李宗智教授消化系统用药规律探析

陈 杨，李宗智

(1.贵州中医药大学第一附属医院 急诊科，贵州 贵阳 550000；2.贵州中医药大学附属医院名医堂，贵州 贵阳 550000)

李宗智教授是贵州中医药大学附属医院主任医师、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、贵州省名中医、硕士生导师，从事科研、教学和临床一线工作50余年，擅长应用中医、中西医结合治疗各种内科杂症；其中对消化系统疾病的诊疗，形成了独特的辨证思路及有效的遣方用药理论。现将李教授消化系统临证用药规律介绍分析如下，以飨同道。

1 李宗智教授消化系统用药理论及规律

1.1 补虚泻实

《神农本草经疏》云：“五脏苦欲补泻，乃用药第一义。”《素问》云：“肝苦急，急食甘以缓之；脾苦湿，急食苦以燥之。”《素问》又言：“肝欲散，脾欲缓。”李教授在消化系统疾病的诊治中，以五味理论作为最基础的指导理论，指出肝宜散、缓，脾宜缓、燥。临证时，见脾之虚证，以所欲之甘味缓之。脾虚证，常用药为大枣、甘草、莲子肉，常用方为参苓白术散、香砂六君丸。甘缓之品又同为肝脾所好，故常以甘草、大枣入四逆散中调和肝脾，治疗肝脾不和之食欲不振、腹胀、腹泻等。李时珍曰：“五味入胃，喜归本脏，有余之病，宜本味通之。”故临证时，常遵循“虚则欲味补之，实则本味通之”，以及“实则泻子，虚则补母”的原则。见脾之实证，泻子当泻肺，以肺之本味陈皮、木香、厚朴等辛味之品泻之，取辛能行、能散之意。脾之实证多为湿邪所困，陈皮、木香等为风药，风能胜湿。疗腹胀之痞证常以五磨饮子加减，以行气化湿消痞。脾之实证，除以辛味泻实外，李教授还常配伍苦味之品如黄连、黄柏、秦皮等以燥湿。疗里急后重之痢疾常以白头翁汤合香连丸加减，以清燥胃肠湿热。

消化系统疾病的临床症状虽千变万化，但总不过虚实二证。李教授以甘味补虚，辛味、苦味泻实，处方用药精准，临床疗效确切。

1.2 明辨寒热

《内经》云：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”李教授将辛热药与苦寒药定为阴阳之两极，强调对药之寒热属性要严格区分、记录。李时珍曰：“酸咸无升，辛甘无降；寒无浮，热无沉。”以寒热之性为基础，便能通晓升降之理。李教授以苦寒之石膏降胃气以疗重症呃逆，据其热势递减程度再以知母、竹茹、竹叶疗之。清胃肠热，据热势递减程度所选药味依次为：石膏、黄连、白头翁、槐花、竹茹、麦冬。同理，白虎汤、黄连解毒汤、白头翁汤多用于胃肠大热；沙参麦冬汤、槐花散、增液汤多用于胃肠热势不盛。临证时，同是行气消胀，热证用枳壳、枳实等；寒证用木香、厚朴等。若过用寒凉则易中伤脾阳，加重脾虚、湿阻；过用温热则易耗伤胃中津液，加重胃热、食积。临床上，李教授严格区分寒热之性，少有过寒伤中、过热伤津之误治，且处方用药迅速、准确、有效。

1.3 归经定位

《本草害利》云：“脏腑即地理也，处方如布阵也，用药如用兵将也。”在药物归经方面，李教授师仲景六经辨证之法，临床用药足厥阴经多用青蒿、青皮，足少阳胆经多用黄芩、柴胡；足太阴脾经多用白术、茯苓，足阳明胃经多用黄连、麦冬；手太阳小肠经多用木香、黄连，手阳明大肠经多白头翁、秦皮等。临证时首辨表里，再辨阴阳，次分上下。如“里-阴-下”属足太阴脾经，白术归之；“里-阳-下”属足阳明胃经，黄连归之等。李教授惯以白术为主药治疗消化性溃疡，黄连为主药治疗胆汁返流性胃炎，以白头翁为主药治疗溃疡性结肠炎等。准确定位归经，常能直达病所、药到病除。

