基于名医医案探讨收敛药在急性腹泻中的应用

陈保伶 张北平

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州510405；2.广东省中医院，广东广州510000）

泄泻是一种常见的疾病，相当于现代医学的急慢性肠炎、胃肠功能紊乱、腹泻型肠易激综合征、肠结核等，按照病程区分，可分为急性腹泻与慢性腹泄。急性腹泻即暴泻，又称“暴泄”“洞泄”，指大便如洪水直注而下。暴泻常因饮食不洁、外感湿热、寒湿之邪等引起，病性多属实。因实邪为患，其用药多以祛邪为主。一般认为收敛药性味酸涩，会使邪气停聚脏腑，使邪无出路，有“闭门留寇”之虞，故不主张在急性腹泻中应用。然而，急性腹泻起病急，病势竣猛，若暴泻无度，则可能出现口舌干燥、眼窝凹陷、尿少、四肢厥冷等阴竭阳脱的症状，甚至可危及生命。近现代某些名老中医在治疗急性腹泻时，不拘泥于“初泻祛邪，久泻固涩”之说，而根据病情需要大胆灵活使用收敛药物，亦收效甚捷，现基于名医医案探讨收敛药在急性腹泻中的应用如下。

1 经典医案及分析

1.1 金邵文医案[1]当代儿科名家金邵文曾诊治一位患儿，暴泻3 d，日行6～7次，大便青绿夹黏液，兼见身热不扬，舌质红、苔中白。考虑湿热夹积。然泄泻势不可止，患儿年幼体弱，恐有阴竭阳脱之虞。故予清热燥湿、健脾行气，兼以收敛止泻。处方：苏梗6 g，淡干姜3 g，煨木香3 g，白术1 g，制川朴3 g，川连1.5 g，地榆10 g，马齿苋10 g，诃子皮10 g，砂仁壳3 g，山楂炭10 g。药物寒热相佐，标本同治。此案金老以干姜、黄连辛开苦降，配合地榆、马齿苋清热解毒；苏梗、木香、白术、砂仁壳等行气燥湿以治其本；诃子皮、山楂炭涩肠收敛止泻，直折其暴泻之势。尤其妙在山楂炭既有消积治本之功，又可取炭类收敛止泻之效。

又诊治一位两个半月大患儿，泄泻2 d，日行10数次，黄色水样便，量多，身热不扬。舌质红、苔中白。据其症考虑湿邪壅盛，虽“治湿不利小便非其治也”，但小儿疾病发展迅速，若纯渗淡利湿，则有气随阴脱之弊，故佐以诃子皮、石榴皮、山楂炭固肠止泻，防患于未然。处方：鸡苏散30 g，煅木香3 g，淡芩炭6 g，川连1.5 g，茯苓10 g，山楂炭10 g，炒麦芽10 g，诃子皮10 g，石榴皮10 g，生甘草3 g。2剂基本痊愈，予七味白术散1剂善后。此案在对证清热利湿基础上以山楂炭、诃子皮、石榴皮收敛止泻，祛邪与收敛并用，收效迅速，且无敛邪之弊。石榴皮为药食同源之品，具有涩肠止泻之功，且药性平和，尤其适用于小儿稚阴稚阳之体。

1.2 王仲奇医案[2]近代名医王仲奇，数代业医且一生行医40余年，医术精湛。曾诊治一名高年患者，因饮食不当而泄泻数日，并有肛门坠胀，轻微大便失禁感，其脉弦缓而滑。考虑老者精血衰弱，正气不足，腹泻过度而损及脾肾阳气，导致脾不升清，气虚下陷，故肛门作坠。肾主封藏，司二便，年高肾气不足，泻下无度伤脾及肾，封藏失司，二便不固，故可见轻微失禁。泄泻虽源于饮食不节，但因年高体弱，病机由实转虚。王老以升阳健脾、涩肠止泻为法，予方药：于术一钱二分，蒸白芍二钱，炒肉果一钱，煨禹余粮三钱，青防风一钱，六神曲三钱，炒茯苓三钱，罂粟壳钱半，益智仁八分，炒谷芽四钱。二诊症状已改善，惟大便未成形、口舌干燥，脉弦缓而滑。予方药：于术一钱二分，蒸白芍二钱，炒益智仁八分，茯苓三钱，肉果八分，煨青防风八分，炙黑苡仁三钱，炒罂粟壳钱半，宣木瓜一钱，橘红衣一钱，荷叶三钱（米炒），金钗斛二钱。在补脾肾、升清阳、消积滞的基础上，配伍肉豆蔻、益智仁、禹余粮、罂粟壳等温中涩肠止泻，防微杜渐，避免泻下过度导致阴竭阳脱，标本同治，故获良效。

