黄宫绣情志病医案二则*

★ 邱义勇 李丛（江西中医药大学 南昌 330004）

黄宫绣（1730―1817），字锦芳，号绿圃，江西省宜黄县棠阴君山人，清代著名旴江医家，乾隆时代宫廷御医，江西古代十大名医之一，著有《本草求真》《脉理求真》《太史医案初编》等书。黄氏天资聪颖，幼承庭训，对医学情有独钟，他治学严谨，凡“一义未明，一意未达，无不搜剔靡尽，牵引混杂，概为删除……”对于前人观点不随意附和，而是以求真务实的态度，积极实践，探求真理。临证上，他以经典为先，注重人的体质，认为“认病必先明脉理，治病必须重胃气”，四诊中以脉见长，采用“对待”“类比”“纲目”等方式对脉象进行归类。

1 医案一：治族侄太学元寿内室欧阳氏大笑症案

1.1 医案全文 族侄字元寿内室，素有心火及痰，因先一妻病癫常有邪祟之见，继娶是室，亦因先娶常有见邪之说，横塞于胸，故于火发而亦见有邪祟之谓也。究之邪非真有，特火挟痰起而有耳。岁乾隆内午，渠因法治是笑而笑不止，召余往诊。余曰：“此非邪笑，乃火挟痰起而笑耳，有非药治不效。”余诊六脉皆洪，于心尤甚，其药既忌疏表，尤忌阴滞。须以芩、连、生地、丹皮、赤芍、山栀频投，投则其笑自止，若稍用温，则火得温益盛，用滋则火挟痰益起。时有一位在旁，谓此不应作火，意谓惟怒是火，笑与怒反，安可以作火乎？余谓：“人之喜笑，原属有事当笑而笑，自不得以火论，今无故而笑不止，明是心火郁甚，郁则心火上浮而笑。试看虎笑风生，风火一气，非火奚似？又看火焰之发，时起时止，倏忽靡定，其象似笑。若谓笑非属火，则笑竟是属寒？决无是理。”力以火为断，嘱其日服一剂。服至十有余剂，并服紫雪丹而愈。盖此实因下火上冲，冲则妄有所见而笑以起。借非火发，何以至是？所以初宜寒折，及或进用龙骨，龟板收涩之药以为治耳［1］。

1.2 医案分析 此案中欧阳氏病大笑不止，是一种不能自止的笑，笑本是心情喜悦的一种表现，但正常的笑当是应笑而笑，而不是如欧阳氏这般无事而笑不止。案中欧阳氏本来体质上就是“素有心火及痰”，又因受丈夫前妻“常有邪祟见”的想法，故对此难免心生恐惧，故案中言“亦因先娶常有见邪之说，横塞于胸”，思则气结，结则化火，这是致病之因。从病位上来说，黄宫绣认为应当责之于心。首先，心主神明，五志虽为五脏所主，但这种所主是基于心的功能健全基础上的，“所以任物者谓之心”，五志异常首先会影响心。其次，喜在五志中对应心，笑作为喜的一种表现，是心对外界喜悦因素刺激的正常反应，可是欧阳氏这种明显异常的大笑却反映了心的异常。加之患者六脉皆洪，尤其以心脉独盛，故可判断该患者病位在心。心在五行属火，患者素来有心火，且脉洪，当可判断此患者之病机当是心火旺盛而上浮，如黄宫绣言，是“心火郁甚，郁则心火上浮而笑”。《内经》言“有余者泻之”“热者寒之”，故黄宫绣在治疗此因心火旺盛导致的大笑不止时，则主张用一些清热泻火之药去泻心火，如黄芩、黄连、生地、丹皮、赤芍、栀子等，这些药既入气分也入血分，且多入心经，对于心火旺盛之证效果尤佳。尤其要注意的是，在用药过程中“既忌疏表，尤忌阴滞”，疏表之药多辛温，而辛温之药会助已有之火，是为火上浇油；滋阴之药多阴滞，易致痰盛而与火杂夹，则病势必定更加复杂。黄宫绣识证准确，法随证出，用药契合病机，故“服至十有余剂，并服紫雪丹而愈。”

