谈珍瑜教授中西医结合诊疗特纳氏综合征验案一则

唐 丽，谈珍瑜

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

特纳氏综合征(Turner’s syndrome，TS)又称先天性卵巢发育异常综合征，是因先天性染色体整体或部分缺失所引发的一种疾病，以女性性发育异常为最常见症状，发生率在活产女婴中占1/2 000～1/2 500，其主要病变为卵巢不发育伴有体格发育异常[1]。该病因染色体核型的不同，特别是嵌合体的存在，以及合并的其他系统疾病使表型多样化，青春前期易造成误诊、漏诊。谈珍瑜教授是第四批名老中医药专家尤昭玲教授师承弟子，湖南中医药大学第一附属医院妇产科主任，从事妇产科临床、教学、科研工作30余年，擅长月经不调、异常子宫出血、多囊卵巢综合征、宫腔粘连、高危妊娠、产后病、不孕症等疑难杂症的中西医诊治，临床经验丰富。谈珍瑜教授临床应用中西医结合诊疗特纳氏综合征患者疗效显著，现对其经验进行总结，以飨同道。

1 验案举隅

患者朱某，女，22岁，因“停经4月余”前来就诊，初诊2017年10月10日。患者既往月经欠规律，初潮13岁，4～6天/30～45天，末次月经：2017年5月31日，量少，色暗红，无血块，偶伴腰部酸痛，无腹痛及乳房胀痛等不适，纳寐可，二便调。平素白带量少，阴道稍干涩，无异味瘙痒。婚育史：未婚未育，有性生活史，采用工具避孕，暂无孕求。患者自诉因既往月经欠规律，于2017年2月至外院就诊，予中药调经后月经正常来潮，2017年6月月经未来潮，服用中药(活血调经药为主)及乌鸡白凤丸等口服后月经至今仍未潮，遂来我院门诊就诊。完善妇科彩超提示：子宫34 mm×33 mm×20 mm，形态偏小；宫内膜4.2 mm；左卵巢18 mm×12 mm，右卵巢17 mm×7 mm，形态偏小。性激素七项：人绒毛膜促性腺激素(HCG)< 1.2 mIU/mL，卵泡刺激素(FSH)86.99 mIU/mL，促黄体素(LH)20.45 mIU/mL，雌二醇(E2)<10 pg/mL，催乳素(PRL)16.05 ng/mL，孕酮(P)0.2 ng/mL，睾酮(T)0.77 nmol/mL。查体：身材矮小(146 cm，自诉14岁以后身高无明显增长)，乳房发育欠佳，外阴发育良好，未见明显畸形，阴道通畅，未见明显分泌物，宫颈光滑，子宫及双侧附件未扪及。舌淡红苔白，脉沉细。反复询问无明显遗传疾病家族史，父母非近亲婚配。西医诊断：①卵巢早衰；②继发性闭经：卵巢性闭经？其他？中医诊断：闭经(肾虚证)。治疗：①中药给予大补元煎加减，处方：人参10 g，山药10 g，熟地黄10 g，杜仲10 g，当归10 g，山茱萸10 g，枸杞子10 g，炙甘草6 g，加紫河车6 g，肉苁蓉10 g，石斛10 g，莲子肉10 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚温服；②建议行染色体检查。二诊2017年12月21日，患者诉2017年11月14日阴道少量流血1次，持续2天，量少，色暗红，无血块，易感烦躁，余无特殊不适，舌暗红，苔白，脉细稍弦。2017年12月19日外院查染色体核型分析结果示：45，XO/46，XX，考虑特纳氏综合征。完善乳腺彩超及肝肾功能等相关检查，未见明显异常。治疗：①中药续服前方，加大紫河车剂量为10 g、加香附6 g、柴胡10 g，10剂，水煎服，1剂/d，早晚温服；②芬吗通，口服，1片，1次/d，按标注箭头方向正确服用；③建议补充钙剂，1.2 g/d，适当锻炼；④调畅情志，随诊。三诊：2018年5月17日，患者诉继服芬吗通治疗，月经按期来潮，末次月经：2018年5月8日，量少，色暗红，有小血块，无腹痛，纳寐可，二便可。舌暗红，苔白，脉细涩。性激素六项：卵泡刺激素(FSH)58.14 mIU/mL，促黄体素(LH)22.4 mIU/mL，雌二醇(E2)25 pg/mL，催乳素(PRL)12.03 ng/mL，孕酮(P)0.1 ng/mL，睾酮(T)0.65 nmol/mL。中药给予补肾活血方加减，处方：党参20 g，丹参 20 g，当归20 g，黄芪20 g，巴戟天12 g，熟地黄12 g，菟丝子12 g，覆盆子12 g，枸杞子10 g，淫羊藿 15 g，紫河车6 g，炙甘草6 g。10剂，水煎服，1剂/d，早晚温服。嘱继续口服芬吗通治疗，定期复查乳腺、妇科彩超及肝肾功能、性激素、甲状腺激素等，必要时完善骨密度及影像学检查。四诊：2019年12月27日，患者自诉月经规律来潮，末次月经：2019年12月4日，量偏少，色暗红，无血块，无痛经。余无特殊不适，自诉近2年身高明显增加，现身高151 cm，舌淡红，苔白，脉沉细。性激素六项：卵泡刺激素(FSH)32.96 mIU/mL，促黄体素(LH)13.25 mIU/mL，雌二醇(E2)51 pg/mL，催乳素(PRL)3.79 ng/mL，孕酮(P)0.1 ng/mL，睾酮(T)0.64 nmol/mL。乳腺彩超：双乳腺小叶增生；妇科B超：子宫及右侧卵巢偏小。中药给予补肾调经汤加减，处方：党参15 g，黄芪15 g，白术15 g，当归10 g，橘叶10 g，葛根10 g，盐菟丝子10 g，枸杞子10 g，山药10 g，莲子10 g，石斛10 g，百合10 g，甘草5 g，肉苁蓉10 g，紫河车6 g。10剂，水煎服，1剂/d，早晚温服。西医继续口服芬吗通治疗。纵观治疗全程，患者经治疗后症状明显好转，实验室检查结果改善，疗效可观，继续随诊。