1.4 病证同参

李教授指出病证有专药，辨病论治及审证论治应同辨证论治一样被重视。专病有专药，《汤液本草》云：“主病为君，假令治风，防风为君；治湿，防己为君。”李教授治肝炎辨病用柴胡、茵陈，胆囊炎用黄芩、秦皮。辨病论治可提高疗效，迅速减轻患者痛苦。李教授以泽泻、大腹皮、茯苓疗肝硬化腹水，以山慈菇、槐花、槐角清解肠道癌毒等无不获验。专证有专药，《汤液本草》云：“腹胀，用姜制厚朴；胸中烦热，用栀子仁。”临床上，李教授治疗腹痛审证加延胡索、木香，腹胀加厚朴、枳实，便秘加芒硝、麻子仁，口渴加葛根、芦根等。审证论治也能迅速减轻患者痛苦，李教授以延胡索止痛、厚朴消胀、芒硝通便、葛根止渴无不取效。故只有对病证专药加以归纳记忆，有是病证，当用是药，才能真正提高临床疗效。

1.5 重视炮制

李教授指出炮制对功效有着巨大的影响。临床上以延胡索、木香、高良姜止痛必醋制，增强止痛之功；以白术、茯苓、山药健脾必土炒，增强温中健脾之力；气虚之人又多用煨木香、焦白术，以缓其性。姜半夏用于温中止呕，而年老体弱者以半夏曲代之。煨姜、姜黄连功用同姜半夏，而干姜用于温中祛寒，萸黄连用于清泻肝胆之火。此外，李教授善于通过炮制减轻中药毒副作用，以大黄清泻肠道湿热必蒸制，缓和其泻下的副作用。故用药欲使药到病除，则炮制不可不慎。

1.6 多方合用

李教授指出，一方之中各单味药的性味合力，使之具有不同于单味药的全新的性味功效，可将其视为一味“新药”。在面对复杂病机时，可将基础方视为一味“新药”；或多个基础方相合而成一方；或以一基础方配伍不同药味以针对不同病机，如脾虚湿阻证，据脾虚、湿阻的程度不同可以四君子汤、六君子汤、参苓白术散合二陈汤、涤痰汤、五苓散加减。李教授曾以参苓白术散合涤痰汤加减，治疗脾虚、湿热内蕴之汗出过多。仅一剂，患者汗出湿衣、头身重痛等诸证悉除。以参苓白术散合五苓散加减，治疗脾虚、水饮凌心之重度失眠。仅三剂，患者便能安然入睡。

1.7 顾护胃气

缪希雍有言：“气血一亏，则诸邪辐辏，百病横生；胃气一败，则百药难施。”李教授非常重视保护气血、胃气，故临床多以健脾益胃的基础方参苓白术散加减，治疗各种内科急症及疑难杂症。参苓白术散广泛用于各种消化系统疾病后期的调理恢复，通过健脾益胃，增强脾胃之气，刺激增强机体的自我调节平衡系统，促进疾病向愈。临床上常可见到，除消化系统疾病好转外，合并的其他系统疾病也得到很大的改善。

1.8 注重调护

清代医家凌奂云：“调摄得宜，起居如常，即兵家善后事宜。”李教授指出若调护不当，即便方药对病，也难见愈。临床上，常不厌其烦地向患者交待煎服法、七情调适、饮食忌宜等。对于消化系统疾病，均嘱患者日常饮食勿过饥、过饱，勿过冷、过热，勿偏食等。汤药均嘱饭后半小时温服，每次量不超过250 mL。寒者，忌食生冷；热者，忌食辛辣；便秘者，嘱多食水果、蔬菜，多饮水等。

