输尿管软镜技术处理肾结石的临床研究进展

胡铁良

天津市职业病防治院泌尿外科 300011

输尿管软镜技术是一类新兴的泌尿外科微创治疗手段，已经逐渐取代传统开放手术。随着不断发展和完善，输尿管软镜技术及其相关辅助设备，包括碎石设备、取石工具也得到了不断的进步[1]。输尿管软镜技术是通过人体泌尿系统腔道逆行进入肾盂和肾盏，配合以钬激光进行碎石，具有安全、有效、微创的特点，其在尿路疾病的诊疗方面的应用也越来越广泛[2]。

1 输尿管软镜历史与更新

1964年MARSHAI首次经尿道用输尿管软镜观察输尿管结石，其后TAKAGI等使用输尿管软镜对输尿管和肾脏进行了检查。碍于制造工艺的局限性，最早的输尿管软镜工作通道较细，视野清晰度较差，也无法满足碎石的要求，仅仅局限于尿路检查[3-4]。近些年，随着输尿管软镜技术的不断发展，输尿管软镜以及相关的碎石设备日趋完善，其诊疗安全性与有效性不断提升，为肾结石的治疗开辟了新途径。

输尿管软镜的基本构造包括光学系统、工作通道以及可弯曲镜体等，其光源和镜体是由具备导光功能的成束到光纤维组成。镜体分为观察用软镜和观察治疗兼用软镜两种[5]。而观察治疗兼具的软镜不仅能够进行观察，同时可进行碎石，具有多种不同型号，使用广泛。现今使用的输尿管软镜较早期相比，其图像更为清晰，管径更纤细，也更容易通过输尿管腔。近年来，性能更加卓越的电子输尿管软镜也已逐渐运用于临床治疗中。电子输尿管软镜采用新型成像晶片技术，其分辨率大幅提升，视野范围没有网格遮挡现象，从而大大提升了手术精确度。同时，电子输尿管软镜具有双向大幅度弯曲功能，较纤维软镜更加耐用，但其价格贵，维修成本高，使用费用也较高[6]。

2 输尿管软镜治疗肾下盏结石的应用

泌尿系统的结石是较为常见的多发病，通常采用ESWL、开放手术取石、PCNL。PCNL手术成功率较高，但创伤较大，并发症较多，如术后出血、漏尿等。罗晓等[7]认为虽然ESWL是治疗绝大多数有症状上尿路结石的有效方法，然而其治疗下尿路结石效果却存在一定的争议。葛广成等[8]研究显示，使用ESWL进行肾下盏<10mm结石清除，其清除率为84.9%，15mm左右的结石清除率为78.4%，而使用输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾下盏<10mm结石，其清除率为87.7%，>10mm结石清除率为85.4%。显而易见，输尿管软镜技术对于处理肾下盏结石具有较高的成功率。何峰等研究表明，输尿管钬激光碎石术治疗大小在20mm以上的肾下盏结石时，其术后3d与术后1个月碎石成功率分别为80%、97.5%；而治疗<20mm肾下盏结石时，其术后3d与术后1个月碎石成功率分别为95%、98%；罗松涛等研究显示， 输尿管软镜钬激光碎石术清除率为86.1%，明显高于ESWL 61.8%，其再次治疗率为8.3%，明显低于ESWL 44.7%。采用输尿管软镜技术处理肾下盏结石的关键在于重置目标结石，增加碎石有效率。此外，可避免输尿管软镜的长时间弯曲，降低软镜损坏率，延长使用时间。

3 输尿管软镜治疗肾盂结石的应用

肾盂结石也是一种较为常见的结石类型，常会引起肾积水，因此，要及时给予治疗处理。随着医疗技术的进步，微创手术ESWL、PVNL等方法已逐渐取代传统开放性肾盂切开取石的方法。同时，随着输尿管软镜钬激光碎石术的不断发展，其在解决肾盂结石方面也取得了较好的效果。同时，由于肾盂空间较大，更利于器械的活动，从而便于更大结石的处理[9]。张林等对53例肾盂结石>2cm的患者进行输尿管软镜下钬激光碎石，单次结石清除率为81.1%，二次清除率高达96.2%，虽然常规手术在进行较大结石处理中具有一定的优势，但输尿管软镜技术具有微创、有效的特点，也可作为较大结石的选择方案[10]。

4 输尿管软镜治疗特殊类型肾结石的应用

PCNL治疗肾结石效果确切，但存在并发症较多、创伤较大等缺点，尤其是在治疗特殊类型肾结石，包括马蹄肾结石、出血体质合并肾结石、妊娠合并肾结石以及鹿角形肾结石，其效果较差，并发症也明显增多。ESWL通常能够治疗大部分结石，但肾结石的大小、位置等情况会对其碎石效果产生一定的影响。而输尿管软镜技术对于治疗此类型肾结石具有较好的优势。索朗次仁[11]研究显示，对70例特殊类型肾结石患者实施输尿管软镜钬激光碎石，其中结石完全清除率为95.2%。陈明龙等[12]报告表明，输尿管软镜碎石术可有效清除盆腔异位肾结石，且肾功能不全有所改善。

