胎盘部位滋养细胞肿瘤临床病理特点分析

李智敏 余 凡 曾俐琴 邓庆珊 罗喜平

广东省妇幼保健院妇科，广东省广州市 510010

胎盘部位滋养细胞肿瘤(Placental site trophoblastic tumor,PSTT)是指源于中间型滋养细胞(Intermediate trophoblasts，Its)， 来自胎盘种植部位的一种特殊类型的妊娠滋养细胞肿瘤。临床相对罕见，发生率约1/10万次妊娠，占所有妊娠滋养细胞肿瘤的1%～2%[1-3]。近年来随着化疗药物的应用，妊娠滋养细胞肿瘤预后大大改善，已成为目前为数不多可以痊愈的肿瘤疾病。然而PSTT比较特殊，预后相对差，因为临床发病率较低，缺乏临床经验，故对其诊治比较棘手。本文收集整理了广东省妇幼保健院妇科2013年1月—2018年1月5年间收治的PSTT患者共3例，以分析其临床病理特点，为今后工作提供经验。

1 病例资料

1.1 病例1 30岁，因“顺产后8+个月，异常子宫出血3个月”于2013年12月12日入院。既往G3P1A2，人流2次，2013年3月20日顺产1胎，2013年5月30日因“异常子宫出血”于当地医院诊刮，术后病理：子宫内膜见巢状异型滋养细胞，异型性明显，可见核分裂相。2013年7月24日我院门诊就诊，B超检查提示：子宫后壁等回声区声像(36mm×22mm)，子宫内膜回声不均匀，血HCG：508IU/L，7月31日复查血HCG：657IU/L，8月11日复查血HCG：206IU/L。入院后行宫腔镜检查提示：宫腔左侧壁及后壁靠近子宫下段处见黄色片状组织物，行诊刮术，病检提示：符合胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)。免疫表型：CK(+)，CK8/18(+), hPL局灶弱(+)，PLAP(散在+)；hCG(散在+), p63(-)，p57(+),Ki-67index≈35%。因患者有生育要求，术后予5-Fu(1.0g) +KSM(200μg) 联合化疗(8d为1个疗程)，共5个疗程，血HCG于第3个疗程降至正常，后续随访正常，并于2017年7月2日“宫内妊娠40+5周”阴道顺产一活婴，过程顺利。

1.2 病例2 25岁，因“顺产后月经紊乱1+年”于 2017年5月入院。既往G2P1A1，人流1次，2015年9月顺产1次，月经复潮后出现月经周期和经期紊乱。入院后B超：子宫前壁、宫底壁及宫腔内见广泛混合性回声团，范围约60mm×39mm，其内见蜂窝状小暗区及条状血管回声，子宫肌层及浆膜层分界不清，考虑恶性滋养细胞肿瘤。盆腔MRI：子宫肌层改变，考虑动静脉瘘可能性大，血HCG：31.15IU/L。入院后行宫腔镜检查，宫腔前壁可见不规则的淡黄色机化组织物附着，血管增生，走行杂乱。行诊刮术，术程中出血汹涌，予缩宫素，宫腔球囊放置等措施，血止，术中出血约300ml。术后病检提示：(宫腔)少许宫内膜组织，可见蜕膜及异型的中间型滋养细胞。符合胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)。免疫组化：HCG散在(+)、PLAP散在(+)、p63(-)、p57(+)、Ki-67(25%)。与患者及其家属交代病情后，其要求行全子宫切除术，遂于2017年6月9日行腹腔镜下全子宫切除术、双侧输卵管切除术，术中见：子宫增大如孕6+周，表面可见迂曲怒张的血管。术后病理：子宫后壁见胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)，核异型明显，核分裂相可见(2～3/10HPF)；浸润深肌层(>1/2)，肿瘤直径约4.0cm，部分区域见出血坏死。术后复查血HCG(-)。术后予5-Fu(1g)+KSM(300μg)方案化疗3次。随访无异常。

