同精导气法论治胃食管反流致支气管哮喘机制探析

王宜宸，彭一唯，李相良，2*

(1.福建中医药大学，福建 厦门 361009；2.厦门市中医院 针灸康复科，福建 厦门 361009)

胃食管反流病是因胃内容物过度反流至食管腔内，引起以胃脘部灼热及反酸等一系列反流相关性症状及并发症为主要临床表现的疾病。胃内容物长期反流可加重或诱发支气管哮喘，而支气管哮喘患者由于长期服用激素、茶碱等药物，可使胃酸分泌增多，反复哮喘发作又会使食管下段括约肌松弛，如此则加重胃食管反流的病情，二者构成一种恶性循环[1-2]。目前对胃食管反流致支气管哮喘发作的机制主要有反流学说及神经反射学说，治疗上主要包括联合使用抑酸、解痉类药物、手术治疗等[3]。近年来研究表明，胃食管反流病患者普遍合并有支气管哮喘，加之二者关系的特殊性，引起了学者们的广泛关注[4]。中医历代文献没有与胃食管反流致支气管哮喘完全相应的病名，据其症状可归于哮喘、胃喘等范畴。笔者通过观察及研究，认为胃食管反流病的病位主要在肺胃，以肺胃气逆为主要病机，而导致本病反复发作迁延不愈的关键在于脾胃亏虚，因此治疗上应在和降肺胃之气的同时，注意补益脾胃以培土生金，临床上运用同精导气法治疗胃食管反流致支气管哮喘发作，取得较满意疗效。

1 肺胃气逆与本病病机

胃食管反流致支气管哮喘发作时，其临床表现多以两种疾病的系列症状同时存在，即出现肺胃气逆诸证。历代文献中虽没有这一病名，但亦有许多相关论述。肺胃不仅在生理结构上比邻，而且在经脉循行上相互联系，肺手太阴经脉的循行环绕胃上口，穿过横膈膜，抵达肺脏，而胃足阳明经之大络循行“贯膈络肺”。在功能上，肺主宣发肃降，胃气以通降为宜，如此则肺胃之气皆以降为和。肺胃生理关系密不可分，在病理状态时亦可相互作用。《素问·厥论》指出：“阳明厥逆，喘咳身热。”在《仁斋直指方》中则进一步将本病病机概括为“胃络不和，喘出于阳明之气逆”，都揭示了因胃气不和阻碍肺之宣肃、肺气上逆而致喘的病机。本病的发作多与饮食失宜、劳累等生活方式失当相关[5]，王肯堂对其有一个形象的称呼“胃喘”。《医碥·卷之二·杂症喘哮》对“胃喘”的病因病机作了进一步分析：“胃络不和，气逆作喘。然所以致逆者，非火则食与痰耳。”胃的功能以能受纳腐熟为主，若饮食失节，致饮食难以下传或留停于胃中，胃气不得降反而上逆，扰乱肺之气机，则肺胃气逆而喘；若脾胃功能受损，运化失常，久则酿湿生痰，痰湿共阻气机，妨碍肺之宣肃与胃之通降，所以肺胃气逆亦作喘。《素问·逆调论》将“不得卧”分析为：“阳明逆，不得从其道。”且黄元御在《素灵威蕴·齁喘解》中有言：“胃降则肺气亦降，故辛金不逆。”肺胃气机互通互用，肺胃气逆才是胃食管反流致支气管哮喘发作的病机，所以和降肺胃方能平喘。

2 脾胃亏虚与本病病理基础

脾胃亏虚贯穿本病的始终，是本病的病理基础。其一，支气管哮喘患者长期服用激素等药物和(或)饮食不节损伤脾胃，一有脾胃运化失司，停痰留饮，阻碍气机，使肺之宣肃失常，导致肺气上逆而作咳；二有后天之本生化不足，上不能充养胸中宗气，下不能充养后天之本，使气机逆乱，机体正气进一步亏虚，诚如《王旭高临证医案·卷三·痰饮门》所言：“中气不足，湿化为痰，气逆不降，喘息不安”；三有脾胃亏虚日久，中气不运，脾胃乃为中土，肺为金，二者为母子关系，母病日久则病子，所以肺卫不固，使得外邪更易侵袭，引发支气管哮喘或加重致本病缠绵难愈。其二，本病致病过程及病程较长，病情易反复，哮喘反复发作，耗伤正气，子病日久累及其母，亦可使脾胃亏虚。

中医认为脾胃为后天之本，《素问·平人气象论》有言：“人以水谷为本。”脾胃腐熟运化水谷的功能正常，则能化生后天之精以营养周身。李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中指出：“脾胃之气既伤……而诸病之所由生也。”胃食管反流致支气管哮喘发作患者正是因为脾胃亏虚，一方面胃气不降反升致肺气上逆作喘；另一方面因病久致本身正气亏虚，使本病缠绵难愈。《慎斋遗书·辨证施治》有言：“诸病不愈，必寻到脾胃之中。”脾胃亏虚是其关键所在，故在治疗本病时，须从脾胃入手。

