单兆伟教授从“虚浊”论治慢性泄泻

汤佳崯，汤忠华

(南京中医药大学附属医院，南京 210029）

单兆伟教授系全国著名脾胃病专家，首届全国名中医，中华中医药脾胃病分会名誉主任、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、博士研究生导师。从医五十余载，师从孟河医派传人张泽生老教授，尽得其传，熟谙医理，学识渊博，精于脾胃病的诊治，深得病家信誉。笔者随师侍诊，现将导师治疗慢性泄泻的经验介绍如下，以飨同道。

1 泄泻的中西医一般认识

泄泻是临床常见病症，以排便次数增加和粪质稀薄为主的病症。中医认为，泄泻通常与脏腑分清泌浊功能失调有关，涉及2 个步骤。第一步主要涉及脾胃，《素问》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……”脾胃受纳腐熟饮食水谷，进行第一阶段的分清泌浊，将津液传达至各个脏腑，合理地运化水谷，输布精微。第二步主要涉及大小肠，小肠承接胃降之物，同时通降秽浊之物下注于大肠，大肠回收精微，最终形成粪便，由魄门排出[1]。

临床上，一般把病程超过2 个月不愈的泄泻称为慢性腹泻。泄泻初起，病程较短，易于痊愈，如失治误治，迁延日久，由实转虚，累及肝肾两脏，病机错杂，治疗颇为棘手。现代医学中溃疡性结肠炎、肠易激综合征、功能性消化不良等常以此为主要表现[2]。西医治疗以补液和对症处理为主。有学者认为中医药治疗泄泻机制包括消化酶、能量代谢酶、肠道粘膜病理、免疫功能及细胞间信号传导等方面[3]，为中医药治疗泄泻提供了科学依据。

2 以体质学说为基，从虚浊阐述久泻本源

中医体质学说是研究人类各种体质特征的生理病理特点，并以此分析疾病的病变性质及发展趋向，从而指导疾病预防和治疗的一门学说。中医体质与疾病密切相关，及时辨识慢性泄泻的相关体质，采取干预措施，可以有效缩短病程，预防疾病的进展[4]。有学者研究，脏腑虚弱为腹泻型肠易激综合征的主要病因之一，以气虚质最为常见[5]，可见“虚”在腹泻发病中的重要性。如经云：“脾病者，虚者腹满肠鸣，飨泄食不化。”单兆伟老师认为，体质与证型密切相关，在辨证过程中也不放松对体质的把握。

2.1 本在虚，标在浊 久泻之“虚”主要属内伤，浅者在脾，深者在肝肾，可源于脾的运化失职，亦可传变至肝肾二脏，可分为脾阳亏虚、脾虚肝亢、命门火衰3 大类。浊来于湿，不止乎湿。如《丹溪心法》中所述“浊主湿热”。湿浊共为体内津液代谢障碍所形成的病理产物，湿可有外感，可由内生，浊只有内生而无外感；湿较浊致病轻浅，易于治疗；浊较湿致病复杂，可与痰、瘀夹杂，易于传变。久泻病程日久，各脏器受累，无力发挥正常的传导作用，则呈现虚的状态，浊的外在，故本在虚，标在浊。

2.2 浊阻气血，虚助浊生 脾虚不运则生痰湿，痰湿内蕴酿浊阻碍气血运行而致瘀血，相互搏结，反复日久，耗伤脏腑气血津液而致脾更虚，若进一步累及先天之本，肾虚火不暖脾，脾土虚肝木乘之，则浊气难化，虚浊交错。如排泄物中糟粕与浊便并存者，完谷不化，畏寒、四肢不温，久泻舌苔脉象常为舌面秽垢，苔黄厚腻，脉细微或虚。临床症状与舌脉共同提示既有浊气内蕴又兼虚弱之象。由此，“虚浊”主要责之脾气虚弱，运谷不化。一方面，脾运化功能失职，气血运行受阻，无法祛痰除湿，而酿浊成泻。另一方面，脾失升清，脾气不升，浊气阻遏中焦，清气在下，泄泻难止。临证时需分清虚浊的来源及轻重缓急，以期兼顾脾之运化及脾之升清功能。

3 益气升清，甘润补虚为治疗大法

泄泻虚浊互相纠缠，阻滞脾胃的枢纽功能。在急性泄泻转为慢性泄泻初期以“浊”为主，多兼见食积、湿阻、血瘀等症，此时正气未虚，“化浊”为主，以“通因通用”。若余浊不清，当考虑气机升降失常，采取益气升清之法促浊气归脏腑。

