从瘀热论治不同慢性肝炎转氨酶升高

刘 媛，陈四清

(南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029)

转氨酶升高是不同原因慢性肝炎在疾病发展过程中出现的相同表现，其升高程度往往提示着肝炎的病情程度，因此西医经常应用“保肝降酶”药物。江苏省中医院感染科陈四清主任中医师(以下简称陈老师)跟随首届国医大师周仲瑛老师临证学习近20载，深得其真传，陈老师在周仲瑛教授的“瘀热”学说基础上，认为“瘀热”不但是黄疸的病机关键，亦是慢性肝炎所致转氨酶升高的主要病机，凉血化瘀法既可治疗黄疸，也可用于慢性肝炎转氨酶升高的治疗，并研制出了“如意降酶汤”基本方，应用于不同原因的慢性肝炎患者，疗效明显。现将其经验分享如下。

1 瘀热与慢性肝炎的主要病机

《内经》论黄疸多责之于湿热，如《素问·六元正气大论》有言：“湿热相搏……民病黄瘅。”黄疸的治疗也多遵从张仲景《金匮要略·黄疸病脉证治》：“诸病黄家，但利其小便。”“化湿邪、利小便”一直是中医治疗黄疸的原则和大法，但却忽略了“瘀热发黄”的理论探讨与运用。其实，早在《伤寒论》提到黄疸的治疗主方茵陈蒿汤时，便已提到了“瘀热”的病机理论：“但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”《金匮要略》亦指出：“寸口脉浮而缓……四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。”现代著名肝病专家关幼波教授曾提出治疗黄疸病三法，其中之一便是“治黄必治血，血行黄易却”[1]。施维群教授认为黄疸的关键在湿，却也夹杂着瘀、热、火、虚，提出治湿、治血、扶正三大治则[2]。首届国医大师周仲瑛教授创新了“瘀热”学说，认为重型肝炎符合“瘀热发黄”理论，即湿热疫毒，内蕴肝脾，疏泄失常，疫毒入侵，内陷心肝，燔灼营血而发病，提出了瘀热发黄是重型肝炎的病机关键，凉血化瘀是其治疗大法，茵陈蒿汤、犀角地黄汤为治疗代表方[3]。由此可见，从“瘀热”论治黄疸其实由来已久，已成临床公识。

转氨酶升高和黄疸是慢性肝炎的两大临床生化指标，“瘀热”既是黄疸的病机关键，那么理论上也应当是慢性肝炎所致转氨酶升高的主要病机。国医大师周仲瑛教授嫡传弟子、江苏省中医院感染科陈四清主任中医师经反复临床实践，提出此学说，有效提高了临床疗效。陈老师进一步指出，慢性肝炎在中医上并没有专属病名，当肝炎病情达到中、重程度时往往表现为“黄疸”，病情程度轻时则往往表现为“转氨酶升高”，因此西医在诊断肝炎时亦以“黄疸型和无黄疸型”进行临床分类。有目黄、尿黄、肤黄的，中医称为“黄疸”，没有黄疸的中医临床一般按“胁痛”论治。由此可见，黄疸和转氨酶升高的病因其实是相同的，只是临床表现轻重不同罢了。基于此，茵陈蒿汤等既然可以有效治疗黄疸，也应可以治疗没有黄疸只有转氨酶升高的慢性肝炎，“瘀热”既然是胁痛的主要病机，慢性肝炎所致的黄疸、胁痛，皆应可从瘀热论治。

2 凉血化瘀治疗慢性肝炎转氨酶升高

慢性肝炎病程长，病势缠绵，湿热久蕴肝胆，肝胆疏泄失司，气机不畅，瘀血阻滞，再加上热灼肝络，气血凝滞，进而“瘀热相搏”，瘀血又可进一步加重湿热因素，互为因果，恶性循环，致慢性肝炎病程长、变化多、预后差。瘀热相搏，肝胆疏泄失司，胆汁运化失司，泛溢肌肤，则见黄疸；瘀热相搏，如果胆汁仍循常道，则患者可无目黄、身黄、小便黄等黄疸的外在表现，而仅见胁肋部胀痛、刺痛、钝痛、隐痛等表现。亦可无明显临床不适症状，仅表现为血液检查的“转氨酶升高”，此之谓“无证可辨”。治疗慢性肝炎所致的转氨酶升高，若仅仅运用清热利湿法治疗，无法化解瘀热互结的胶着状态，有时也许稍有疗效，但无法从根本上扭转病势。所以，在治疗慢性肝炎时，应该正本清源，从“瘀热”这个关键病机入手，运用凉血化瘀法，仿茵陈蒿汤进行组方治疗，以冀热清瘀去，尽早恢复肝胆疏泄功能，有黄疸则可去黄疸，没有黄疸则可缓解胁痛、乏力、纳差等不适，并可有效降低转氨酶，促使肝脏损伤的早日恢复。