3 同精导气法及其运用

吴兆利等[6]运用培土生金法，针灸治疗支气管哮喘疗效满意，其结果显示此法能有效降低支气管哮喘患者气道高反应性，增强免疫功能。开赛尔·艾则孜等[7]研究发现积极使用制酸药物，可在一定程度上使患者肺通气功能免遭负面影响，是治疗本病的关键环节。从中医学与现代医学结合的角度，和降肺胃、健脾益气、培土生金都应是本病治疗的关键点与落脚点。

同精导气法即是针对“五乱”病因而提出的一种治疗方法，《灵枢·五乱》言：“徐入徐出，谓之导气；补泻无形，谓之同精。”同精导气法是李东垣对“五乱”理论的重要发展，与导气同精法共为东垣针法的重要组成部分。同精导气法通过选取五行属土的腧穴，深刺，均匀提插捻转，以补益脾胃、平衡阴阳，从而引导逆乱之气机回归本位[8]。

所谓“五乱”是指经气的逆乱和气机的升降失常，在《灵枢》中对“五乱”有专篇论述。肺居胸中，内藏宗气，胸为气海，气海紊乱则见肺气上逆诸证[9]。胃为水谷之海，《灵枢·本输》言：“大肠、小肠，皆属于胃。”故其气逆乱，可出现胃气上逆、脾气下陷诸证。李东垣明确指出脾胃亏虚、脾不升清、胃不降浊、清浊相干是本病病因。肺胃气逆、脾胃亏虚分别为胃食管反流致支气管哮喘发作的病机与病理基础，有现代研究显示，针灸可以抑制胃酸分泌、调节人体免疫，故运用同精导气针法治疗本病切中病机根本[10-11]。

同精导气针法治疗胃食管反流致支气管哮喘发作，选取穴位为太渊、太溪、足三里、膻中。《脾胃论·胃气下溜五脏气皆乱其为病互相出见论》言：“肺气逆乱取荥穴(火)鱼际、输穴太渊(土)、输穴太溪(土)。”选穴可据此化裁。太渊、太溪、足三里分别为手太阴、足少阴、足阳明的土穴，此三穴应脾胃，深刺徐入徐出以出谷气，补益脾胃，使气机各守其处以平气海之乱。太渊、膻中共为君穴，《难经·六十六难》云：“五脏六腑之有病者，取其原也。”手太阴肺经的原穴为太渊，胃食管反流可使肺气上逆，刺太渊可降肺气以平喘。太渊，太者，甚也，有旺盛之意，渊为深潭，太渊即是脉气汇聚之地，能够调整脉气，使肺主治节的功能协调。膻中为气海，刺之平补平泻，可导引气机归守其处以降肺胃之气，诚如国医大师洪广祥教授治哮喘时所言：“治痰治瘀以治气为先。”足三里、太溪共为臣穴，足三里是胃的下合穴，《灵枢·邪气脏腑病形》记载：“合治内腑。”通过补益脾胃的方法，使脾气得升，胃气得降，不仅可使气血生化有源，机体正气充足可达到培土生金的目的；还可使脾气健运，水湿得化，杜绝痰饮化生之源，以防诱发或加重水谷之海的气机紊乱。太溪为足少阴肾经之输穴，即土穴，《脾胃论·胃气下溜五脏气皆乱其为病互相出见论》言：“引胃气出阳道，不令湿土克肾。”肾主水，刺之可以培土制水，肾主摄纳，故刺太溪可使气摄纳有度，再有肾为先天之本，故选取太溪激发先天之精气以培养后天脾胃之精气。

全法合用综合了“肺为气之主，脾胃为气机升降之枢纽，肾为气之根”的思想，既能和降肺胃之气，又能补益脾胃，充分体现了标本兼顾的治则。

4 验案举隅

患者潘某某，女，60岁，2019年7月16日初诊。以咳嗽、喘息气促10年余，加重10天为主诉。患者10年前于当地三甲医院诊断为支气管哮喘、胃食管反流病，每至季节交替之时，便觉气逆上冲咽喉，咳清水样泡沫样痰涎，后诱发哮喘。刻下：阵发性咳嗽，喘息气促，咽痒作咳，咳清水样泡沫样痰涎，自觉气逆上冲咽喉，活动、进食、平卧时较甚，无嗳气、反酸、腹痛、腹胀等，面色萎黄，形体消瘦，精神、食纳欠佳，夜寐因咳喘欠酣，小便调，大便稀溏，日行3次，平素体质欠佳易感冒，畏风。查：双肺可闻及哮鸣音，舌质暗红，舌边有齿痕，无苔，脉细无力。西医诊断：①支气管哮喘；②胃食管反流病。中医诊断：哮证，证属本虚标实，肺脾气虚，风寒袭肺。治以祛风散寒，和降肺胃，补益脾胃，培土生金。选穴：风池(双侧)、膻中、足三里(左)、太溪(右)、太渊(右)。操作：进针风池向鼻尖方向斜刺0.8～1.2寸，用补法、提插为主，捻转为辅。膻中平刺0.3～0.5寸，用平补平泻法，足三里直刺1～1.5寸，太溪直刺0.5～1寸，太渊避开桡动脉直刺0.3～0.5寸，均采用同精导气法，徐入徐出，匀速提插捻转。以上穴位留针30 min，每周3次。第一次针刺后，患者诉气逆上冲感较前明显减轻。