1.3 熊继柏医案[3]国医大师熊继柏曾诊治一位青年农民，患者在酷暑季节操持农活，因口渴遂饮2碗生水，随即出现腹痛、上吐下泻，晕倒田间。医生先予十滴水、藿香正气水，后予针剂注射、服药，但无好转。急寻熊老诊治时，症见冷汗淋漓，两目、腹部深陷，声低息微，口张气短，时时呕逆，大便失禁，泄水不止。查舌淡白，诊脉微细无力。虽知其病起外感暑热，内伤寒湿，但暴吐暴泻，谓之“上争下夺”，伤津耗气，患者已见恶候，危在旦夕。因此，不可拘泥于“初泻祛邪，久泻固涩”，眼下当急止吐泻以存阴救阳。据其诸症，熊老拟第一方：乌梅30 g，干姜15 g。第二方：高丽参30 g，黑附片60 g，炙甘草15 g。后续予附子理中汤合生脉散治之。吐泻均止后乃拟参苓白术散。方中干姜温中止呕，回阳救逆；配伍乌梅生津存阴，固肠止泻，既可回阳救阴，又可吐泻并止，作为开路先锋，力挽狂澜，再以参附、生脉、参苓白术之类固其根本，使得患者转危为安。

2 收敛药在急性腹泻中的应用指征

分析以上名家医案，可总结急性腹泻配伍收敛药的应用指征如下：（1）泻下量、次颇多，或吐泻并作，气津过度丢失，应酌情使用收敛药。中医学认为津能载气，阴阳互根，阳气可随阴津脱失，甚者形成阴竭阳脱的危候。（2）小儿、老人等体质偏弱患者，当酌情使用收敛药。小儿脏腑“两有余而三不足”，脾常不足，脾胃运化能力不足，而泄泻之本无不在脾胃；小儿具有“易虚易实”的生理特点，病情转变迅速，若见阴伤之证，可预防性佐以收敛药。老人阴阳气血偏弱，暴泻过度容易由实转虚，出现阴竭阳脱等变证。酌情佐以收敛药，可顾护正气，以防变证蜂起。（3）收敛药必须与对证药配合使用，上述案例应用收敛药后均无出现邪气留恋之象，原因在于祛邪收敛并用。或淡渗利湿，或清热燥湿，或消食导滞，或温化寒湿等，使得实邪得清，正气可顾。如此根据虚实程度，调整祛邪、收敛的药物比例，则无闭门留寇之虞。

收敛药物大多性味酸涩，但具有寒热补泻等不同。急性腹泻多由湿热、寒湿、食积引起，而患者体质偏向也会产生相应的虚实转化，需根据辨证合理搭配收敛药。（1）湿热泄泻：适宜选用药性平和之收敛药，如石榴皮、诃子；若阴伤突出，可选用乌梅、五味子、石榴皮等固涩生津之品。（2）寒湿泄泻：寒邪伤阳，可能出现精神萎靡、肢冷气短等气随津脱之变证。在渗淡利湿、温阳健脾的基础上，适宜选用辛温酸涩之品，如赤石脂、肉豆蔻、五味子、伏龙肝等。（3）食积泄泻：适宜选用尚可消食导滞的收敛药，如山楂炭、乌梅等，既可消食化积治其本，又可收敛止泻治其标，起到标本兼治之效。（4）老者、小儿等素体不足之人，泻下无度最易伤及脾肾，需兼顾扶正收敛。若其人素体脾虚，暴泻当酌情加入莲子、芡实、伏龙肝等，若其人肝肾不足，暴泻容易导致下元不固，应佐以山茱萸、赤石脂、肉豆蔻、五味子等。若出现阴竭阳脱危重症，当以龙骨、牡蛎敛阴潜阳。此外，罂粟壳涩肠止泻作用最强，如严重暴泻急当存阴时，无论何种证型均可应用，中病即止。