2 讨论

特纳氏综合征是一种因先天性染色体整体或部分缺失而引发的疾病，其病因为受精卵在分裂过程中X染色体分离异常所致。特纳氏综合征患者染色体核型异常包括45，XO，45，XO的嵌合型，X的断臂和长臂缺失，47，XXX等，其主要临床表现为身材矮小、性腺发育不良、子宫发育不良、第二性征不发育、月经异常等，严重者多合并其他系统疾病，如心血管疾病、代谢性疾病、自身免疫性疾病、骨量较少及骨质疏松以及可能的恶性肿瘤等[2]。该患者以月经不调、闭经前来就诊，表现出身材矮小、第二性征发育不全，妇科彩超提示子宫及卵巢发育不良，性激素提示卵巢早衰，未见明显其他系统合并症，患者年龄较小，考虑女性性发育异常所致闭经，遂建议行染色体核型检查以进一步明确诊断。二诊染色体核型检查明确特纳氏综合征(45，XO/46，XX嵌合型)，相关文献表明，嵌合体临床症状的轻重取决于正常与异常细胞系所占的比例，正常细胞系所占的比例越大，临床表现就越轻；异常细胞占比越多，特纳症状越明显[3]，根据临床表现来看，该患者异常细胞所占比例偏低，考虑患者年龄及相关临床表现，成年女性TS治疗的关键为雌激素替代疗法，并摄入适量的钙(1.2 g/d)，以防止骨破坏，并进行规律性控制体重锻炼[4]。相关研究表明，早期进行雌激素治疗对特纳综合征患者的骨骼健康可能具有重要意义[5]，目前治疗原则应以建立人工周期为目标，给予芬吗通行激素替代治疗，并建议补充钙剂，适当锻炼以促进骨质健康。

