李铁教授治疗重症肌无力经验采撷

周正国

（大连市第二人民医院神经内科，辽宁 大连 116011）

重症肌无力属于神经科治疗上的疑难疾病，是一种由乙酰胆碱受体抗体介导、相关细胞免疫依赖补体参与，累及神经肌肉接头突触后膜，引起神经肌肉接头传递障碍，出现骨骼肌收缩无力的获得性自身免疫性疾病[1]。随着人口老龄化，其发病率统计有逐年上升的趋势。近几年流行病学统计显示，重症肌无力患者每年的平均发病率为（8.0～20.0）/10 万，患病率大约在50/10 万，我国目前重症肌无力患病人数约65万左右[2]。有学者从1996—2013 年对重症肌无力的临床发病率及患病率数据做大样本统计分析，显示重症肌无力患者的年龄—性别标化患病率从16.3/10 万升至26.3/10 万，升高趋势明显[3]。现代医学研究认为本病的发病因素可分为自身免疫、被动免疫及药源性（如D-青霉胺等）因素等[4]。目前临床上常见的发病原因多以各种原因（内科疾病、外科手术等）所导致的感染、医源性（药物、接种疫苗）、妇科（经期、孕期、产褥期等）疾病为主。临床治疗难点在于本病起病缓慢，病情顽固难愈、反复发作，中西医临床疗效均不佳，部分人群西药不良反应明显。李铁教授为国家级名老中医，第五批、第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，是我国首批优秀中医临床人才。李铁教授根据自己多年对重症肌无力的中医理论研究和临床经验，形成了对重症肌无力的独到认识，笔者自2014 年有幸随师侍诊至今，现将其治疗重症肌无力经验整理如下。

1 精研经典，明确痿症病因病机

李铁教授结合自己的临床经验，查阅大量古籍文献，根据重症肌无力的临床表现，将其大致归属于“痿病”范畴。把文献中有关全身肌无力的“睑废”“胞垂”“痿蹵”“脾倦”“瘖痱”“大气下陷”等论述分门别类的归纳在一起，从发病病因、发病机制、临床证治等不同的角度整理文献。以《素问·痿论》“五脏使人痿”为主，从五行的分属论述其病因病机，使之更加清晰明确。肺五行属金，分司皮毛，“肺主身之皮毛”，病因病机为“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿嬖也”，津伤肺燥，则毛皮焦萎，强调“热”；肝和肺相近似，肝胆郁热则“胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿”。心脾肾三脏以“虚”为主，虽然《黄帝内经》说心肝脾气热，但心热“下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生痿，枢折挈，胫纵而不任地也”；脾热伤津液“则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿”；肾则以肾精虚耗以生内热，虚热内扰“则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”。李铁教授把五脏与“痿病”的密切关联，分类归纳，而不是简单的堆砌原文。认为不拘泥在筋、脉、骨、肉、皮名称的论述不同，抓住主因，切中要害。这样才能更好地理解痿病治疗大法“治痿者独取阳明”的真正含义，并不是单单地注重阳明胃经或者脾胃。至于隋代的《诸病源侯论》描述“睢目”“侵风”等，也是强调“腑脏有热”涩而发病。而《丹溪心法》提出的“瘀血”理论则丰富了临床病因、治则治法。清代医家林培琴在《类症治裁》也强调“热邪”，但认为热邪不在脏腑，而在血脉：“痿者，软弱无力，筋弛而不收，为热伤血脉之症”，治疗可以从心、从血论治。清代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中扩大了“大气下陷”的范畴，认为呼吸不畅，甚至呼吸功能衰竭都属于“胸中大气下陷”，与重症肌无力危象不但在症状上，甚至在治则用药上都极其相近，采用其治则治法均能获得较好的临床效果。李铁教授正是认真整理总结历代医家对“痿病”病因病机的文献记载，力争综合伤寒外感，内伤劳累过度，七情不畅，饮食饥饱不当，先天不足，跌打损伤及接触药物等病因，获得一个系统、详实、全面的理性认识，总结出重症肌无力的病因病机是五脏虚损，气血不和，滋生无力，内热耗伤津液，宗筋失调，致筋脉痿弱。病机关键是五脏虚损，滋生不续。临证治疗坚持整体观念，统而不偏，兼顾五脏，依据“五行相生理论”，以补五脏不足，清五脏虚热为治疗原则。守住经方，注重效药，在治疗重症肌无力时力求治病求本，循序渐进，稳中见效。

2 五行相生，效药相循治痿症

李铁教授特别推崇五行学说，认为这个学说最能反映中医的理论基础特点。国医大师邓铁涛教授在1988 年正式提出“五脏相关”理论[5]，强调重症肌无力的病位在脾胃，病机为中气不足。人体是一个不可分割的整体，脾胃受损，枢机不利，必然会影响其它脏器，因五脏六腑“一荣俱荣、一损俱损”，发病的原因在于五脏共损[6]。邓铁涛[7]以“重补脾胃，益气升陷，兼治五脏”为治疗大法，拟定“强肌健力饮”为基础方剂治疗重症肌无力，临床疗效确切。