2 验案举隅

患者张某，女，35岁，农民，2016年2月初诊。主诉：左下腹疼痛3月，加重伴腹泻1天。既往史：患者既往有溃疡性结肠炎病史10余年，活动期服用美沙拉嗪控制，无冠心病、高血压等病史。患者于3月前因暴饮暴食，出现左下腹持续性烧灼痛，1天前进食辛辣食物，上述疼痛症状明显加重，伴腹泻>4次/天，便中有较多黏液脓血。无恶心、呕吐、心慌、胸痛、头痛等。查体：神清，表情痛苦。生命体征：T 38.5 ℃，R 20次/min，P 95次/min，BP 140/90 mmHg。全腹无肌紧张、反跳痛，左下腹压痛明显。辅助检查：血常规：WBC 15×109/L，NEU(%)80%，HGB 95 g/L，Hct 45%，RBC 5×1012/L，MCHC 35%，MCV 85fl，ESR 40 mm/h。结肠镜检查示：全结肠黏膜弥漫性充血糜烂及多发性浅溃疡，溃疡面脓性分泌物附着。大便镜检可见多量红细胞、脓细胞。心肌标志物、凝血、肝肾功等检测无异常。彩超示肝胆胰脾及泌尿生殖系无异常。刻下：左下腹烧灼痛，伴腹胀，食后加重；面红赤、汗出、口渴喜冷饮、心烦；小便短赤，大便次数增多，便中带脓血；舌红少津，苔黄厚腻，脉滑数。西医诊断：溃疡性结肠炎急性发作期。中医诊断：急性腹痛；中医辨证：肠道湿热证；治法：清热健脾，燥湿止泻，行气止痛。方药：白头翁汤合参芩白术散合香连丸加减，组方：白头翁30 g，秦皮20 g，黄柏20 g，生地黄15 g，玄参10 g，麦冬10 g，人参(切片)30 g，白术(土炒)20 g，茯苓(土炒)20 g，薏苡仁(碎)30 g，黄连20 g，木香20 g，延胡索(醋制)30 g，生甘草6 g，大枣(破)4枚。水煎服，1剂/d，分3次服。嘱禁食辛辣、燥热之品，多饮水，详细交待煎服法。二诊：服上方2剂后，热退痛减，大便次数及黏液脓血便明显减少。仅轻微口渴、乏力倦怠、纳差，左下腹隐隐灼痛，但尚能忍受。舌质红，苔黄腻，脉滑。守上方，白头翁汤各组成药味用量减半，饮食忌宜同前。辅以小剂量柳氮磺吡啶口服减轻肠道炎症。三诊：服上方6剂后，复查血常规：WBC 8×109/L，NEU(%)68%，HGB 100 g/L。大便次数正常，无黏液脓血。镜检示未见红细胞、脓细胞。无发热、口渴及腹中灼痛，但仍感乏力倦怠、纳差。舌质淡红，苔薄黄，脉沉细。辨证：脾胃气虚证；治法：补气健脾。方药：参芩白术散，组方：人参(切片)20 g，白术(土炒)15 g，茯苓(土炒)15 g，莲子肉(土炒)15 g，薏苡仁(碎)30 g，砂仁15 g，桔梗15 g，白扁豆(土炒)20 g，山药(土炒)20 g，甘草(炙)10 g，大枣(破)4枚。水煎服，1剂/d，分3次服。嘱忌食辛辣，加强营养。四诊：2月后，服上方10剂。复查血常规示：HGB 130 g/L。无乏力倦怠、纳差、胃中不适等。嘱以饮食忌宜，若腹中稍有不适即以参苓白术颗粒冲服。随访半年，病情稳定。2016年12月复查结肠镜示：溃疡性结肠炎慢性缓解期改变。

按：患者素体脾胃虚弱，加之食饮不节，湿热内生。湿热互结，阻滞气机、熏蒸肠络而出现腹中烧灼痛。湿热结于肠腑，气血壅滞，脂膜血络受损，大肠传导失司，故见腹泻及黏液脓血便。通过清热健脾、燥湿止泻、行气止痛疗法后，以上诸证得以消除。白头翁为治疗湿热壅塞肠道，腹痛、下痢脓血之要药，属辨病用药。《汤液本草》载白头翁“气寒，味辛、苦”，《药性论》言其能“止腹痛及赤毒痢”，配以黄连、黄柏、秦皮清热燥湿之力倍增，辅以增液汤(生地、玄参、麦冬)滋阴生津、增液润肠，导湿热从大便而去。2剂便使腹痛腹泻明显缓解，黏液脓血便明显减少，有效控制了溃疡性结肠炎的急性炎症。在加强营养的基础上，以参芩白术散补气健脾，10剂后复查血常规，血红蛋白恢复正常。通过健运后天气血生化之源，促进了血红蛋白的合成。参苓白术散中含健运脾胃的基础方四君子汤。《本经》载人参“味甘，微寒”，《医学启源》言其能“补元气，止渴，生津液”。重用人参以补气生津，辅以白术、茯苓健脾利湿，防止脾为湿困，生湿化热(脾宜缓、燥)。其中两味药均用土炒制品，以增强健脾燥湿之功。另以大剂延胡索、木香行气止痛(辨证)。二诊时，湿热已明显减退，胃肠症状明显缓解，故将白头翁汤中所有苦寒药的用量减半以免过寒伤中。李教授中西汇通，临床上常中西医结合并施。因患者仍有轻微腹痛及少量脓血便，柳氮磺吡啶有显著的抗炎作用，故加用以加速病情进入缓解期。三诊时，患者湿热之标证已无，而脾胃亏虚之本证成为主要矛盾，故以参苓白术散益气健脾，助脾化湿。方中强调人参切片、薏苡仁碎壳、大枣破壳以利于有效成分煎出。四诊时，病情已基本控制、稳定。但后期调护仍非常重要，故李教授耐心向患者交待注意事项，嘱腹中不适时，以参苓白术颗粒冲服。半年后复查肠镜，提示疾病已进入缓解期。