1.3 病例3 29岁，因“顺产后11个月，不规则阴道流血1+个月”于2017年12月12日入院。既往G2P1A1，2015年稽留流产1次，2017年1月顺产一女活婴。近1+个月阴道不规则流血，入院后B超提示：宫腔内见一椭圆形低回声团，大小约58mm×41mm，边界欠清，与子宫后壁关系密切。CDFI：低回声团边缘及内部可见较丰富彩色血流信号，宫腔内低回声团声像，滋养细胞疾病？查血HCG：160.47IU/L。入院后行宫腔镜检查，镜下见：宫腔内见成片灰黄色组织物附着，界限不清，予吸刮出陈旧蜕膜样组织物约25g，送病检，提示：(宫腔)蜕膜组织，滋养细胞异型增生，伴大片坏死，符合上皮样滋养细胞肿瘤(ETT)。术后复查血HCG: 750.70IU/L，遂行腹腔镜下全子宫切除术+双侧输卵管切除术。术中见子宫增大如孕10周，质软，呈暗红色改变，子宫表面可见数个病灶，分别位于左侧子宫前壁近宫底，大小约0.5cm×0.5cm，子宫后壁见4个大小分别为2cm×1.5cm、1cm×1.5cm、1cm×1.2cm、1cm×1cm的病灶，颜色为紫褐色，其侵犯子宫浆膜层，向浆膜外明显凸起，表面可见怒张血管，触之易出血。术后切开子宫，子宫后壁肌层见一实性棕黄色病灶，大小约5cm×4cm×3cm，子宫前壁肌层见多个大小约2cm×1cm的紫红色病灶，侵犯子宫浆肌层，向浆膜外明显凸起，内膜基本平滑。术后病理提示:子宫滋养细胞肿瘤，符合胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)，肿瘤弥漫浸润子宫肌壁深层(>2/3)，近及全层，并累及颈管。因术前，术后两次病理诊断结果有差异，特将术后子宫大标本送往本市肿瘤医院病理科会诊，其会诊病理诊断结果为符合PSTT。患者术后复查血HCG 969IU/L，术后予EMA-CO方案化疗。化疗1个疗程后查血HCG 2 818.12IU/L，CT提示：肝脏、肺部多发转移病灶。后改用EMA/EP方案化疗4个疗程，复查血HCG 448IU/L，患者要求出院，随访被告知外院继续化疗2个疗程(具体不详)，3个月后外出时倒地猝死，未做死检，死亡原因不详。

2 讨论

2.1 PSTT临床特征 1976年Kurman等[2]学者首次描述了胎盘部位滋养细胞肿瘤疾病，其生物学行为既不同于滋养细胞的生理性浸润，也不同于绒毛膜癌。发病年龄多为年轻生育期女性患者，可能与前次妊娠多数为足月妊娠相关，本文中3例患者均为足月顺产后发生PSTT，另外有文献报道，人工流产、自然流产、葡萄胎后均有发生PSTT可能[4-6]。发病距前次妊娠时间长短不一，本文中3例患者距前1次妊娠时间分别为8、12和11个月，平均1年左右。有前次妊娠终止33年后发生PSTT病例报道[7]。

2.2 PSTT诊断 PSTT临床表现缺乏特异性，诊断较困难，且容易与不全流产、稽留流产、早期绒毛膜癌及其他来源于中间型滋养细胞疾病如超常胎盘部位反应(EPS)，上皮样滋养细胞肿瘤(ETT)等相混淆，难以鉴别。临床诊断主要结合血HCG、影像学、病理及免疫组化等多方面综合判断。PSTT患者临床多以异常子宫出血、月经不规则、血HCG异常等就诊。本文3例患者均为顺产后月经异常，异常子宫出血为主诉。血HCG最高600IU/L，最低30IU/L，据统计PSTT患者血HCG一般不超过1 000IU/L左右[8]，明显低于绒癌等其他妊娠滋养细胞肿瘤疾病，是其临床特征之一。PSTT血HCG浓度虽然与病情不一定呈正相关，但全身多发转移时HCG值明显增高，例如本文病例3患者诊刮及全子宫切除术后，血HCG仍然持续升高，化疗后仍未降至正常，后随访告知患者死亡，提示高浓度HCG预后不佳，HCG可以作为判断PSTT预后及随访指标。阴道超声检查和核磁共振(MRI)检查可以发现子宫病灶，表现为宫腔或肌层内的低回声混合性或囊性或实性包块，与周围界限不清，可浸润子宫肌层达浆膜，血流丰富[9]。阴道超声操作方便，价格低廉，常作为首选。MRI分辨率高，可以精确定位肿瘤位置，明确与子宫肌层关系，在评估手术范围、能否行手术治疗及保育治疗方面意义重大[10]，建议所有高度怀疑PSTT患者均应完善MRI检查。PSTT可以经血行转移，肺为主要转移部位，其次阴道、脑、肝、肠、肾等全身脏器均可受累。胸部X线是对肺部有无转移病灶最基本的筛查手段，但X线很难发现小转移病灶，我院常规行胸部CT以及时发现转移病灶。PET-CT可以早期发现子宫外是否有转移病灶或复发病灶，对评估病情进展和预后有所帮助，但价格昂贵，应用受到限制[11-12]。