2 医案二：治族太学字亮才令媳吴氏大笑症案

2.1 原书医案 大笑症见，虽曰属火，而火亦有轻重之分，又有火中挟痰、挟滞之殊。岁乾隆丙午亮才与侄元寿共厅而居，房分东西，实住一所。是时元寿内室病见大笑，彼媳吴氏亦见大笑，实奇事也。但此六脉诊得虽洪，而此右关微有动滑，问症亦有食而不消之象。余于连翘、丹皮、赤芍、焦栀清火药中，参用川朴、广皮、枳壳消导化痰之品而笑始除。余叹共一笑症，而伊媳之火，较于元寿内室之火稍逊，故药不用大寒而用轻清微凉之品以为治疗。盖痰除则心明，火除则心定，心定而笑自止。于此知笑而症不同，治亦各别如此［1］。

2.2 医案分析 此案中吴氏仍是大笑不止，黄宫绣仍以火论，治以泻火，但与前案不同的是，在此案中除了强调火，黄氏还强调了其他的一些致病因素。该患者吴氏“六脉诊得虽洪，而此右关微有动滑，问症亦有食而不消之象”，右关主脾胃，动滑是湿食痰阻之象，症状上食有不消也符合这一脉象。黄氏认为该患者的火有所夹杂，夹痰夹滞，而且其火较前文欧阳氏也较轻，故在治疗上并没有用黄芩、黄连等大苦大寒之品，而是用了连翘、丹皮、赤芍、焦栀等轻清微凉之品，并且针对其湿痰食夹杂之证，还加用了川厚朴、广陈皮、枳壳等消导化痰之品。一方面清热泻火，一方面化痰消积，双管齐下，则因痰因火所致的心神亢奋，大笑不止自会解除。

3 小结

对于情志与情志病的探讨在中国有悠久的历史，最早可以追溯到先秦的一些文献中，如《周礼》《左传》《吕氏春秋》等。在《黄帝内经》中，情志与情志病得到了较为全面的论述，通过五脏—五志—五行模式，构建起了情志与五脏独特的对应关系，并指出了五志过极是导致情志病的主要原因。在《内经》对于情志病的丰富理论基础上，后世医家不断发展创新，在情志病的理论与实践上不断实现突破。如张仲景将情志病纳入到自己的辨证体系中，并创制出了甘麦大枣汤，百合地黄汤等情志病专用方剂；再如隋朝的巢元方在《诸病源候论·七气候》中将情志病因概括成七气；宋朝的陈无择明确将情志因素纳入到他的三因学说中来解释中医病因；金元时期的张从正在继承《内经》基础上，提出“九气致病”论等。对于情志病，历代医家除了在理论上有所创新，在临床实践上也有许多突破，除了传统方剂的不断发展，在治疗手段上，针灸治疗、气功治疗、心理治疗，手段丰富，疗效显著。其中尤其值得一提的就是心理治疗，张景岳曾说“以情病者，非情不解”，他认为情志疾病不同于一般的躯体疾病，从而必须用情治情。从情志病学的发展来看，随着历代医家对情志概念，病因病机，致病特点及情志病证的防治等方面的认识不断深化，中医情志体系理论框架已初具雏形，为后世中医情志病学的形成和发展奠定了良好的基础［2］。

通过两个情志病医案，可以看出黄宫绣对于情志病中的大笑一症，不为传统邪祟之见所束缚，以求真务实的医学态度，审慎辨证，认为此症当是心火旺盛所致，间或有湿、食、痰等病理因素的夹杂，故在治疗上当以芩、连等清热泻火药为主进行治疗。同时，在具体辨证时，又要于细微处审谛覃思，留心邪正虚实，轻重缓急。中医素来重辨证，有是证用是方，故时常同一个疾病会因为辨证的不同而处以不同的方药，对于这种立方处药的方式，中医命曰“同病异治”。如这2个医案中，虽然同是火，而火有轻重；同是火，又有夹杂与否，夹杂轻重的区别。黄宫绣对于这2个病人病情的精确判断，可以看出他对于中医辨证论治，同病异治的熟练把握。