急性及进展性脑梗死急诊治疗现状与趋势

刘林娜 田寿春

天津海滨人民医院，天津市 300280

急性脑梗死是指脑部供血突然中断导致的脑部组织缺血缺氧性坏死，其发病机制主要是由于动脉出现粥样硬化或血栓使血管变窄或者堵塞导致的急性脑供血不足。数据检索发现，急性脑梗死的发病率可占脑血管疾病总发病率的75%，死亡率超过10%，致残率极高，且极易复发[1]。急性及进展性脑梗死是急性脑梗死严重的临床亚型，占全部脑梗死的26%～43%，发病后呈阶梯式加重，可持续6h至数天[2]。脑梗死多在动脉硬化基础上发生，血小板是其始动因素，也是血栓形成的核心环节，血管动脉粥样硬化斑块破裂后会暴露内皮下胶原组织，在细胞因子及炎性细胞作用下，血小板在破裂处黏附，活化并释放二磷酸腺苷、血栓素A2、凝血酶等，提升血小板聚集率，与纤维蛋白交联形成血栓，最终导致动脉管腔狭窄。而狭窄血管又会致使血流速度减慢或停滞，进而加重管腔狭窄，最终导致梗死逐渐扩大。临床表现为局限性脑缺血持续进展，神经功能逐渐恶化，致残风险及致残程度均更高[3-4]。急性及进展性脑梗死发病机制复杂，与血管壁、血液成分、血流动力学等异常变化相关，年龄增高、糖尿病、高血脂、高血压、肥胖、风湿性心脏病等均是导致脑梗死发生、发展的危险因素，随着我国老龄人口的增加，该病成为我国影响老年群体生存质量的重要原因之一[5]。本文就急性及进展性脑梗死急诊治疗现状与趋势进行综述。

1 早期溶栓治疗

血栓和栓塞是脑梗死的发病基础，而脑细胞作为人体最娇嫩细胞，血流一旦完全阻断，持续8～10min后神经元即会发生不可逆损害，而理想的方法是使缺血性脑组织在坏死发生之前恢复正常血流灌注，限制神经细胞及其功能的损害。早期静脉溶栓可通过直接或间接作用于纤溶系统各环节，进而溶解阻塞血管的血栓，恢复梗死区脑血流灌注，进而减轻神经元损伤，尽可能避免神经功能、智力的损害，降低疾病后遗症对患者的影响[6]。钟建斌等[7]研究结果显示，在超高龄脑梗死患者发病3～4.5h内应用阿替普酶静脉溶栓可减轻神经损害，促进神经功能恢复，降低死亡率及颅内出血率改善患者预后。鲍宇等[8]研究结果显示，阿替普酶在急性进展性脑梗死患者中的24h内溶栓治疗效果好于尿激酶，但短期预后相当，在改善患者凝血功能、减轻血管内皮细胞损伤中具有独特作用。但溶栓治疗具有较多的适应证，在溶栓治疗前需严格评估患者情况。

2 脑保护治疗

缺血瀑布是指脑缺血、缺氧后造成的能量代谢障碍、释兴奋性神经介质放、自由基反应、 钙过量内流、脑细胞死亡这一连锁反应，在缺血瀑布启动前进行脑保护治疗，可降低脑代谢、干预缺血引起的细胞毒性机制，进而起到减轻缺血性脑损伤效果[9]。自由基清除剂依达拉奉是最常用的脑保护剂，可清除自由基，抑制脂质过氧化，从而抑制血管内皮细胞、神经细胞、脑细胞的氧化损伤，阻止脑水肿和脑梗死的进展。黄忠华[10]研究结果显示，在进展性脑梗死常规溶栓治疗基础上加用依达拉奉治疗效果显著，能够改善机体氧化应激反应，增强患者免疫功能，降低感染发生风险，促进神经功能恢复，减轻脑卒中对患者日常生活能力的影响。杜朝品等[11]研究发现，在急性脑梗死后采用依达拉奉治疗能够有效清除自由基，减少脑水肿体积，减轻神经元及脑细胞继发性损伤，减少神经缺失症状，有利于患者预后。

3 抗凝治疗

血液凝固是导致血栓形成的最直接原因，血流缓慢或淤滞、血管壁损伤、血液成分改变或生理抗凝机制改变会引起血液凝固，促使血栓形成，阻塞血管。抗凝治疗是防治血栓形成常用治疗方法，临床常用抗凝剂有口服抗凝剂和肝素两种，口服抗凝剂价廉且应用方便，但见效较慢，常作长期抗凝药物用。肝素作用迅速，多应用短期治疗，在急性栓塞性血管病变急诊治疗中应用价值显著，可预防血栓的形成或防止已形成的血栓的扩大、伸延，在进展性脑梗死溶栓治疗后短期用药可防止病情发展[12]。赵连江等[13]研究发现，在急性进展性脑梗死患者小剂量尿激酶溶栓治疗基础上联合低分子肝素进行抗凝治疗，能够改善患者凝血功能，增强临床治疗效果，更好地促进患者神经功能恢复，改善患者预后。