泄泻日久中气下陷，泻下无度，阴津受劫，气液俱虚，肌肤失荣，以“虚”为主，治疗以气阴双补为主。如缪希雍在《先醒斋医学广笔记》中提出：“脾阴亏则不能消，世人徒知香燥温补为治脾之法，而不知甘凉滋润益阴之有益于脾也。”针对气阴亏损，顽浊不化的病机，单兆伟老师主张以益气升清、甘润养阴为久泻化浊补虚之法。

3.1 益气升清，补中有升 久泻则气随泄下，中气不足，脾气虚弱，腑气失循常道而致更虚。此时不可单纯补气，黄芪、白术、党参皆为甘温之品，郁久化热可致脾胃壅滞，需配伍轻灵升清之荷叶、葛根、升麻、桔梗等，助补中有升，促脾运功能恢复，脾胃之清阳得升，则浊阴自降[6]。单兆伟老师常称参苓白术散中最妙在于桔梗，一则桔梗归肺经，肺为水上之源，配伍桔梗能更好地使脾所运化的水谷精气上归于肺，肺气充沛可通调水道，利于祛湿而进一步健脾；二则湿浊下趋为泄泻，湿聚成痰而贮于肺，肺主一生之气，此时配伍桔梗意在防久泻伤气更甚。

3.2 甘润补虚，从体质调理防复发 单兆伟老师认为把握慢性泄泻易合并的体质并尽早进行干预对缩短慢性泄泻的病程尤为重要。泄泻日久，脾阴愈伤，脾气愈虚，最终气阴两伤。如《灵枢·本神篇》曰：“阴虚则无气。”临床上患者常出现面白虚烦，厌食不饥，口干欲饮，舌红苔少，皆是脾阴不运之象。此时若单用温阳药易进一步伤阴，单用滋阴药又易助湿邪，所谓“阴虚难调”。单兆伟老师选用“甘润养阴”之法，在脾阴虚症状出现前运用甘润之品调理体质，防治阴液耗损，体现了中医治未病的特点。

临证常用平补气阴药如西洋参、山药、茯苓、麦冬、石斛、芦根等养其津液。西洋参性凉而补，补气清肺，气味浓厚，张锡纯谓其“凡欲用人参而不受人参之温补者，均可代之”。石斛生津厚肠胃，芦根味甘而不滋腻，麦冬生津而不恋邪，均为久泻平补气阴之佳品。再加蜜炙甘草等药补中缓虚，取“甘守津还”之义，守护中气，使胃气津液恢复。选方常用脾阴虚的代表方慎柔养真汤加减。

4 结合脏腑辨证，虚浊同治兼顾标本

单兆伟老师在长期从事脾胃病的临床中，始终认为脏腑失职，法当调其脏腑。正如《素问·至真要大论》云：“热因寒用，寒因热用，塞因塞用……必伏其所主，而先其所因。”即审证求因，因此结合脏腑辨证，对于临床制定治疗大法有着指导性的作用。如李中梓治泻九法中“燥脾、温肾”皆为调脏腑之法。

4.1 运脾化浊，温清并用 泄泻初起以浊为标，其中湿盛为关键病机，如经云“湿胜则濡泻”。脾感受外湿，湿为阴邪，易困脾阳，则气化受阻，清浊不分，日久脾失健运，湿浊难化，进一步阻滞气血运行，使脾更虚。临床上此类患者久病体虚，气血多虚，脉多濡细。脾贵在运而不在补，临床常用太子参、党参、白术甘平之品健运脾气[7]。化湿常用炒制苍术与炒防风相伍。苍术炒制以去其燥性，既能健脾，又能走表祛除风湿之邪，防风炒用入脾，助苍术胜湿，如李士材云“地上淖泽，风之即干”，治疗湿邪为主病证时少佐祛风药，增其化湿功力。

