基于薛生白《湿热病篇》第3条辨治痛风

★ 王刚（武汉市中医医院 武汉 430019）

伴随着人民生活水平的提高及饮食结构的变化，痛风已成为临床常见病及多发病，据统计，国内痛风发病率达0.15-0.67%［1］。急性痛风性关节炎多在夜间发作，受累关节呈红肿热痛，以足大拇趾第一跖趾关节最多见，其次为踝关节、膝关节及掌指关节，同时伴关节活动障碍或发热等症状。随着病程的不断进展，后期血尿酸异常升高沉积于关节腔，关节呈现出持续压痛、畸形及功能障碍，并最终导致多系统损害及肾功能衰竭，严重降低患者的生活质量［2］。现代医学在痛风急性发作期给予秋水仙碱、非甾体类消炎药、糖皮质激素等口服或静脉用药，间歇期则给予抑制尿酸合成、促尿酸排泄药物，但痛风复发率高。中医药在控制痛风急性发作及减少疾病复发方面具有独特优势，急性期辨证多以湿热蕴结立论，治法则以清热利湿、通络止痛，处方以加减四妙散、桂枝芍药知母汤、龙胆泻肝汤等常见［3-5］；慢性期多以健脾补肾利湿为大法［6-9］，但据临床观察，疗效并非理想。

1 基于薛生白《湿热病篇》第3条辨治痛风

笔者发现，痛风的初次发作多在夜间，且常于饮酒、过食海鲜豆类或受凉后诱发，发病部位则多见于足大拇趾第一跖趾关节，在足太阴脾经大都、太白穴之间。痛风属于中医痹证范畴，病机多虚实夹杂、本虚标实，标实的关键点在“湿”，本虚则在脾土，湿为阴邪，夜间阳退阴盛，阴盛则阳不化气，湿邪更盛，标实为患，是天人相应现象。现代医学认为尿酸在近曲肾小管的浓缩主要是在夜间完成，因此关节腔内血尿酸浓度在夜间会升高，由此痛风夜间发作频率更高，在这一点上中西医可以达成共识。饮酒或过食海鲜，寒湿直趋胃肠，损伤中阳，戕伐脾土，脾虚则所主经络肌肉空虚，正如黄元御所言：“若胃气一虚，脾无所禀受，则四脏经络皆病”，虚处留邪，湿邪经经络流注肌肉关节，也有受凉发作者，是外来的寒湿与脾经风寒湿邪同气相求的结果，体现了《素问·痹论》“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气”内外合邪致痹的病机。湿邪流注肌肉关节，壅遏气机，郁而化热，不通则痛，是《素问·阴阳应象大论篇》所谓“寒伤形，热伤气，气伤痛，形伤肿，故先肿而后痛者，形伤气……”因此，治标之法在除湿，佐以清郁热，治本之法在健运脾土。《四圣心源·历节根源》：“腿上诸病，虽或木郁而生下热，然热在经络，不在骨髓，其在骨髓之中，则是湿寒，必无湿热之理。”同样指出正虚是本，湿热是标。因此，痛风急性发作的邪实病机是湿邪下注肌肉关节，郁而化热，导致湿热壅遏，而治疗湿热之法，在下焦者，则以清利为主，正如《温热论》第2条云：“盖伤寒之邪留恋在表……挟湿则加芦根、滑石之流……或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”说明治疗下焦湿热，淡渗利湿为基本大法，湿去则热无所倚，热随湿减，热势渐衰，同时也提示治疗下焦湿热不可过于着重热邪而用大苦大寒，而应着重“湿”这一因机而治疗。

薛生白为清代温病大家，其著述的《湿热病篇》是治疗湿热性疾病的重要著作，其中第3条：“湿热证，恶寒发热、身重、关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解，宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味，不恶寒者，去苍术皮。”本条陈述的症候为恶寒发热、身重、关节疼痛，与痛风急性期症状单关节红肿热痛、下肢沉重、活动受限或伴发热高度相似，该条自诉病机为湿留肌肉关节，治疗上错误的方法是汗法，而正确的治则是淡渗利湿法，该条所呈现的因机、证侯、治则与急性期痛风高度吻合，因此可以借鉴过来用于痛风的治疗。其中滑石甘寒利湿，《神农本草经》：“主癃闭，利小便”，大豆黄卷即黄豆卷，性味甘平，利湿解热，《长沙药解》：“大豆黄卷，专泄水湿”，因取材不易，现多用薏苡仁替代，茯苓皮、通草甘淡渗利水湿，藿香叶辛温芳香、化湿醒脾，《名医别录》：“主风水毒肿，苍术皮苦温燥湿”，《本草纲目》：“治一切风湿筋骨痛”，藿香、苍术两者均入脾，治疗湿生之源头，是治本之法，荷叶苦平利湿解暑、桔梗苦辛开水湿之上源肺金，是提壶揭盖之意，全方开上健中利下，以利湿为最重，全方配伍亦未大量使用苦寒清热药，利湿同时兼顾脾胃，同样契合了痛风的中医治疗原则，因此笔者认为用《湿热病篇》第3条理论指导治疗痛风是确实可行的，并通过长期的临床观察，发现该方案临床疗效显著，且复发率低。