4 抗血小板治疗

血小板是动脉粥样硬化的始动因素和血栓形成的核心环节，血小板活化释放血栓素A2、凝血酶等，会促使血小板凝聚，与凝血瀑布终产物纤维蛋白相交联后形成血栓，最终导致血管狭窄，故抗血小板治疗在减轻急性及进展性脑梗死中具有重要意义[14]。P2Y12受体抑制剂氯吡格雷和阿司匹林是抗血小板治疗常用药物，联合应用抗血小板效果更加确切，且见效迅速。代允义等[15]研究结果显示，在急性脑梗死患者中采用阿司匹林联合氯吡格雷进行双抗治疗能够有效抑制血小板活化，促进患者神经功能改善。李兰红等[16]研究发现，在急性进展性脑梗死患者常规溶栓、抗凝等治疗基础上采用阿司匹林与氯吡格雷进行抗血小板治疗，不仅能够有效阻止脑梗死进展，减轻相关神经缺失症状，还具有良好的安全性。但因抗血小板治疗对凝血机制的作用，会在一定程度上增加出血风险，在急性进展性脑梗死患者用药前需进行出血风险评估，以提高治疗安全性。

5 降纤治疗

纤溶是指血液凝固过程中所形成纤维蛋白被分解液化的过程，是体内重要抗凝血过程，在保持血液状态及管道畅通起着重要的作用。纤溶的基本过程可纤溶酶原激活和纤维蛋白的降解，而降解血液中纤维蛋白原(降纤)可增强纤溶系统活性，从而抑制血栓形成[17]。巴曲酶是常用降纤治疗药物，可有效降低血黏度、促进血纤维蛋白原分解、溶解血栓、抑制血栓形成，在急性缺血性脑血管疾病治疗中应用广泛。王倩等[18]研究结果显示，在高龄急性脑梗死患者中经颈动脉注射巴曲酶治疗有效率高达96.8%，且可减轻患者神经功能损害，促进相关症状缓解，且治疗期间无血肿、局部渗血、死亡等发生。黄育梅等[19]研究发现，降纤治疗时间与脑梗死预后直接相关，在急性脑梗死患者急诊入院时应用巴曲酶治疗效果好于延期1周后治疗，可改善患者血液流变学，更能有效保护脑患者脑部屏障，提升脑血管储备功能，促进神经元功能恢复。

6 中西结合治疗

随着研究的深入，中医疗法逐渐应用于脑梗死的临床治疗中，中西结合疗法在脑梗死中治疗效果往往优于单纯西医治疗，其应用价值得到广泛医疗工作者的认同。中医学认为，人体是个有机整体，各脏腑之间在生理上相互影响、相互促进、相互协调，疾病的发生与脏腑功能失调相关。在中医学中，急性进展性脑梗死属于“中风”范畴，由血液瘀滞、饮食不节、情志郁怒、劳累过度等引起的气血逆乱、脑脉痹阻所致，临床表现为突然昏仆、肢体麻木、舌蹇不语、半身不遂、口舌歪斜等为主要表现[20]。肖愉愉等[21]研究结果显示，在进展性脑梗死患者低分子肝素钙抗凝治疗基础上联合化瘀通络汤治疗，能够降治疗有效率提升至96.6%，并可减轻患者神经功能缺损程度，改善患者日常生活能力，且安全性高。张利斌等[22]研究发现，在低分子肝素治疗基础上联合醒脑开窍针刺法治疗能够改善患者凝血功能，促进神经功能恢复，提升患者病后日常生活能力。以上研究均可说明中医疗法在进展性脑梗死治疗中的应用价值，可有效减轻神经功能损害及对患者日常生活的影响，这可能与其改善凝血功能机制有关。

7 小结

急性进展性脑梗死的临床治疗受环境特点、患者自身情况、发病时间、梗死面积等多因素的影响。老年患者因年龄较高、症状不典型、机体疾病耐受性低等特点，临床治疗困难稍大。现阶段，对于急性及进展性脑梗死的病因尚不能完全明确，目前已知急性及进展性脑梗死是多因素导致、多系统参与的结果，故单一疗法防治效果不佳，难以有效阻止脑梗死进展。临床在进行急性及进展性脑梗死治疗时建议通过溶栓、抗凝、脑保护、抗血小板、降纤等多靶点用药，综合中西医多种疗法进行治疗，以更有效的阻止脑梗死进展，减轻神经功能损害。此外，对于急性及进展性脑梗死危险因素及时给予干预治疗，以降低再梗死风险，尽可能改善患者预后。