此前，陈老师所带领的课题组通过临床研究发现，运用凉血退黄法治疗肝内胆汁淤积性黄疸可显著改善患者的目黄、皮肤瘙痒、腹胀、情绪抑郁或烦躁易怒、肝掌、胁痛、食少、乏力等症状和体征，可明显降低ALP、GGT、ALT、AST等肝酶，具有快速有效的退黄作用，且无明显不良反应，安全性好[4]。

陈老师根据其多年诊治各类慢性肝炎转氨酶升高的经验结合临床研究，在“瘀热”学说的基础上，在凉血化瘀大法的指导下，研制了“如意降酶汤”基本方，具体由茵陈30 g、黄连3～5 g、金钱草30～45 g、郁金15 g、垂盆草30～60 g、五味子15～30 g等组成。该方在继承《伤寒论》中茵陈蒿汤(茵陈，山栀，大黄)的组方思路基础上，用黄连易大黄，以避大黄腹泻之弊。加用金钱草、郁金利胆，遵循肝胆相表里的思路，达利胆疏肝之妙；又辅以垂盆草、五味子等，以加强保肝降酶的作用。组方配伍得当，药味精简，临床应用于不同原因引起的慢性肝炎，疗效显著，彰显了中医“异病同治”之优势。

3 验案举隅

3.1 慢性乙型肝炎案

患者顾某某，女，44岁，2018年10月16日初诊。患者罹患乙肝小三阳多年，2018年5月开始出现肝功能异常：ALT：60 U/L，AST：44 U/L，GGT：59 U/L，TBIL：7.7 μmol/L，DBIL：1.3 μmol/L，TC：6.6 mmol/L，TG：5.47 mmol/L，HBV-DNA：1550 IU/mL。时有腰酸，纳可，寐一般，二便调。舌质暗红，苔薄，脉细。证属湿热瘀阻，肝肾亏虚。治以凉血化瘀、滋养肝肾。处方：茵陈30 g，赤芍15 g，黄连4 g，金钱草45 g，郁金15 g，丝瓜络10 g，豨莶草15 g，生地15 g，垂盆草30 g，五味子15 g，土茯苓15 g，白鲜皮15 g，生甘草4 g，丹参15 g，生山楂12 g，生麦芽30 g。14剂，1剂/d，常法煎服。

2018年11月13日二诊，复查肝功能指标已恢复正常：ALT：27 U/L，AST：34 U/L，GGT：39 U/L。口干，失眠多梦。药已中的，当守方继求，加黛蛤散15 g(包煎)、酸枣仁15 g、鸡血藤10 g，14剂。

2018年12月4日三诊，患者仍然多梦，2018年11月13日方去鸡血藤、麦芽，加忍冬藤15 g、败酱草15 g，以增强清热解毒之功，14剂。

2019年1月3日四诊，复查肝功能：ALT：29 U/L，AST：40U/L，GGT：34 U/L。HBV-DNA下降至：1 200 IU/mL。继予原方加减，2019年3月28日复诊，复查HBV-DNA转阴(<500 IU/mL)，肝功能持续正常。

按：部分慢性乙型肝炎e抗原阴性患者可长期无明显症状和体征，各项肝功能检查亦可正常，这便是所谓的乙肝病毒携带者[5]。但是乙肝病毒就像一颗埋在体内的未知“炸弹”，随时都有点燃爆炸的可能，部分患者甚至直接进展为肝硬化、肝癌。顾某某便是这样的一位多年乙肝病毒携带者，虽然之前肝功能正常，但是其体内的湿热疫毒一直存在，叶天士曾道“初病在气，久病在络”，多年湿热内蕴，必热入血络，化为瘀血，瘀热相搏，当瘀热互结达到一定程度时，便会表现为外在的各种不适、肝功能损伤、病毒含量增高等。陈老师正是抓住了病机关键——“瘀热”，准确选用了如意降酶汤，配以赤芍、丝瓜络、豨莶草、丹参等增强凉血通络之功。患者二诊时肝功能便已恢复正常，更为难得的是不到半年，HBV-DNA也已转阴，可见疗效显著，辨证准确。

3.2 原发性胆汁性胆管炎案

患者葛某某，女，38岁，2016年8月15日初诊。2016年3月罹患激素依赖性皮炎，运用多种药物治疗，2016年7月发现肝功能异常：ALT：109U/L，AST：85 U/L，GGT：234 U/L，TBIL：13.6 μmol/L，DBIL：4.4 μmol/L。排除乙肝和丙肝，AMA-M2(+)，AMA-M4(+)，诊断为原发性胆汁性胆管炎(Primary biliary cholangitis，PBC)，服用诊“水飞蓟素片”“双环醇片”治疗近1月，复查肝功能GGT反有升高：ALT：66 U/L，AST：61 U/L，GGT：320 U/L，TBIL：8.2 μmol/L，DBIL：2.2 μmol/L。右侧胁肋部时有不适，皮肤仍然瘙痒，头昏沉，时有疲劳乏力，手足清冷，手部皮肤血管瘀紫。舌质暗红，苔淡黄腻，脉细弦。证属湿热瘀结，风毒遏表，治以如意降酶汤加减。处方：茵陈30 g，赤芍15 g，黄连5 g，金钱草45 g，郁金30 g，丝瓜络10 g，垂盆草60 g，人中黄10 g，豨莶草15 g，白鲜皮15 g，地肤子15 g，五味子15 g，丹参15 g，当归10 g。14剂，1剂/d，常法煎服。