2 病案举例

2.1 病案一 李某，男，32岁，于2018年8月初诊，主诉“左侧大拇趾第一跖趾关节肿痛1天”，患者诉1天前晚餐进食6只螃蟹，并饮啤酒2瓶，遂于凌晨3点左右出现大拇趾第一跖趾关节红肿疼痛，疼痛剧烈，至今晨皮色变红，疼痛加重，活动受限，小便色黄泡沫多，大便稀溏，舌红苔薄黄腻，脉弦数。行相关辅检，白细胞：11.68×109/L，中性粒细胞：7.78×109/L，CRP：35mg/L，UA：698umol/L，左第一跖趾关节DR片未见明显异常。西医诊断为：痛风急性发作。中医诊断为：痹证（湿热痹阻）。治则：清热利湿、通络止痛。处方：茯苓15g，生薏苡仁30g，荷叶10g，忍冬藤30g，通草6g，滑石15g，川牛膝10g，7剂后患者关节红肿疼痛大减，小便转清，尿中泡沫减少，大便正常，舌红苔薄黄，脉弦。调整处方：茯苓15g，生薏苡仁15g，荷叶10g，忍冬藤15g，通草6g，滑石15g，川牛膝10g，郁金10g。再服7剂后，患者关节疼痛症状消失，可正常活动，血象及CRP恢复正常，后予碳酸氢钠、非布司他口服，血尿酸波动在360umol/L，并嘱患者低嘌呤饮食，随访半年痛风未发。

按语： 年轻男性，平素饮食不节，喜食肥甘油腻，致脾虚湿浊内蕴，又恰逢夏季贪凉饮冷，寒湿之邪流注肌肉关节，阻碍气血、经络，湿郁化热，发为痹症。处方依薛生白《湿热病篇》第3条拟方，去桔梗，加川牛膝、忍冬藤，其中川牛膝甘平微苦，利尿除湿、引血药下行，忍冬藤甘寒，清热解毒通络，《本草纲目》：“治一切风湿气及诸肿毒。”。

2.2 病案二 赵某，男，45岁，于2018年10月初诊，主诉“间断发作踝关节疼痛10年，再发加重5天”。患者诉10年来双踝关节红肿疼痛交替间断发作，期间曾查血尿酸最高达700umol/L，诊断为“痛风”。每次发作则在医生指导下口服双氯芬酸钠缓释片或塞来昔布胶囊口服止痛。近半年来发作频率加快，几乎每月疼痛发作一次，但疼痛部位皮温略高，皮色稍红，双足第一跖趾关节畸形。5天前患者于受凉后出现右踝关节肿痛，口服上述药物疼痛缓解不明显，大便散，小便清亮，舌红苔白腻，脉弦缓。中医诊断为：痹证（脾虚湿阻热郁）。治则：健脾利湿、解郁通络止痛。处方：苍术10g，茯苓15g，陈皮10g，炒白扁豆15g，炒薏苡仁15g，通草3g，滑石10g川牛膝10g，海风藤15g，络石藤15g。14剂后患者关节疼痛消失，改健脾运湿方：炒白术15g，茯苓15g，炒白扁豆15g，石莲子15g 陈皮10g，炒谷芽15g，萆薢15g，陈皮6g，炒白芥子6g，僵蚕10g，后在此基础方上化裁，便溏加干姜6g，草果6g；小便不利、浮肿明显者加猪苓10g，泽泻15g；低热者加西河柳，并口服碳酸氢钠片，随访6个月病情未反复，血尿酸波动在400umol/L左右。

按语：中年男性，痹症日久，气血凝滞，关节畸形，为“久病必瘀”表现，急性加重期仍仿《湿热病篇》第3条拟方，去桔梗、藿香叶、荷叶，加陈皮、白扁豆健脾燥湿，川牛膝引药下行而利湿，海风藤，《本草再新》载：“辛苦微温，行经络，和血脉……下湿除风。”络石藤，辛苦微寒，《本草拾遗》载：“煮汁服之，主一切风。”《本草纲目》言：“络石，气味平和，其功主筋骨关节风热痈肿”。海风藤伍络石藤，祛风通络止痛。另外，改生薏苡仁为炒薏苡仁，变寒凉之性为平和，加强健脾利湿之功。待疼痛缓解，扶正为主，健脾利湿当先，加白芥

子、僵蚕散结化瘀，另外，西河柳一味，学名柽柳、山川柳，诸家本草皆记载其善祛风、解表、透疹，治疗风疹、疥癣等，但笔者运用于痛风表现为关节肿痛伴午后或夜间低热、大便散或稀溏者退热止痛效果明显。