四逆散加减辨治围绝经期慢性荨麻疹体会

赵悦岐，赵 颖

(1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014)

慢性荨麻疹皮损特点为红色或苍白色风团伴有不同程度瘙痒，不定时发作，随后可骤然消退。其发病机理是由风气相搏、荣卫失和而致，正如《千金方》云：“荣者，络脉之气通；卫者，经脉之气通”“人之所依者形也；乱于和气者病也”。荣卫不和，人体经络不通而发病，如发于皮肤腠理可见各种皮肤类病症。荨麻疹证型多归咎于外感风邪、表虚不固、湿热以及血燥。走进临床，遇中年女性荨麻疹患者，这使得依证用方难免有些局限，正如《黄帝内经》云：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通。”女性经带胎产，病机本就复杂，等到中年人体阳气、阴血两虚，正处围绝经期阶段，大多患者以情绪反常为突出表现，情绪波动与肝脏功能密切关联，《格致余论·阳有余阴不足论》最早提出“司疏泄者肝也”，肝可调畅情志活动。且叶天士也提出“女子以肝为先天”，故笔者认为可将女性围绝经期荨麻疹患者发病机制与肝的生理功能相互联系。

1 肝与围绝经期慢性荨麻疹的关系

1.1 从肝论述病因病机

肝主疏泄有太过与不及之分，如《素问·玉机真脏论》中记载：“太过则令人善怒，忽忽眩冒而颠疾，其不及则令人胸痛引背，下则两胁怯满”，太过则气机上逆、肝火上炎、肝郁化火，郁滞肌肤；不及常致肝郁气机阻遏，气血不畅，营卫失和而腠理开合失常。肝主疏泄功能正常，人体五气即“精气血津液”才可正常发挥作用，正如《血证论》载：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”

从肝主动生风的角度，刘爱民教授认为荨麻疹患者可因肝风内动而发[1]。笔者认同刘教授观点，内风多与肝相关，正如《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”，此风多指肢颤麻木之中风，但本文中指时起时消、瘙痒之风团。围绝经期女性太冲阳气不足，任脉阴血不充，加之肝郁日久，肝藏血功能必受影响，若肝血不足，血虚生风，气血相搏，阴虚动风，风邪郁于肌肤而发为风团；若肝郁日久化热，热极生风，内风煽动，亦可发于肌肤。且内风多由外风引动而影响肌腠，治疗时宜调肝祛风，内外风兼治。

综上所述，笔者认为治疗中年围绝经期女性荨麻疹患者，疏解肝郁为关键，肝郁得疏，诸郁得解，早在《黄帝内经》中就记载了五郁理论并提出治疗原则，即“木郁达之……水郁折之”，肝主木，木郁则为肝胆脏腑郁滞，正如《医旨绪余》云“木郁者，肝郁也，达者，条达、通达之谓也。”《医旨绪余》又云：“且夫人与天地相流通者也，即举肝而言之……在时为春，在五行为木，在人为肝，运动之气，皆相参焉。”肝木春之始生也，自然与人体共用一气，相互影响。春气正常升发则有生机，然“木郁之下，则春升之令不行”。正所谓木郁为五郁之首，欲治其郁病诸症，当先解之首，《医贯》所言：“予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈”即为此理。

1.2 肝脏影响他脏导致发病

临床发现部分患者不单有荨麻疹表现，往往伴随其他脏腑功能失调的相应证候，笔者认为亦可从肝脏角度探析。根据五行乘侮关系：“木旺乘土”，肝木过盛则影响脾土正常生理功能，进一步导致肝脾不调或肝胃不和而致病，《素问·宝命全形论》亦云：“土得木而达”，郁伤肝脾，土乏健运，方可用“土需木疏”理念为治疗法则；此外，肝脏亦可影响肾脏，两者藏泄互用，肝气疏泄可使肾气闭藏而开合有度。肝藏血，肾藏精，肝血与肾精相互资生，阴液互养，故有“肝肾同源”“肝肾同治”之说。如一方功能失常，则可出现阴阳气机紊乱，精血失调而致诸症。

2 围绝经期慢性荨麻疹辨证要点

女性围绝经期多发生在45～55岁之间，患者平素情绪或急躁或抑郁，肝经失调，血海不充，冲任二脉气血更衰，以致肝郁气滞、肝郁化火或肝肾不足，肝脾胃脏腑失和等。见周身反复发作的红色或淡红色风团，可由外界环境、月经带下、后天体质、情绪波动等因素诱发，多于晨起、午后或夜间发作，伴不同程度瘙痒，时有胸闷气短，乳房胀痛，头晕头痛，周身乏力，恶风寒等自觉症状，或伴手足心热，潮热盗汗，经期前后皮疹加重；或胃脘部不适，纳呆腹胀，伴口苦口干等。多有睡眠障碍，或健忘，大便多溏结不调，小便频。舌质淡红或红，苔薄白或黄，少津或伴裂纹，脉弦或弦细、数。然临床表现复杂多样，理法用药时理应切中病机，标本同治，随症加减。