3 结语

李教授惯用参苓白术散(《太平惠民和剂局方》)，因脾胃为“万物之母”“中央土以灌四傍”，故脾胃之气充足，能促进疾病向愈。李东垣曰：“脾胃虚则百病生，调理中州，其首务也。”参苓白术散全方中，除白术味苦、砂仁味辛外，其余均味甘。辛、苦两味又可于大剂甘补中燥湿、胜湿，正是与脾宜缓、宜燥相合。除人参、薏苡仁微寒外，其余均为平、微温，整个组方偏于甘平、甘温，无明显寒热偏向，各种体质均较适宜。全方中除山药、莲子肉入脾经，桔梗入胃经外，其余均同时入脾胃两经。

通过对历代本草进行分析总结发现，参芩白术散各组成药物，有消化系统疾病的对证治疗功效，具有以下特点：白术可止腹痛腹胀，止呕止泻，消食开胃，消痰水。如《药性论》载白术“主心腹胀痛，水肿胀满”。茯苓除无止泻、消食功效外，以上均具有。如《药性论》载茯苓“开胃，止呕逆，疗心腹胀满”。通过归纳总结，具有消痰水功效的有茯苓、白术、薏苡仁，如《别录》载薏苡仁“利肠胃，消水肿”。具有止腹痛腹胀功效的有茯苓、白术、甘草、桔梗、砂仁，如《药性论》载甘草“主腹中冷痛，除腹胀满”。具有止呕止泻功效的有白术、人参、白扁豆，如《滇南本草》载白扁豆“主反胃冷吐，久泻不止”。具有消食开胃功效的有白术、莲子肉，如《雷公炮炙药性解》载莲子肉“醒脾，进饮食”。

由此可见，参苓白术散单味组成药物均具有多种针对消化系统常见症状的对证治疗功效，且多味药物或药力相合、或互为补充，对消化系统常见之腹痛、腹胀、呕吐泄泻等具有非常好的治疗作用。现代研究表明，参苓白术散能双向调节改善胃肠动力，治疗小儿厌食症安全有效[1-2]，能提高胃泌素水平，纠正肠道菌群失调[3-4]，促进肠黏膜修复，抑制溃疡性结肠炎的炎症活动[5]，治疗肝胆疾病疗效显著，疗胆囊切除术后腹泻总有效率可达90.6%[6-7]，能有效降脂、改善血液流变学[8]。参苓白术散可提高进展期胃癌患者生活质量，对于化疗后恶心、呕吐、白细胞下降等疗效显著[9-11]。李教授除以参苓白术散治疗腹痛外，还广泛将其用于其他脾胃病，如黄疸、呕吐、腹泻等的治疗，疗效确切。

通过对李教授学术思想及用药规律特点的总结分析，不难看出李教授的临证思路非常清晰。李教授熟练、灵活运用以上规律指导处方用药，逻辑性非常强，疗效也非常好。李教授正是以严谨的治学态度、扎实的理论基础、师古而不泥古的精神、关怀患者的仁爱之心，成就了精湛的医术。李教授常说中医虽是一门经验医学，但是其中仍有规律可循，故常教导晚辈们要善于思考总结，才能有所发现、有所进步。