子宫内膜异位性疾病所致痛经的中医临床研究进展

杨 丽，时燕萍

（南京中医药大学附属医院，南京 210029）

子宫内膜异位性疾病包括子宫内膜异位症和子宫腺肌病。子宫内膜异位症是指子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位。子宫腺肌病是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层。两者均由具有生长功能的异位子宫内膜所致，临床上常可并存。但两者的发病机制及组织发生学不尽相同，临床表现及其对卵巢激素的敏感性也有差异，前者对孕激素敏感，后者不敏感[1]。疼痛是内异症的主要症状，典型症状为继发性痛经，进行性加重。疼痛常于月经来潮时出现，持续整个经期。疼痛的严重程度与病灶大小不一定成正比。

中医学中没有“子宫内膜异位症”及“子宫腺肌病”的病名记载，根据其临床表现，多归属于“痛经”“月经过多”“经期延长”“癥瘕”“不孕”范畴[2]。不同医家有不同的观点，但多责之“瘀”，多由外邪、七情内伤、饮食不节、房事不节、手术创伤等导致脏腑功能失调，气血失和，血不循经，“离经”之血瘀结，阻滞冲任、胞宫而发病。中医药治疗子宫内膜异位性疾病痛经疗效显著，现就近年中医药治疗子宫内膜异位性疾病痛经的进展综述如下。

1 中药疗法

1.1 中药周期治疗 周期治疗指的是根据月经各阶段的生理变化特点和阴阳变化规律，提出月经周期的不同时期分类法，并采用不同的治疗方法。牛艳明[3]认为子宫内膜异位症痛经以正气亏虚为本，血瘀贯穿始终，患者个人体质也是重要的影响因素，非月经期以扶正为主，予以内异停方调补气血，增强抵御外邪的能力，月经期以祛瘀为主，予以温化止痛方理气活血，通经止痛，临床疗效显著。蓝美萍[4]认为子宫腺肌病是因瘀致病，提出活血化瘀应贯穿始终，并结合月经周期阴阳消长规律，经后期阴消阳长，癥结也随之增长，予益肾化瘀1 号方益肾养血，化瘀消癥。经期气血壅盛，经血排出，予益肾化瘀2号方补肾助阳，化瘀消癥，方中在1 号方的基础上加强温肾化瘀，止痛消癥的功效，临床选取104 例子宫腺肌病痛经患者，随机分为2组，治疗组52 例用益肾化瘀方加减周期治疗，对照组52 例用桂枝茯苓胶囊联合田七痛经胶囊治疗，结果显示治疗组在改善痛经方面，有效率达92.31%，远高于对照组76.92%，此外该周期疗法能有效抑制前列腺素的释放，降低血中CA125 的水平，并能控制病灶。章勤教授认为子宫腺肌病以正虚为本，外邪、七情内伤、手术创伤为标，经血运行不畅，离经之血即为瘀血，提出了温补脾肾、水瘀同治的治则，并提出了周期治疗，经前期瘀象已成，以活血化瘀为主，常用药：生蒲黄、五灵脂、三棱、莪术、乳香、没药、刘寄奴、徐长卿；经行期以防痛止痛为要，常用药：乳香、没药、延胡索、炒川楝子、广木香、乌药；经后期正虚夹瘀，以温补脾肾、利水消癥为主，常用黄芪建中汤加减；经间期以活血利水为基础，偏重补肾，常用补肾药如鹿角片、淫羊藿、菟丝子、肉苁蓉、怀牛膝等[5]。王妍等[6]认为本病的病机主要是湿热瘀结，治当清热利湿、化瘀消癥、行气止痛，根据女性不同生理时期气血消长，冲任虚实的变化特点，采取经期、非经期的分期治疗原则，经期气血变化最为剧烈，当活血化瘀、行气止痛为主，以治标为主，用四逆金铃失笑散加减；经净之后，祛邪治本，治以清热解毒利湿，化瘀散结消癥，用蒲翘消瘰失笑散加减，临床疗效显著。