3 收敛药的现代药理研究

急性腹泻相当于现代急性肠炎、过敏性结肠炎、肠功能紊乱等疾病，多因细菌、病毒感染而致。因胃肠道活动亢进、水液代谢异常导致腹泻，肠黏膜炎症损伤、胃肠平滑肌痉挛等导致腹痛。现代药理研究表明收敛药可有效抑制肠道病原体，产生抑菌、抗病毒的作用，如乌梅、五味子、石榴皮、肉豆蔻等；或调节胃肠道平滑肌活动，从而解痉止痛、止泻，防止水电解质紊乱，如五味子、罂粟壳等；或修复、保护胃肠道黏膜，如赤石脂、禹余粮等。根据文献报道：乌梅、石榴皮具有抑菌、抗病毒、治疗腹泻、痢疾的作用[4-5]；五味子具有抑制多种肠道致病菌、抑制胃肠平滑肌亢进活动的作用[6]；肉豆蔻具有抗菌抗炎、止泻的作用[7]；赤石脂可吸收消化道内的有毒物质及产物，保护创面。

4 病案举隅

胡某，女，1岁4个月。2019年11月14日初诊。

主诉：发热伴腹泻3 d。患儿3 d前开始出现发热，体温波动于38.5 ℃上下，每日解泡沫水状便2～3次，大便色黄，气味臭秽。刻下：汗多，口气臭秽，哭闹较多，胃纳欠佳，睡眠欠安，小便调。舌红苔黄根部厚腻，指纹色紫。辨证：湿热蕴结，饮食积滞；治法：清热祛湿，消食导滞；予葛根芩连汤加减。处方：

葛根 15 g，黄连 6 g，黄芩 6 g，盐车前子 9 g，火炭母 9 g，布渣叶 9 g，炒麦芽 9 g，炒谷芽 9 g，神曲 6 g。3剂，日1剂，水煎，分2服。

二诊（11月18日）：患儿体温下降，哭闹烦躁缓解，日解水状大便10余次，色黄。舌红苔薄黄根部稍腻，指纹色紫。辨证治法同前，考虑患儿年幼体弱，泻下过多，恐有气阴欲脱之虞，在前方基础上加山楂炭6 g、石榴皮6 g、赤石脂9 g（先煎），3剂，水煎服。服药后第1天泄泻减至3次，量较前减少，第2天已无泄泻，第3天诸症悉除，后续以调理脾胃收功。

按：湿热夹积，蕴结肠腑，下注魄门，故患儿发热、泻下臭秽。一诊以葛根芩连汤化裁清热利湿，消滞止泻。服药后热减，积滞湿浊尚有留恋，但泻下过度恐有脱证之虞，故二诊在原方基础上佐以山楂炭、石榴皮、赤石脂以消积化滞、涩肠止泻，标本兼治，症状大减。此案于辨证用药基础上配合收敛药，故无敛邪之弊，且收效甚捷。

5 小结

急性腹泻危急症多发生于小儿或老人等体质偏弱人群中。小儿为稚阴稚阳之体，病情传变迅速，易虚易实；年高者大多元气不足、精血亏虚，不耐暴泻耗气伤阴。临证中患者若出现精神萎靡、口渴甚、皮肤干燥、眼窝凹陷、泪液少，舌干少津、少苔或苔剥脱等，为阴液重耗之危象。中医认为，“留得一分津液，便有一分生机”，津液的盛衰直接影响疾病的预后。故对于暴泻过度或暴泻危急症，尤其属体质虚弱者，应在辨证用药基础上佐以对证的收敛药，既可顾护阴液，避免出现阴竭阳亡等恶候，又无“闭门留寇”之弊，可大大提高疗效，临床应重视。