3 四逆散治疗围绝经期荨麻疹

3.1 四逆散溯源

从肝论治则需调肝疏肝，故选用四逆散治疗以理气解郁，直达病所。四逆散源自仲景先生《伤寒论》少阴病篇：“少阴病，四逆……或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”关于四逆散的病因病机，各医家有其不同看法。李克绍[2]《伤寒串讲》中认为四逆散证，其病机不在心肾本身，而是因湿邪内郁，阻遏阳气而影响少阴，因此出现的少阴症状实质为标，治疗时还需治本，疏内郁之湿，达内郁之阳。郝万山[3]《伤寒论讲稿》认为此方病机为少阴枢机不利，阻滞气机，阳气被郁不达四末而致阳郁内闭。郭子光[4]认为其病机为厥阴少阳之阴阳气不相顺接，气郁致厥。蔡蓉蓉等[5]认为四逆散其病机是肝郁气滞，肝脾不调，凡肝郁气滞、阴阳失调引起的疾病皆可投之。笔者认同蔡蓉蓉等医者观点，细心体会后发现《伤寒论》条文中“四逆”症状的成因是由于“郁”不达四末所致，因此四逆散在归经、病机上虽存在争议，但其共性在“郁”字，一般由于一时的气郁、食郁所致的气机不宣畅者，亦所谓四逆散证也，不必拘泥于四逆之有无。故女性围绝经期荨麻疹患者方可用四逆散以疏肝消疹、调和气血。

3.2 药物组成及配伍

四逆散是由柴胡、枳实、炙甘草、芍药组合而成，方中柴胡疏肝解郁，透邪外出为君；芍药为臣破阴结，养血柔肝，因“肝体阴而用阳”的特性，治疗时宜柔肝，而不宜伐肝，与柴胡配伍疏肝柔肝，调达肝气而无耗伤阴血之弊；佐以枳实破滞气，解郁泄热，柴胡与之相配，制约枳实破气之性，一升一降，调和肝脾气机，正如《证治汇补》曰：“凡木郁不舒，而气无所泄……又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈而痛愈甚也”。芍药配伍枳实则为理气和血，使气血调和之意；甘草为使调脾和中。诸药合用共奏解郁调和之功。根据组成可知本方为宣达郁滞之剂，证实了“木郁达之”的治疗理念，可将其作为“木郁达之”代表方剂。

4 加减用药体会

外受风邪或风团发于四肢者加防风、羌活、威灵仙、桑枝等祛风通络；瘙痒明显加白鲜皮、地肤子、苦参；面色晦垢，神疲乏力，大便黏腻等湿盛者加薏苡仁、陈皮、茯苓；纳差加焦三仙、鸡内金、砂仁等理气健脾；皮疹夜间易发作，或瘙痒剧烈影响睡眠，或伴不寐多梦、易惊易醒等睡眠障碍加煅龙牡、炒酸枣仁、合欢皮安神之品；脾胃虚弱见乏力、便溏加黄芪、党参、炒白术等健脾补气。养肝多配伍补肾阴之品以体现“肝肾同源”，如枸杞子、女贞子、桑葚等；疏肝燥湿理气类药物多辛燥，易伤阴津，可配合白芍、当归、麦冬、生地等益阴养血之品。月经不调或经期前后皮疹加重或诱发者，加香附、坤草、墨旱莲以调经养血。临床研究发现慢性荨麻疹发病与Hp感染亦有一定联系[6]，对于伴有Hp感染如出现胃部酸胀或疼痛、纳呆口苦等症者，可合用左金丸以辛开苦降、止痛抑酸。

对于病情反复、病程长者，依据中药药类法象理论，治疗中可加入皮类、藤类药物，达到以皮治皮，以藤调和阴阳气血的目的。治疗上常用皮类药如冬瓜皮、茯苓皮、白鲜皮以行皮燥湿利水，藤类药如大血藤，鸡血藤、首乌藤以调理阴阳。

《成药便读》云：“皆用皮者，因病在皮，以皮行皮”；《本草汇言》云：藤类药以其“藤蔓之属，皆可通经入络”。加皮类药入肺通行水道，下输注膀胱以宣散水气而消肿[7]，风团水肿为水气外溢肤表不能宣散而致[8]，故用皮类药消除局部水肿风团，以皮治皮；藤类药通行十二经脉，达络行血，使阴阳协调和合。

5 验案二则

案一：藏某，女，49岁，2019年6月25日初诊。主诉：周身不定处发作红色风团1年。患者1年前开始周身不定处起红色风团伴剧烈瘙痒，数分钟后可自行消退，每于午后或夜间发作，每次发作口服盐酸西替利嗪、氯雷他定等抗组胺药缓解瘙痒，遇外风后皮疹加重，近期易焦虑烦躁，自觉乏力气短，手掌心易潮热汗出，月经前后不定期，量少色可，纳差，眠可，二便调。舌红苔薄白，脉弦细数。治以调肝养血、滋阴祛风。以四逆散加味，处方：柴胡12 g、白芍15 g、炒枳壳15 g、当归12 g、炒麦芽9 g、茯苓皮15 g、白鲜皮15 g、牡丹皮15 g、五味子15 g、生地黄9 g、坤草30 g、甘草6 g，7剂，水煎服。