1.2 辨证论治

1.2.1 从“虚”“瘀”论治，补肾益气活血 王金莲[7]把握肾气亏虚及痛经“不通则痛”的基本病机，运用补肾益气活血方法，自拟方药治疗子宫内膜异位症痛经，持续6 个月经周期，结果显示研究组46 例患者有效率为91.30%，对照组采用米非司酮和桂枝茯苓胶囊治疗46 例患者的有效率为73.91%，差异有统计学意义（P＜0.05），补肾益气活血法治疗可以改善痛经症状，降低血清CA125、PGF2α、OT 水平。陈雅慧[8]用温经汤加减治疗子宫内膜异位症痛经，温经汤是治疗妇科痛经的经典方，该方具有温经散寒，祛瘀养血的功能，结果显示治疗组总有效率为93.75%，对照组口服孕三烯酮胶囊，总有效率为72.92%，差异有统计学意义（P＜0.05）。佀雪平等[9]认为本病的病机为肾阳虚血瘀，其本在肾，其标为血瘀，治疗以补肾助阳、活血逐瘀、行气止痛为要，使肾之阳气充盛，冲任、胞宫气血运行通畅则痛止，自拟补肾逐瘀汤配合脐疗，临床观察病例38 例，连续运用3 个月经周期，总有效率94.21%，治疗后痛经积分小于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。

1.2.2 从“气滞”“血瘀”论治，行气活血、祛瘀止痛 杨志琴等[10]将56 例子宫内膜异位症痛经患者随机分为对照组和治疗组，每组各28 例，对照组口服孕三烯酮胶囊治疗，治疗组在此基础上予以消癥止痛汤治疗，结果显示治疗组总有效率高达96.43%，在改善痛经、乳房胀痛、腰骶痛、肛门坠痛等方面显著优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。刘颖等[11]认为在经期前后，体内冲任气血变化极大，加之七情所伤，肝郁气滞，导致气滞血瘀，气滞血瘀为其主要证型，临床治疗当以行气活血、祛瘀止痛为原则，同样运用消癥止痛汤治疗，可抑制血清TNF-α、IL-6 水平，明显改善痛经症状，总有效率达92.11%。路云晶等[12]认为子宫内膜异位症痛经以气滞血瘀为主要证候，妇人腹痛责之肝脾，将120 例子宫内膜异位症痛经患者随机分为对照组和观察组，各60 例，对照组给予米非司酮，观察组在此基础上予当归芍药散，结果显示观察组总有效率为81.67%，对照组总有效率为70.00%，差异有统计学意义，当归芍药散可以降低前列腺素和孕酮的水平，明显改善患者的疼痛程度。王彩华[13]认为此病症治以软坚散结、疏肝理气止痛，予加味四逆散治疗，其认为子宫内膜异位症的主要病理为瘀血，可在原方基础上加用活血化瘀之品，临床总有效率为95%。

1.2.3 从“寒”“瘀”论治，温经散寒，祛瘀止痛 王哲根据多年临床经验，以“不通则痛”为立足点，着眼于“温”“通”，采用温经散寒、活血调经、理气止痛之法，自拟温经止痛方治疗子宫腺肌病痛经寒凝血瘀证疗效显著[14]。张春花[15]以增损葫芦巴丸治疗寒凝血瘀型子宫内膜异位痛经患者45 例，增损葫芦巴丸既镇痛以治标，又温阳补肾，平肝宁心以治本，标本兼治，总有效率为95.6%，可以缓解患者疼痛的症状，并降低血中CA125 水平。白亚鹭等[16]认为寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经是临床上最为常见的。治当活血祛瘀止痛，方用少腹逐瘀汤，该方可以舒张平滑肌，促进瘀血消散，起到扩张血管的功效，总有效率为95.0%，Y组予布洛芬缓释胶囊治疗总有效率为72.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）。李路路[17]认为子宫腺肌病发生的潜在因素为内生毒邪，“瘀毒”为其病理基础，治当温经化瘀解毒，用温经解毒汤治疗寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经，有效率为96%。

1.2.4 从“湿”“热”“瘀”论治，清利活化，散结定痛 张晓甦认为子宫内膜异位症痛经多责之“湿、热、瘀”，体质因素、饮食因素、手术金刃所伤等，使得湿热之邪乘虚而入，脏腑功能失调，冲任受损，胞宫藏泻失司，离经之血即为瘀血，湿热瘀结，不通则痛，治疗多以清利活化，散结定痛为主，自拟消癥止痛方，此外还根据邪正变化调整用药，兼顾补肾调周，临床疗效显著[18]。王秋香[19]将72 例湿热瘀阻型子宫内膜异位症盆腔疼痛患者，随机分为治疗组与对照组，治疗组予以内异康复片口服，对照组予以孕三烯酮胶囊治疗，持续治疗3 个月，研究表明内异康复片可改善经行腹痛、肛门坠痛、性交痛等，临床疗效显著。郭纪芬等[20]以消积冲剂治疗41 例湿热瘀阻型子宫内膜异位症痛经，该方具有活血化瘀、清热利湿、散结定痛的功效，研究表明治疗后患者痛经及性交痛症状明显改善。

