赵建军教授从情志论治特发性震颤

胡彩云，赵建军，沈宗光，李艳艳，王天鸣

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

特发性震颤在古代中医典籍中并未有明确的病名，但因其临床证候与“颤震”相似，故将其归纳为“颤震”。《素问·五常政大论》中就有本病临床症状的描述，如“其病动摇”“掉眩巅疾”“掉振鼓栗”等。现代医家多从筋脉失荣、失控所论，主要表现为头和肢体不自主的摇动颤抖，亦称“颤振”或“振掉”。现代医学认为特发性震颤是一种常见的运动障碍疾病，呈不完全外显性常染色体遗传，特发性震颤的发病率随年龄增长而增高，总体趋势是家族遗传性发病较早，散发性特发性震颤发病较晚[1]，并可使患者产生生理和心理的继发改变[2]，另有流行病学调查显示，有50%～90%的患者酒后可缓解症状[3]。现代药物治疗以普萘洛尔和扑米酮为主，由于不良反应明显，患者依从性很低，并未取得理想的临床效果。中医药治疗本病疗效较好[4-8]。吾师赵建军教授从“诸风掉眩，皆属于肝”的理论出发，结合临床中此类患者多伴有情志障碍的特点，从情志论治，并从中总结出“疏肝怡情，平肝止颤”的治疗方法，现将赵建军老师治疗特发性震颤的经验及医案分享如下，与君共进。

1 浅析病因病机

现代医家在尊重历代前辈经验的同时，也提出了自己的看法，如卜献春[9]、赵志新[10]、周盼盼[4]等都对其病因病机表述了不同的观点。纵观近代学者关于特发性震颤病因病机的研究，大多是从肝、肾以及整体的阴阳平衡来论述其发病机理。卜献春教授肝风致病的论述[9]，与赵建军老师的观点不谋而合。

赵建军老师根据《黄帝内经》病机十九条中的“诸风掉眩，皆属于肝”以及《证治准绳·杂病·颤振》“颤，摇也；振，动也。筋脉约束不住而莫能任持，风之象也。亦有头动而手足不动者，手足动而头不动者，皆木气太过而兼火之化也”等论述，总结出本病乃为情志失调所致，其病位在肝。认为特发性震颤的病因有二，一是思虑过度，气机郁结，而致肝气疏泄不及；二是由于年老肾精不足，肾虚不能涵养肝木，肝气升发太过。因此诱发本病的基本病机乃肝气疏泄功能失常，若疏泄不及则导致肝气郁滞，津血失于运化，生痰生瘀，痰瘀阻截于脉道，脉道闭塞，血液运行不畅，筋脉失于津血的濡养而生风，则出现头及肢体的不自主颤动；若疏泄太过则引动肝风，风阳内动扰于筋脉，筋脉失控，则出现头部、肢体、口唇的不自主颤动。

2 明确治则治法

现代中医中药多从“滋补肝肾，平肝熄风”来治疗本病[11]，而忽略了情志因素亦可对本病的发生起重要作用，因而疏肝怡情与平肝止颤相结合将成为治疗本病的重要突破口。对特发性震颤的治疗，赵建军教授认为肝多实证，宜泻不宜补，《岳美中论医集》中指出：“肝至刚，宜柔而不宜伐”，故确立疏肝怡情，平肝止颤的治疗大法。可少佐补肾药物，以达“滋水涵木”的功效[12]。由此肝气得平、肝郁得疏，其络自通，其颤自止。临证必须明辨病机，审时度势，谨慎用药。

2.1 疏肝怡情治本 赵建军老师依据患者肝气郁滞的病机特点，按五脏的生理特点及病情发展情况，运用疏肝理气、解郁化火、柔肝敛阴之品组方，使郁结得解、肝气得通、肝阴得敛，从而使情志顺畅，气血通顺，筋脉得以濡养。赵建军老师指出，肝脏以疏为顺，肝气宜疏不宜结。临床中患者大多表现为心情郁闷，善太息，乏力，口苦等症状，故临证多采用柴胡疏肝散和越鞠丸加减来治疗，尤其善用合方中的柴胡、川芎、香附、芍药、当归、枳壳。方中柴胡功善调达肝气而散郁结，正如叶天士所说“柴胡气味轻升，阴中之阳，乃少阳也”，故其调达肝气之功最卓著；香附芳香辛散，善散肝气之郁结，且有理气调中之用，柴胡配香附则疏肝的作用更为明显。川芎能行气活血兼开郁止痛；枳壳行气止痛以疏肝理脾；当归补血行血；白芍味酸微寒，而有补血敛阴、柔肝止痛之用；当归和芍药配伍，养血调肝达到“补肝体而助肝用”的效果，同时又能缓和柴胡、川芎、香附的辛散燥烈之性，防止疏泄损伤肝阴，正合“肝喜柔恶燥”之说。合方共奏疏解肝郁之效。赵建军老师认为，柴胡易截肝阴，在临床中可适当加当归、白芍等养阴柔肝之品，疏肝与柔肝相结合，双向调节肝的生理功能。