2019年7月23日二诊：患者诉咳嗽、喘息气促较前减轻，无明显气逆上冲咽喉之感，咳痰涎量较前减少，精神、食纳增进，夜寐较前改善，小便调，大便仍稀溏，日行3次。查：双肺呼气哮鸣音较前减轻，舌质暗红，舌边有齿痕，舌根可见薄白苔，脉细无力。处方及操作同前。

2019年7月30日三诊：患者诉咳嗽较前进一步减轻，无明显喘息气促，咳痰涎量较前进一步减少，精神、食纳、夜寐明显改善，小便调，大便仍稀溏，日行3次。查：双肺未闻及哮鸣音，舌质暗红，舌边有齿痕，苔薄白，脉细。治法：守上法去风池，余操作同前。

2019年8月6日四诊：患者偶有阵发性咳嗽，无明显咳痰涎，大便仍稀溏，日行3次，余情同前。查：舌质淡红，舌苔薄白，脉细。治法及操作同前。后患者咳嗽未作，嘱患者规律饮食，避风寒。

按：本案患者虽以咳嗽、喘息气促为主证，然不可为其表证所困，只知其肺病，要深究其兼证及诱因，发现患者每次发病，最先出现的症状并非咳喘，而是咳吐清水样泡沫样痰涎，气逆上冲，结合既往诊断，可知其病在肺胃，肺胃气逆是其主要病机。

患者已有六旬，素体欠佳，且有宿疾，正气亏虚，以肺脾气虚为主。脾主运化，脾气亏虚则运化失司、津聚成饮，肺为痰饮贮藏之器，饮聚于肺，宣肃失司，肺气上逆，则见咳喘，饮阻气道，则致气道挛急，故双肺可闻及哮鸣音。胃主通降，以降为和，胃失于通降，则饮停胃中，气机阻滞，胃气反而夹饮上逆，故见患者咳水样泡沫样痰涎，食纳欠佳。咽喉为肺之门户，与胃相通，肺胃气逆，故患者有气逆上冲咽喉之感。脾主四肢、肌肉，且脾胃共为气血生化之源，乃是后天之根本，脾胃虚弱日久，则气血生化不足或无源，后天之精不足以荣润四肢、肌肉，故见患者面色萎黄、形体消瘦。脾本为太阴湿土，喜燥恶湿，脾为饮所困，无力升清，诚如《素问·阴阳应象大论》所言：“清气在下，则生飧泄。”故患者大便稀溏，次数增多。舌苔禀胃气而生，患者初诊为无苔，且脉细无力，均为脾胃亏虚之证。脾土为肺金之母，母病日久，逐渐及子，母子俱损，正气亏虚，天气交替之时，天人不能相一，邪气乘虚而入，故每于此时诱发。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》言：“四季脾王不受邪。”治宜祛风散寒，和降肺胃，补益肺脾。故以同精导气法选穴、针刺。

主穴及其操作能和降肺胃，培土生金。患者发病处于天气之交，风寒乘虚侵袭肺胃，内外相合加重病情，故配以风池，一能祛风散寒，正如《医宗金鉴》言风池能治“肺受风寒”；二能升举调动阳气，正如《脾胃论·脾胃虚实传变论》认为胆主“少阳春升之气”，风池穴为足少阳经脉与阳维脉的交会穴，应以补法刺之。三诊时，患者已无明显喘息气促，诸证较前好转，但仍咳痰涎，此时患者虽风寒已解，但耗伤正气，进一步累及脾胃，致其运化失司，津聚饮停，上阻肺气之宣肃，可治以培土生金之法，故去风池。理、法、方、穴、术，此五者环环相扣，相辅相成，切中病机，故能获效。

5 结语

胃食管反流与支气管哮喘同为临床上常见的疾病，但二者的合并发生往往使病情趋于复杂，更加难治。《脾胃盛衰论》言：“内伤脾胃，百病由生。”本病病机为肺胃气逆，常因患者素体脾胃功能虚弱(和)或病情迁延不愈、反复发作，导致久病必虚的后果，故治疗上尤应重视补益肺脾之气。《素问·刺法论》言；“正气存内，邪不可干。”通过发挥脾胃为人体气机升降之中轴的作用，同精导气法能健脾益气，使气机升降平衡，协调脾胃功能，让机体所获正气充沛，从而达到预防本病发作的目的。总之，运用同精导气法论治胃食管反流致支气管哮喘发作疗效确切，理论充分，有据可依，值得临床进一步推广应用。