2 中医综合治疗

2.1 中药保留灌肠 中药保留灌肠是用中药煎剂，从肛门灌入直肠至结肠，使药液保留肠道内，通过肠黏膜吸收达到多种疾病治疗与预防目的。刘红[21]以折冲饮加减保留灌肠能明显改善肾虚血瘀型子宫腺肌病患者痛经的程度，有效率为89.19%，还可以降低血清CA125 水平，缩小子宫体积。李雪微等[22]认为子宫腺肌病痛经基本病机是瘀血阻滞胞宫、冲任，瘀血日久会影响脏腑气血功能，导致气滞、痰湿内生，呈现瘀血、气滞、痰湿胶着，治疗以活血化瘀止痛为主，用中药保留灌肠临床疗效显著。崔金玲等[23]选取120 例寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经患者，依据治疗方法的不同，分为孕三烯酮组、中药灌肠组，各60 例，结果显示中药灌肠组总有效率为95%，孕三烯酮组有效率为75%，2组差异有统计学意义（P＜0.05）。万德馨等[24]将64 例子宫内膜异位症保守手术（均采用了腹腔镜或开腹保守性手术保留了子宫及卵巢）后痛经患者分为对照组和治疗组，各32 例，对照组给予布洛芬缓释胶囊，治疗组给予红藤汤灌肠联合外敷，连续治疗3 个疗程并随访3 个月，结果显示治疗组VAS 评分与对照组相比有明显差异。

2.2 针灸、穴位贴敷、穴位埋线、针药联合 针刺治疗可以疏通经络，调和阴阳，扶正祛邪。时吉虹[25]以少腹逐瘀汤加减联合针刺（三阴交、足三里、中极、关元处进行针灸，神厥穴熏艾灸条）治疗子宫内膜异位症痛经，连续治疗3 个月经周期，总有效率为97.62%。尤瑞红等[26]认为子宫腺肌病痛经属于本虚标实之症，脾虚血瘀是其主要病机之一，治疗上以健脾益气，活血化瘀为主，并配合针刺治疗，针刺治疗选取脾经、胃经、任脉腧穴为主，如气海、关元、中极、足三里(双)、三阴交(双)、地机(双)，临床疗效显著。

灸法可温经散寒，扶阳固脱，消瘀散结，防病保健等。张晓红等[27]采用灸药结合疗法治疗寒凝血瘀型子宫内膜异位症痛经，艾灸选穴：关元、神阙、子宫、三阴交、血海、地机，总有效率达86.7%，研究表明灸药结合疗法可明显改善患者痛经症状，并能降低血清CA125 水平。

子午流注针法是以子午流注理论为基础，以五输穴配合阴阳五行，运用干支来推算经气流注盛衰开阖，按时取穴的针刺治疗方法。陈秋霞等[28]将60 例子宫内膜异位症痛经患者分为观察组和对照组，观察组在痛经方基础上加用子午流注开穴法因时开穴作为主穴，对照组在痛经方基础上加用假穴，观察组总有效率达86.67%。

穴位贴敷使得药物从皮肤吸收，减少肝脏的首过效应，也减少了消化液的破坏，减少了不良反应的发生，一般无危险和不良反应，男女老少皆可。杨岚等[29]认为本病乃虚实夹杂之顽疾，病机为瘀阻胞脉，脾肾亏虚，治以健脾化痰，祛瘀散结通络，以内异消癥汤内服联合妇科如意散穴位贴敷治疗子宫腺肌病，可明显改善痛经症状，降低血清CA125 水平。

穴位埋线法较针刺而言，作用持久，可提高患者的依从性。丛慧芳等[30]选取子宫内膜异位症性痛经患者72 例，随机分成穴位埋线组（血海、三阴交、地机、子宫、关元）和针刺组（穴位同穴位埋线组），各36例，结果显示，2种治疗方法均能改善患者疼痛症状，但从远期效果来看，穴位埋线优于针刺。

3 小结

在继发性痛经中，子宫内膜异位性疾病是引起痛经的重要原因，不同中医医家有不同的观点，但多责之“瘀”，治以活血化瘀。通过辨证论治、中药周期疗法、中药保留灌肠、针灸、穴位贴敷、穴位埋线、针药联合等中医治疗方法，可明显改善患者疼痛的症状。中医疗法治疗痛经的具体作用机制尚不明确，对痛经的疗效缺乏客观的评价标准，缺少循证医学证据的支持。今后应加强中医疗法治疗痛经的机理和对体质改善情况的实验研究，通过调整病人偏颇体质，减少痛经的复发率，更好的改善患者的生活质量。