随着生活水平的改善，患者纯属脾阳虚寒者不多，而由寒湿困脾，脾运不健，蕴痰化湿，甚者郁而化热导致湿热内蕴于肠，泄泻不止者居多，因此治疗宜清肠化湿与温中健脾之品并用。选方温中健脾以附子理中丸加减，少予黄芩、黄连之品清理肠道湿热，温清二法兼用，常获佳效。《别录》谓黄芩可“疗痰热，胃中热，……利小肠”，可见黄芩可利小肠，进而促进小肠分清泌浊。《分经》谓黄连可“入心泻火，镇肝凉血，能消心窍恶血，亦泻脾火。”而心与小肠相表里，心经有热可移热于小肠，热邪侵扰，使小肠不能分清泌浊，湿热留于脏腑经络，黄连泻心火，除心火则可移小肠热，使热从小便而出，促进小肠分清泌浊功能的恢复。

4.2 温肾暖土，涩肠止泻 脾病日久及肾，脾阳依赖肾阳的温养，肾阳虚则脾阳虚衰。“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”，临床出现老年患者五更泄泻，兼见腰酸乏力，耳鸣耳聋等肾气不足之表现，则需用温补肾阳之品，方选四神丸加减。其中肉豆蔻辛温，温脾以利水，补骨脂辛燥，温肾以行水，两药相合，脾肾同治，水运复常，则泄泻自除。

久泻正气已虚，当以保存正气为要，无需片面顾及“闭门留寇”之弊，应选择合适时机涩肠止泻。若患者形寒神疲，面色苍白，舌淡，苔白，脉细无力，则需加入涩肠刚劲之药，力挽狂澜。诃子酸苦而涩，敛肺利咽，涩肠止泻，《金匮要略》所载诃梨勒散，仅此1 味治疗泄泻滑脱，药专力宏。若患者大便滑泄不止，用赤石脂禹余粮丸加减，赤石脂甘温质重，能重坠下降而直入血分。研究显示赤石脂分子颗粒有吸附作用，故能吸附消化道的细菌毒素，进而保护消化道粘膜，防止消化道出血。“行血则便脓自愈，调气则后重自除。”赤石脂与禹余粮相伍，一血一气，相互促进，疗效显著。久泻次数减少进入病程缓解期后，可用乌梅与五味子酸敛止泻。乌梅味酸生津，五味子资肾涩精，两药相合，相得益彰。临证发现，用炭炒服可以加强涩肠之功，如石榴皮炭炒治疗久泻疗效显著。

4.3 疏肝调气，缓中补虚 脾虚无以运化水谷，土虚木乘，肝气郁内，临床常表现为大便稀溏，胸胁痞闷不舒，神疲乏力，食欲不振，舌淡苔薄，脉细弦。《血证论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”肝为刚脏，主疏泄，肝木之气不能宣畅，则脾气虚弱无力升清。研究发现性情急躁或焦虑抑郁，肝气疏泄太过，甚或肝风内动的腹泻型肠易激患者更易导致病情缠绵不愈[8]。临证常用白芍与防风相伍，如白芍酸寒敛阴，养血柔肝，缓急止痛，调肝气和营卫，防风性升，祛风胜湿，鼓舞脾气，主疏散。一敛一散，相互为用，调和肝脾。亦常用柴胡、玫瑰花相配，二药轻清疏肝，轻盈灵动，均可疏理顽土之滞气，以助脾气升发。单兆伟老师临证条达肝气同时不忘加入健脾之药，属标本同治，尤喜用炒白术与茯苓相配。炒白术补脾燥湿，茯苓淡渗利湿，一补一渗，以固其本，使湿邪有出路[9]。多用炒薏仁，增强补虚健脾之功，得益于薏仁祛湿又健脾，炒制可止泻。

5 选用合适的炮制方法

药物通过其升降浮沉特性对人体产生作用。然而药物气味与功效并不是一成不变的，用辅料或某种特定的炮制方法可对药物气味升降产生影响，且能促进止泻。有学者研究参苓白术散用于脾虚泄泻引起的腹泻便溏，组方时党参、甘草应用蜜炙品，白术、山药应用土炒品、薏苡仁应用麸炒品疗效最佳[10]。单兆伟老师运用止泻之法时推崇使用炭炒、麸炒、煨熟、醋制之药，以达涩肠之功。如仙鹤草、白术、白扁豆均采用炒制吸附止泻，更好地发挥健脾止泻之功。清·张秉成《本草便读》云：“煨熟可止泻痢，因木香气味俱厚，且熟则无走散之性，惟觉香燥而守，故能实大肠，凡治泄泻恒用之”。如木香、葛根采用煨制能更好止泻，研究显示其机制可能在于调节炎性因子来避免肠道的损伤。