2.2 平肝止颤以治标 肝为将军之官，在志为怒，《素问直解》中说肝“气勇善怒，犹之将军之官，运筹揆度故谋虑由之出焉”[13]，由此可知肝性刚烈，易怒善动。故治疗时虽咸寒重镇不嫌其烈，务必药到病所，使肝气得以平息。此类患者平素多表现为脾气急躁易怒，声高气粗，口干口苦，大便干，脉多弦而有力，常用天麻钩藤饮及大定风珠加减，主要药物有天麻、钩藤、珍珠母、生龙骨、生牡蛎、石决明等，天麻性平味甘，归肝经，具有平肝潜阳，祛风通络的作用；钩藤，《本草纲目》中记载其可“平肝风，除心热”，2 药合用平肝息风之功著；石决明、珍珠母、龙骨、牡蛎质重咸寒，擅于平肝潜阳，合方配伍加强平肝息风之功。赵建军老师认为，肝多实证，平肝力度宜大，咸寒重镇的药品适当加用，可使肝气得以平息，同时根据具体病情酌加滋补肾阴、疏肝理气之品。

除上述治法外，临证应根据患者具体情况斟酌用药，患者舌质暗淡，肌肤甲错，口唇暗紫，脉涩，多加用丹参、赤芍、鸡血藤、地鳖虫、伸筋草以袪瘀通络；如有黄痰，舌质红，苔黄腻，多加用瓜蒌、天竺黄以清化热痰；如有清痰，舌质淡白，苔薄白，舌体胖大，边有齿痕，多加用法半夏、陈皮、胆南星等以温化寒痰；如患者小便黄赤，舌尖红，苔薄黄，多用淡竹叶、川木通以泻心火。同时运用全蝎、僵蚕、蜈蚣等以搜风通络，疏通筋脉，达到标本同治的效果。赵建军老师用方讲求精炼独到，用药宜准不宜多，务求直入病所，药之所达，其邪必袪。

3 病案举例

付某，女，25 岁，以“头不自主抖动1 年”为主诉来门诊就诊。患者自述无明显诱因出现上述症状，未经治疗。现症：头不自主抖动，偶有头痛、头晕，心烦，急躁易怒，寐差，纳可。二便正常。乏力气短，胸闷心慌。舌淡红，苔白，脉沉弱无力。中医诊断为颤证 ；西医诊断为特发性震颤。遂拟疏肝怡情，通络止颤法，处方：柴胡15 g，川芎15 g，香附15 g，郁金35 g，栀子15 g，黄连15 g，当归15 g，白芍15 g，全蝎10 g，僵蚕10 g，蜈蚣2 条，龙骨30 g，牡蛎30 g，佛手20 g，枳壳20 g，香橼20 g，天麻20 g，珍珠母30 g，白蒺藜30 g。5 剂，水煎服，日1 剂。二诊：震颤减轻。查：舌淡暗，苔白腻，脉沉细无力。上方加羚羊角5 g，水牛角25 g。7 剂，水煎服。三诊：震颤减轻，查：舌质暗，苔白，脉沉细无力，处方：上方加石菖蒲30 g，7 剂，服法同上，药后震颤消失。随访1 个月，未见复发。

按：患者平素急躁易怒，怒伤肝，肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，如《黄帝内经》中所说“大怒则形气绝”，肝风循足厥阴肝经上行，扰动筋脉则头不自主抖动，头痛，头晕；肝火上炎，母病及子，扰动心火则心烦，心慌；肝气主升，肺气主降，肝气升达太过，肺气通降不顺，则出现胸闷气短；遂以柴胡疏肝散加减为主方，并配用通络止颤药物治疗。潘沁铭等[14]、王连瀛等[15]、周本宏等[16]在临床中擅用全蝎、僵蚕、蜈蚣等药，以增其止颤镇痉之功效，与赵建军老师的用药经验形成共识。阳气浮越，夜晚阳不入阴则眠差，故用龙骨、牡蛎重镇安神之品，潜阳入阴。所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故用香橼、佛手疏理肝气，健脾益气。二诊时肝火得清，肝气得平则震颤减轻，但舌象色暗，可知瘀血仍在，故用羚羊角、水牛角凉血定惊散瘀。守方加减，病获痊愈。

4 小结

随着社会的发展，现代人面临的压力逐渐增大，情志疾病的发病率逐年升高。赵建军老师认为特发性震颤的病因与情志有着莫大的关联，由此确立了以柴胡疏肝散为主方进行加减的方药体系，赵建军老师强调“准确辨证，依证施法，按法遣药”三者缺一不可，正如张仲景《伤寒杂病论》中明示的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。中医治病的关键就是辨证施治，在临床中遇到此类患者，疏肝怡情是重点，更应该随证治之，如瘀血较重，则酌加活血化瘀的药物；痰湿重，化痰的药品则应占比重较大等，而非期许一药治多病。在治疗特发性震颤时，如果单纯用熄风止颤的药物，对于肝阳上亢的患者作用明显，而对肝气郁结的患者恐难以达到预期的治疗效果，这就提示我们临证中必须综合分析加以辨证，而非拘泥于一证一法。本病多由情志而来，临床还应告知患者调畅情志，保持心情舒畅。