病理是诊断PSTT的金标准[13]。如何获取病理标本，是能够早期诊断的关键。宫腔镜下诊刮常用于高度怀疑PSTT患者，宫腔镜检查可能发现宫腔内异常病灶或肿瘤，部分患者通过诊刮可获取标本，但需警惕术中有发生大出血的可能。本文病例2在宫腔镜下诊刮手术中，出血达300ml，提醒对此类患者予诊刮时，术前需做好输血准备，开放静脉通道，术前谈话时需告知风险，不排除术中宫腔填塞，血管介入，甚至切除子宫可能。部分PSTT患者若病灶浸润子宫肌层较深，可能造成取材受限或遗漏，临床上常出现在子宫切除后才最终明确诊断，故诊刮阴性患者也不能完全排除PSTT，必要时需再次或多次重复诊刮。

2.3 PSTT病理特点 PSTT肉眼观肿瘤呈多样性，病灶大小不一，形态多样，颜色常为灰白色、灰黄色、紫褐色。浸润子宫肌层是其病理诊断特征。肿瘤呈实性团块状，凸向甚至突破子宫浆膜层。镜下可见肿瘤组织主要为单一的中间型滋养细胞增生形成，细胞体积大，瘤细胞成团，条索，或单个穿插浸润于平滑肌间，将平滑肌束冲散或切断，但无平滑肌坏死。瘤细胞可浸润血管，整个血管壁甚至内皮细胞均可被瘤细胞代替，但血管轮廓仍保持完整，故无明显出血。细胞胞质丰富，呈粉染或嗜双色性，核可深染而有异型性。多数肿瘤可见核分裂相，核分裂相计数多为2～4个/10HPF，其免疫表型特点为：HPL 阳性，β-hCG、PLAP、inhibin-α、vimentin 和 P63 均阴性，Ki-67增殖指数14%～21%[14]，本文病例3患者诊刮病理诊断报告为ETT，全子宫切除术后最后病理确诊为PSTT。ETT与PSTT非常相似，同属于滋养细胞肿瘤，两者靠P63、 HPL、Ki-67等免疫组化指标进行鉴别诊断。但有时免疫组化结果很难明确诊断，常常需要多家医院病理会诊。

2.4 PSTT治疗 PSTT治疗包括化疗和手术治疗。首选化疗方案为EMA-CO, 对其耐药或复发的患者可以改用含铂类的EMA-EP[15]。但PSTT化疗效果远不如侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌等其他类型滋养细胞肿瘤，缘其中间型滋养细胞对化疗药物缺乏敏感性。手术治疗首选全子宫切除，对于卵巢表面无异常或无卵巢癌家族史的年轻女性可保留卵巢[15]。全子宫切除，可以去除原发病灶，很大程度上缓解，治愈该疾病。但对于年轻生育期女性，无法接受子宫切除的治疗方式，近年来，子宫局部病灶切除的治疗方法受到更多的关注和青睐，术后再予补充化疗，可使一部分患者获得痊愈。对于肿瘤浸润子宫肌层较深，病灶较多患者不适宜选择子宫病灶切除方式，可能增加手术中出血风险，且术后效果不满意。对于全身远处转移患者，全子宫切除加用化疗的联合方式可以减少病情恶化和进展的可能，但即便如此亦非万无一失，如病例3患者肺部，肝脏均有转移，在行全子宫切除术联合化疗后，疾病仍然进展，患者最终死亡。提示该病的复杂性和一定的恶性程度。

总之，PSTT相对罕见，临床无特异性表现，容易发生漏诊，误诊。病理是诊断该疾病的金标准，治疗方式应根据患者年龄、生育要求、肿瘤侵犯深度、全身转移程度等综合考虑，采取个体化原则，尽可能提高患者的预后，降低死亡率。