特纳氏综合征是一种因现代科学技术的进步而发现的遗传相关疾病，根据其临床表现，中医可将其归属于“月经不调”“闭经”“全不产”“五不女”等范畴，其病机可责之于先天禀赋不足，而肾为先天之本，主生长发育生殖，《素问·上古天真论》言：“女子七岁，肾气盛，发长齿更，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《灵枢·决气》载：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”，先天之精，禀受于父母，藏之于肾，故谈珍瑜教授认为临床与遗传相关的疾病，皆责之于肾，结合患者舌淡红苔白，脉沉细。故一诊方以大补元煎加减补肾益气，养血调经。“大补元煎”出自《景岳全书》：“治男妇气血大坏，精神失守危剧等证，此回天赞化，救本培元第一要方。”方中人参、杜仲、山药补肾气以固命门，山茱萸、枸杞子补肾填精而生血，当归养血益阴，炙甘草调和诸药，加紫河车、肉苁蓉养精血以行经，加石斛、莲子肉健脾益气，养后天以补先天，《本草纲目》认为紫河车：“天地之先、阴阳之祖，乾坤之始，胚胎将兆”，又谓之“儿孕胎中，胎系于母，胎系母脊，受母之荫，父精母血，相合而成，虽后天之行，实得先天之气，显然非他金石草木之类可比”，现代药理学研究发现其具有类雌激素样作用。二诊患者明确诊断后，守以原方加减，患者诉近期易感烦躁，结合舌暗红，苔白，脉细稍弦，辨证为肾虚肝郁证。原方酌加香附、柴胡疏肝解郁，理气调经。《本草衍义补遗》曰：“香附子……凡血气药必用之，引至气分而生血，此阳生阴长之义也。”三诊时患者诉月经按期来潮，但量少，色暗红，有小血块，结合血脉，可辨证为肾虚血瘀证，予补肾活血汤加减，以扶正之本为主，兼活血化瘀，祛邪以治标；四诊患者症状明显改善，月经按时来潮，量偏少，色暗红，无血块，无痛经。舌淡红，苔白，脉沉细，予补肾调经汤加减巩固疗效。谈珍瑜教授注重治病求本，辨证论治，诊疗过程中以扶正为主要治则，以补开塞，并根据实际情况灵活加减，疗效可观。

回顾此病案中患者从身高146 cm增长至151 cm，实乃意外收获，现代研究认为对于特纳氏综合征可以早在7岁左右开始进行生长激素治疗，并在12岁左右使用雌激素诱导，使青春期进程与正常女性一致，还可以尝试在青春期前使用低剂量雌激素疗法，促进身高增长[6]。本研究中，患者就诊时已22岁，故未考虑使用生长激素，仅给予激素替代治疗建立人工周期，谈珍瑜教授认为该患者身高增长可能是由于垂体-卵巢轴反馈调节所致，该患者虽子宫及卵巢发育不良，但并非条状性腺，且根据其既往月经表现，可能具有潜在性功能，故激素替代治疗信息反馈于垂体，使内源性生长激素分泌增多，促进身高增长，其具体作用机制有待进一步研究。对于中医治疗，谈珍瑜教授一直重在补肾，肾主骨生髓，《素问·阴阳应象大论》认为“肾生骨髓”，肾藏精，精生髓，肾气推动并调控其生长，肾气足，肾精充，则骨髓生化有源，故能促进身高增长。

3 结语

特纳氏综合征是一种遗传相关疾病，因其核型差异，会有不同临床表现，增大了诊断难度，但早发现、早诊断、早治疗对患者预后及生存质量有较大的影响。古人云：“上工治未病。”谈珍瑜教授认为应重视孩子的早期生长发育，必要时及时完善染色体检查，避免漏诊误诊；然“既病防变、已病防传”，临床治疗中应重视个体差异，结合具体病情，辨证施治。在特纳氏综合征的中医治疗中，应牢牢把握其先天禀赋不足之病机，以补肾求本为主要治法，辨证加减，灵活应用，方获良效。