李铁教授提出治疗重症肌无力的“五行相生，效药相循”理论。首先，五脏相生，互根互用。五脏与五行相对应，故五脏同等重要，不可偏废，只有协调好五脏的相互资生关系，才能更好解决痿病的病因及病情演变，做到标本同治，达到较好的临床疗效。肺热是痿病的主要病因病机，治疗上以清肺热为主，顾护肺气，同时滋养肾阴、心阴，疏理肝脾之气、温补脾肾之阳，达到相互滋生的目的。其次，提出五脏相生的效药。清代医家汪昂《本草备要》通过药物归经进一步阐释了“此五行相生，子母相应之义也。”补子脏类药：肝木不实者，用白芍滋养肝阴，临床上主张用量益大，50～80 g 都比较安全，临床效果较好；善用川芎补肝中阴血，润肝之燥热，替代当归、黄芩，融补阴、养血、活血、润燥、行气为一体；心火亢盛者如果用黄连直折其火，必然大伤阴津，余热不清而加重痿病病情，故喜用麦冬补心阴，适当辅以天冬、玄参、生地黄、熟地黄，量宜小，以弱水小巧之力治亢上之火，居然收效奇佳；用岷当归既强调道地药材的疗效，亦重视其和养心之阴血之功效，《本草正》赞誉当归为血中之气药、血中之圣药，可和血养血以改善痿病的病理基础。李铁教授强调捍卫中州脾土的重要性，重视补脾肺之元气，用人参大补元气、黄芪、白术补气健脾；补肾不可单一补肾，要注重肺肾同源，注重“金水相生”，补肺金可用麦冬补肺阴，尤其适用于口干、鼻干的患者；用玄参滋肺肾之阴，泄肺肾虚热，主要适用于虚热日久，热势不重者；以平肝补肝肾的天麻滋补肾水，以肾水反滋肺金；善用大剂量生地黄补五脏不足，病因以“内伤不足”为主者，适当配合熟地黄以补五脏虚损，温养中焦。临证用药注意补中寓清，轻清透灵，认为五脏相生固然重要，但要攻补兼施，泻母脏注重平和，不可滥用大苦大寒之品，因为痿病少有五脏大热之实火，如用盐黄柏以平泻肾中相火，引火归源而不灼伤肾脏，如《本草新编》称黄柏“乃足少阴妙药……泻肾中相火”；黄芩不但清肺热，其泻肝热效果颇佳，配以柴胡疏肝气，而去柴胡燥热之性；淡竹叶体轻，质柔，其气微，味淡之性，清心火而不伤心阴；用葛根 “止烦渴，泻胃火” （《本草汇言》）。通过不同药物与五脏之间的相生来激发五脏阳气，提高临床治疗效果，临床疗效显著。

3 病案举例

姚某，男，44 岁，2017 年9 月5 日初诊。主诉：右上眼睑上抬无力4 个月。现病史：患者2017 年5 月出现右上眼睑上抬无力，晨轻暮重，无肢体无力症状。同年8月在大连新华某医院门诊诊断为“重症肌无力，眼肌型”，在大连市新华医院住院治疗，给与新斯的明口服后症状改善，出院后给与药物小剂量维持治疗，病情时有反复。现症见：右上眼睑上抬无力，神疲乏力，脘腹胀满，时有自汗，大便溏稀，每日3～4 次。舌质红，边尖赤，舌苔薄白，脉濡细，右关弦滑。既往史：高脂血症6 年。中医诊断：痿病，证属脾虚湿困，运化无力，清阳不升。西医诊断：重症肌无力。治则：补五脏不足，清五脏虚热。处方：白人参（林下参）10 g，绵黄芪25 g，麸炒白术15 g，炒白芍15 g，岷当归15 g，川芎25 g，天麻25 g，钩藤25 g，广陈皮15 g，升麻15 g，葛根15 g，醋北柴胡15 g，赤芍15 g，生甘草10 g。7 剂，水煎每日1 剂，日2 次，饭后温服。守方加减治疗至2017 年12 月19 日，眼睑上抬好转，伴眼睑浮肿，腹胀减轻。上方加玄参25 g，生地黄15 g，泽泻30 g，以利水养阴。继续加减治疗至2019 年8 月4 日，午休后肌无力明显缓解。无腹胀，大小便正常。舌质红，有热郁点，舌苔薄白，脉濡细。上方去燥热之人参、黄芪，加太子参、茯苓各15 g，麦冬25 g，淡竹叶15 g，补气健脾养阴，清热利水养阴。至2019年10 月，患者病情平稳，继续服药治疗。

按：李铁教授本着“治病必求于本”的原则和“五行相生，效药相循”理论，依托药物归经，激活单一脏器，进一步促进五脏整体功能恢复，提升五脏元阳之气，达到整体治疗的效果。本例饮食劳倦损伤脾胃气虚，清阳下陷，因五脏不足相互累及，因果相循，痿病逐渐加重。故见食少气少，言语少，大便稀溏或不成形，则需要补脾胃气虚，推动中州纳运之力；肌肉痿废无力、伴发热当属脾不升清，中气下陷，则需温升脾阳，舒达郁遏；脾气充盈，则腠理固，阴液不能外泄，则无自汗之症状。重用黄芪、人参、甘草温补脾气，辅用当归身以和血脉，柴胡引清气行少阳之气上升，陈皮健脾化痰，疏导滞气，又能同诸甘药益元气，升麻轻轻上升，引胃气上腾，而复其本位，白术、白芍健脾养阴，葛根解肌热，则体现了李铁教授以五脏相生理论为基础，补五脏之不足，清五脏之虚热的新认识。从五脏入手、既重视单一脏器的重要性，又要兼顾五脏相生的协同功效，才会疗效显著。