2016年8月30日二诊，复查肝功能：ALT：64 U/L，AST：52 U/L，GGT：258 U/L，ALP：253 U/L。上方改五味子30 g，25剂。

2016年9月22日三诊，复查肝功能明显好转：ALT28.1U/L，AST33.1 U/L，GGT179 U/L。时有腹胀，2016年8月30方加蜣螂虫4 g、焦山楂10 g。后继续予上方加减治疗，GGT指标持续下降，ALT、AST一直处于正常值。

按：瘀热阻滞、血热生风则右侧胁肋部不适、皮肤瘙痒，湿邪困遏则头部昏沉、疲劳乏力，瘀血阻络、阳气阻滞则手足清冷，瘀血明显则见局部血管瘀紫，舌苔、脉象亦符合瘀热的表现，四诊合参，当属湿热瘀阻证，予如意降酶汤加减。PBC虽非病毒性肝炎，但是根据中医“异病同治”的原则，有共同的病机存在，即可以采取相同的治法[6]。疗效是硬道理，患者服药后，二诊时转氨酶都有所下降，三诊时ALT、AST便已恢复正常，GGT已降至初诊值的一半，可见药未虚发、方已有功，当守方继求。2019年4月患者GGT竟已降至正常，诸证皆平，实属不易。

3.3 不明原因GGT升高案

患者庄某某，女，52岁，2018年10月11日初诊。患者7年前行“胆结石手术”，2017年11月开始出现GGT升高，排除乙肝、丙肝、自免肝等，原因不明。GGT 161.9 U/L，ALT 33.3 U/L，AST 28.5 U/L，ALP 77.8 μg/L。形体渐瘦，常发口腔溃疡，关节不痛，皮肤不痒，肝掌(-)。纳可，失眠，大便秘结，小便调。舌质红，苔黄腻，脉细。证属肝胆湿热，久病络瘀。治以清热利湿，凉血散瘀。处方：茵陈30 g，赤芍15 g，黄连5 g，金钱草45 g，郁金15 g，丝瓜络10 g，豨签草15 g，垂盆草30 g，人中黄10 g，制大黄6 g，蜣螂虫4 g，黛蛤散15 g(包煎)，六一散15 g(包煎)，生地15 g。21剂，1剂/d，常法煎服。

2018年11月12日二诊：复查GGT降至68 U/L，仍便秘，舌质红，苔薄黄腻，脉细。原方改蜣螂虫6 g，加夏枯草15 g，28剂。

2019年1月16日三诊：GGT 47U/L，便秘好转，但停药则大便2～3日一行，舌质淡，苔薄白，脉小弦。2018年11月12日方加当归10 g润肠通便，28剂，以善其后。

按：不明原因肝损伤，顾名思义，肝损伤病因尚不明确，西医一般只能对证处理，中医虽可辨证论治，但有时患者仅有肝功能异常而无明显临床症状，便无证可辨、难以入手[7]。陈老师认为，虽然目前的诊断技术无法确定为何种病因，但是其病理状态是客观存在的[8]。首先围绕湿热内蕴贯穿肝病始终，明确清热利湿为其基本治法，其次根据患者胆管酶GGT异常及“胆结石”既往史，提示可能存在胆汁淤积，瘀血久伏，伏而缓发。再者细辨特异证，正如《伤寒杂病论》所言“但见一证便是”，从细节着眼，辨别有无瘀、热之征。舌红、苔黄腻为典型的湿热表现，湿热阻滞，气血不畅，久则瘀生，大肠传导失司则便秘，气血难达脉位则脉细，以如意降酶汤治之。二诊时GGT便已下降，三诊直接恢复正常，可谓效如桴鼓、覆杯而愈，再次表明“瘀热”是病机关键，“凉血化瘀”是重要治法。

4 结语

三种不同的慢性肝炎，相同的病机，同样的治法，一样的主方，均取得显著疗效，既彰显了中医药治疗慢性肝病的优势，亦很好地诠释了中医“异病同治”的特色。“瘀热”本用于辨治黄疸，深入研究不难发现其实就是慢性肝炎的病机关键，有否黄疸均可从瘀热治疗。本研究基于“瘀热”理论组建的“如意降酶汤”基本方，治疗不同原因肝炎所致的转氨酶升高疗效明显，表明“瘀热”理论值得进一步深入探索和研究。