使用ESWL和PCNL治疗凝血功能紊乱体质患者时，可能出现威胁生命安全的出血情况。只有出血体质得到纠正后，才可安全地进行取石手术。然而对于输尿管软镜钬激光碎石术来说，即使患有出血体质合并肾结石患者仍可安全地得到治疗。妊娠合并肾结石患者体质较为特殊无法使用ESWL和PCNL进行治疗，但采用输尿管软镜碎石技术却安全有效。结合使用输尿管软镜技术治疗妊娠合并肾结石的相关文献进行分析，相关手术并发症发生率及结石清除率与非孕妇无明显差异，因此孕妇也可安全使用输尿管软镜技术进行孕中肾结石的治疗。

5 输尿管软镜治疗肾结石术中注意事项

目前输尿管软镜的进镜方式通常有依赖输尿管软镜通道鞘(UAS)进镜和不依赖两种方式[13]。其中依赖UAS进镜较为常用，尤其是体型较大的肾结石。其操作如下：通过输尿管硬镜向肾盂输尿管内置入安全导丝，并在其辅助下置入输尿管软镜输送鞘，软镜通过UAS到达肾盂，以防镜体在进镜过程中出现折断、输尿管损伤等现象。孙颖浩等研究表明术中置入UAS的成功率为99.4%，未置入UAS的成功率为82.8%。能够在少量出血的情况下加快冲洗速度，有效降低肾盂内压，保证手术视野清晰的同时减少镜体轴向阻力，进而减少输尿管黏膜损伤[14]。同时，由于UAS内径为F12，术中结石粉末可随UAS管道流出体外，以减少术后排石负荷。

不依赖UAS进镜方式在一定程度上能够减少手术费用，但输尿管软镜在肾盂内的活动度却有所降低，从而对碎石成功率产生影响，不仅会损坏镜体，同时也会增加术后感染率，不利于患者预后。因此，在能够成功放置UAS的情况下，尽量选择置入UAS从而有效提高碎石成功率。

激光碎石方法会对碎石效果与手术时间产生影响。碎石方法通常有两种，包括蚕食法与中间钻孔碎石法，蚕食法是较为常用的方法，从结石边缘，用钬激光光纤顶住结石，与结石表面形成角度，逐层粉碎结石。中间钻孔碎石法多使用在特殊情况下，通常是从结石中央地区进行碎石，使用大功率将结石碎成数个较大碎片再进行逐个粉碎。

6 输尿管软镜手术的并发症及其处理

输尿管软镜技术虽然具有创伤小的特点，但其仍然具有其他手术无法避免的并发症，同时，随着输尿管软镜技术及辅助取石工具的发展，输尿管软镜并发症发生率也在逐渐降低[15]。

肾盂与输尿管黏膜损伤、穿孔以及输尿管黏膜撕脱均是输尿管软镜手术较为常见的并发症。其中，黏膜损伤多发生在输尿管狭窄、扭曲部位，其损伤的主要原因是输尿管软镜的反复进出以及UAS的置入，从而造成黏膜损伤，输尿管及肾盂穿孔是由于手术时间过长、视野不清等原因造成。输尿管穿孔后可放置双J管进行引流。此外，输尿管黏膜撕脱常见于暴力进出镜或强行拖出较大结石碎片，当输尿管黏膜撕脱发生后，如是黏膜撕脱长度<5mm，可作为轻度黏膜撕脱进行保守处理，当黏膜撕脱较长时，应立即进行开放手术，并根据损伤情况采用输尿管膀胱再植术。

此外，术后易出现肾绞痛、感染以及输尿管支架综合征[16]。肾绞痛多由于结石碎片排出引起的，肾绞痛发生时一般给予止痛解痉治疗，少数较大不能排出的结石碎片，可通过体外冲击波进行碎石或输尿管镜处理。感染的发生通常与结石大小、位置、手术时间以及冲洗压力有关，因此，术前行尿常规与尿培养，利于医师在术前了解患者感染情况，从而利于术前采取适当措施以及术后给予抗生素。输尿管支架综合征通常表现为尿频、尿急、尿痛等，支架管拔除后症状即会消失，也可使用M受体阻断剂缓解症状[17]。此外，术后晚期可能出现输尿管狭窄以及输尿管支架表面结石，可通过减少输尿管穿孔，狭窄发生率即可有效降低。

7 输尿管软镜治疗肾结石的展望

输尿管软镜技术治疗肾结石是安全有效的，近年来在临床上的运用也越来越广泛，<2cm的肾结石能够安全的进行处理，创伤小，利于恢复。结石直径>2cm时，国内外已经在此类处理中得到较多的工作经验。随着技术与设备的不断改善，其有效性与安全性将会得到进一步的提升，从而能够有更多的医师或患者选择输尿管软镜进行结石的处理，使得输尿管软镜技术在泌尿领域发挥重要作用。