2019年7月1日二诊。患者风团发作持续时间较前缩短，时有手掌泛红肿胀，伴瘙痒，夜间发作影响睡眠，恶风，余可。中药上方加煅龙牡15 g、黄芪15 g、防风9 g。继服7剂。

患者后因外出未就诊，2019年7月8日电话随访得知1周内风团发作2次，且直径未超过2 cm，一过性瘙痒，不影响正常活动，掌心无明显汗出。嘱继服上方7剂，以巩固疗效。

按：本案围绝经期慢性荨麻疹为肝肾亏损，阴血不足，阴虚内热，血虚生风所致，加之气虚卫外不固，风邪入侵，内外风共客于经络肤腠之间。以四逆散调肝，兼加滋阴养血之品以补肝肾之阴。方中将枳实改为枳壳，正如《药性论》中：“枳实解伤寒结胸”、“枳壳治遍身风疹，肌中如麻豆恶痒”[9]，故用枳壳取其理气、祛风止痒之效。二诊加煅龙牡以镇肝阳，合玉屏风散以升举阳气、祛风固表。服药后，诸症得解。

案二：李某，女，46岁。2019年9月5日初诊。主诉：全身反复发作红色风团伴痒2年。患者风团形状大小不一，不定时发作，瘙痒难忍，病情反复，夜间发作时影响睡眠，间断口服“扑尔敏”“氯雷他定”后缓解瘙痒，纳可，偶有乏力，脘腹胀痛，口苦，失眠多梦，月经尚可，平素性情急躁。追问病史，患者常于情绪波动后风团加重，近半月发作频次增多，每周发作4～5次，皮疹多累及四肢、腹部。大便时干时稀，小便调，舌淡红苔黄，边有齿痕，脉沉弦滑。治以疏肝解郁、健脾利湿。以四逆散、左金丸、四君子汤加味，处方：柴胡9 g、白芍12 g、炒枳实15 g、陈皮9 g、茯苓30 g、炒白术9 g、冬瓜皮15 g、炒酸枣仁15 g、白鲜皮15 g、地肤子30 g、黄连6 g、制吴茱萸3 g、砂仁9 g、炙甘草6 g，7剂水煎服。

2019年9月12日二诊：患者风团发作频次较前减少，就诊时周身未见红色风团，自述发作时瘙痒可忍受，脘腹胀痛较前减轻，口苦自觉缓解，入睡困难，眠时易醒，二便调，余可。处方：上方去砂仁，地肤子减为15 g，炒酸枣仁增至30 g，加合欢皮15 g、乌梅9 g。继服10剂。常法煎服。

2019年9月19日三诊：患者1周内发作2次，风团面积较前明显减小，瘙痒较前减轻，未再脘腹胀痛，纳可，寐安。以四逆散、补中益气汤加减：柴胡9 g、白芍12 g、炒枳实15 g、炙甘草6 g、薏苡仁15 g、茯苓15 g、炒白术9 g、党参12 g、黄芪15 g、炒酸枣仁15 g、墨旱莲15 g、女贞子15 g。7剂。

2019年9月26日四诊：1周内风团未大面积发作，风团直径<2 cm，基本不痒，余无不适。治疗以来，皮疹发作频次逐渐减少。再予上方7剂以巩固疗效。

按：本案慢性荨麻疹因木强乘脾土而肝郁脾虚，肝脾不和所致。脾失健运导致水湿不化，加之肝气犯胆，上蒸于口则有口苦，下渗于肠则大便溏结不调，《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂”，阳不入阴，魂不内藏，则有不寐多梦[10]。初诊以四逆散调理肝脾，左金丸清肝暖胃，四君子健脾为主。二诊重用养心安神之品，加合欢皮解郁宁心，乌梅清心除烦，引阳入阴。三诊在四逆散基础上合补中益气汤以益气健脾，加墨旱莲、女贞子调补肝肾阴血。经治疗1个月，患有2年的慢性荨麻疹终告消除。四逆散肝脾同治，本案兼见胃脘腹胀，正宜选用。肝胆枢机调和，脾胃气机升降相因，有利于皮疹消退。

6 结语

慢性荨麻疹的特点是病情顽固、时起时消、反复发作。正如宋代郭雍《仲景伤寒补亡论》言：“相连而出，终不成疮，不结脓水，亦不退皮，忽尔而生，复忽尔而消”[11]，此描述与荨麻疹特点相似。目前西医认为发病机制大多由于异常的免疫反应，治疗上大多采用抗组胺类、免疫调节剂、钙剂、生物制剂等药物，且部分患者易对抗组胺药产生依赖，停药后仍易复发。中医治疗慢性荨麻疹优势在于整体辨证论治，可从外邪、从血、从脏腑论治，从而达到减少复发，甚至根除的目的。通过中医辨证论治，丰富了慢性荨麻疹的辨证分型，将肝脏生理功能与围绝经期女性发病特征相结合，对治疗特定人群患者扩展了思路，并以四逆散加味治疗中年围绝经期女性慢性荨麻疹，具有一定的临床意义。