6 病案举例

卢某，女，80 岁，于2018 年3 月12 日就诊。主诉：腹泻间作1 月余。患者近1 月余大便次数增多，夹有不消化食物，最多日行7 次，食后即泄，伴有腹痛隐隐。2 周前查血钾：2.7 mmol/L，于当地医院住院予补液、补钾治疗，经治疗后血钾正常，腹泻未好转，仍每日5～7 次。既往有“慢性结肠炎病史”7 年余。刻下：腹痛隐隐，自觉乏力，口干欲饮，舌光红无苔，有裂纹，脉虚弦无根，纳差，寐欠佳。辨证：脾肾阳虚，气阴两伤。治法：温肾健脾，益气升清，甘润养阴。处方：西洋参5 g，诃子肉10 g，补骨脂10 g，麦冬10 g，石斛15 g，生地黄15 g，芦根15 g，醋五味子5 g，乌梅 10 g，生黄芪15 g。4 剂，水煎服，早晚各1 剂。

二诊：2018 年3 月16 日。患者腹中隐痛减轻，大便次数较前减少，日行2～4 次，治法同前。原方去西洋参，改芦根30 g，加肉桂3 g，升麻5 g，葛根10 g，5 剂，水煎服，早晚1 剂。

三诊：2018 年3 月22 日。患者大便次数明显减少，日行1 次，不成形，偶有上腹痛，纳差，口干缓解，舌红苔少，脉细。治当益气健脾，化浊止泻。处方：太子参10 g，炒白术10 g，炒山药10 g，麸炒薏苡仁10 g，陈皮5 g，茯苓12 g，炒白芍15 g，蜜炙甘草5 g，炒谷麦芽各12 g。5 剂，水煎服，早晚各1 剂。

按：本案患者年老体弱，且有“慢性结肠炎”病史，慢性腹泻病程日久，久泻气随泄下，阳气不足则寒从中生，久病及肾，加之患者年老精亏，脾肾阳气不足，失于温煦则畏寒，脾运不健，阳不化气，脾肾阳虚，气阴两伤。脾土虚损，气血生化乏源，故神疲乏力，纳差；肾阳虚衰，故食后即泻，完谷不化。舌光红无苔有裂纹，脉虚弦无根，均为气阴两伤之象。治当温肾暖土，养阴生津，拟方选用四神丸与益气养阴药。方中加入少量黄芪，一方面“形不足者，温之以气”，另一方面遵景岳“善补阴者必以阳中求阴”，以助阴液恢复。患者二诊时，泄泻次数减少，可以适量温补，加少量肉桂，同时与升麻、葛根等升清之品，脾健气旺则能升清，水液敷布正常。在久泻得以控制之后，用药以轻灵为要，少佐陈皮，炒谷麦芽可使患者开胃恢复食欲，脾胃之气渐充，则能疏通脾胃，增强受纳及运化功能。

7 讨论

慢性泄泻病程可长达数月或数年，长期腹泻可导致电解质紊乱、免疫力低下，影响患者身心健康，并造成一定经济负担。因此，寻求有效的中医治疗方法至关重要。单兆伟老师认为久泻的根本病机是“虚浊”，虚浊可相互影响，相互转化，缠绵不愈，需结合脏腑灵活辨证施治。在运用“益气升清”时，注意补气药与行气、引经药同用，使补中有升；在运用“甘润养阴”法时避免过用滋阴药致湿邪留恋，流浊成泻。同时，对于久泻气阴已伤者，及时固涩止泻也十分必要，防止正气虚脱，否则待阴液已伤，阳气亏损之时为时已晚，即张景岳“当固不固，则沧海枯竭”之意。选择合适的炮制方法也能促进止泻的功效。单兆伟老师运用止泻之法时推崇使用炭炒、麸炒之药吸附止泻以达涩肠之功。初愈之时，大小肠泌浊与传导功能恢复，但病后脾虚尚在，故慢性泄泻患者稍有饮食不慎或起居失常则易复发[4]。单兆伟老师在临床重视病后调脾，常教导患者注意饮食调摄，不宜食用油腻、生冷之物阻碍胃气，嘱患者服用米汤、山药粥、薏苡仁粥调理脾胃。同时鼓励患者选用从容和缓、低强度、出汗少的运动，如太极、八段锦增强体质，降低泄泻复发风险。

单兆伟老师从虚浊论治慢性泄泻为该病的诊治提供了新的思路，值得进一步推广。