龙江韩氏妇科辨治妊娠ABO 溶血临床经验探析

2020-02-14韩延华杨亚楠

江苏中医药 2020年5期

韩延华杨亚楠冯聪

（黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150000）

龙江韩氏妇科是近代医学史上具有代表性的学术流派，历经180余年相传，名医辈出。韩氏谨遵古训，精研医道，传承不忘创新，将理论与实际病症相结合，形成了自己独特的学术思想，尤其在诊治月经病、不孕症、胎孕疾病等方面疗效尤为显著。

妊娠ABO溶血症是孕妇与胎儿之间因血型不合而产生的免疫反应，属同族免疫疾病-母儿血型不合病之一，是发生胎儿、新生儿溶血性疾病的重要病因[1]。发生在我国的妊娠ABO溶血病例数约占母儿血型不合病例总数的90%[2]。本病易引起胎儿溶血性贫血等血液病，心脏、肝脾系实质病变，最终导致胎死腹中；新生儿患病主要表现为黄疸、智力发育和神经功能的异常。本病属西医学难治性重疾，治疗方法主要包括注射D免疫球蛋白、血浆置换、贫血严重者给予输血治疗，甚者须引产，终止妊娠[3]。西医疗法在一定程度上能缓解症状，但是在降低孕妇血清抗体效价方面其优势却不如中医药，且中医治疗能够发挥辨证论治、病症结合的特色，临床疗效显著。现将龙江韩氏妇科辨治妊娠ABO溶血的临床经验介绍如下。

1 因机繁杂，本虚标实

中医古籍中虽无妊娠ABO溶血的记载，但根据其病症特点，可将其归属于中医“胎漏”“胎动不安”“滑胎”“胎黄”等范畴[4]。

1.1 脾肾亏虚，载养失宜肾为先天之本，妇人受妊，重在肾旺以摄精。《素问·六节藏象论》云“肾者主蛰，精之处也”[5]39。《灵枢·本神》亦云“生之来，谓之精”[6]。说明肾藏精，人始生，先成精。《傅青主女科》[7]曰：“夫胎也者，本精与血之相结而成，逐月养胎，古人每分经络，其实均不能离肾水之养”。肾藏精，精血互生，为冲任之本，是人体生长发育和生殖的根本，直接为胎孕的发育提供物质基础。肾在五行中属水，肾精即肾阴，肾中真阴逐渐化生，肾精得以充实。阴阳互根，用阳和阴，阴得阳升而泉源不竭，肾阴肾精的施化须赖肾阳的温煦推动。故肾主生殖，精足则胎安。脾为后天之本，五行中属土，中央土以灌四旁而能长养万物，胎之濡养依赖母之脾土输气于子使其强壮。而这实质上又是指脾生化气血的功能。脾居中焦，仓廪之官，欲补气血，先建中州，脾气健旺，生血有源，为孕后养胎提供最基本的物质。正如《胎产心法》中所说：“胎气本乎血气而长。”胎体的滋长赖于后天脾胃气血的源源化生，孕后冲任之血下养胎元，气血充盈，胎体得养。故肾旺能荫胎，脾足则养胎，脾肾为生命活动的根本，二者充足，阴精气血旺盛，则胎儿的生长发育正常。胎之养在脾肾，而其载也不离脾肾。肾系胞脉以固胎，《妇科集略》言：“女子肾脏系子胎，是母之真气，子之所赖也。”肾气充实，则系胎有根。此外，《临证指南医案》[8]提出“胎气系于脾”。脾气主升，能稳固胎元安其位。这均说明脾肾之气对固摄胎元的重要性，若脾肾气损，无力维系胞胎，则胎无所附而易堕。

1.2 脾肾亏虚，湿毒自生肾主水，为水脏，主管体内水液代谢。阳化气，阴成形，若肾不气化，阳不温煦，肾阳气化功能失调，则水液代谢障碍而致内湿形成。《素问·至真要大论》[5]334云“诸湿肿满，皆属于脾”。脾能运化水液，气不足则变为水，脾气不足，行津功能下降，加之脾阳不振，温煦无力，土不制水，聚而成湿。机体湿毒内蕴，久则化热而成胎毒；且妇人孕后阴血下聚养胎，导致气旺血热，加重毒邪的程度。

综上，韩氏认为妇人以血为本，以血为用，而气又能生血，气血互用为人之所有。胎于母腹中以气载之，血养之[9]，气血合，则胎体载养得宜。若脾肾亏虚，精血不足，冲任之血不得充实胞脉以养胎；脾肾气损使胎系无源，最终导致胞胎失于安养。“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，脾肾本已虚，机体自我保护能力下降，脾肾更虚，邪毒乘虚而入，伤及冲任，损及胎元，则致固摄无力，载养失宜，遂发为本病。所以韩氏认为本病发生的关键机理在于脾肾亏虚为本，湿热毒邪为标。

2 溯本求源，补通相宜

对于本病的治疗，韩氏谨守病机，重点考虑从增强免疫出发，确立以补为要佐以清法，治以补肾健脾安胎为主，清热解毒利湿为辅，以韩氏验方加味育阴汤为主方[10]。原方药物包括熟地黄、白芍、山茱萸、山药、续断、桑寄生、海螵蛸、龟甲、牡蛎、杜仲、女贞子、枸杞子、菟丝子、甘草。方中熟地黄直入肾，滋补肾水，益精填髓，且《本草分经》[11]中明确提出熟地黄“入足三阴经……亦补脾阴”，补肾益脾而无腻滞之弊，对胞胎的滋养有着特殊的意义。《神农本草经》中称杜仲“补中，益精气，坚筋骨”[12]，认为杜仲具有补肝肾、强筋骨、安胎的重要作用，现代药理研究表明杜仲还可抑制炎症因子生成[13]，对于妊娠ABO溶血中湿毒的产生能够起到清除作用。续断、槲寄生为韩氏常用的补益肝肾药对，能够补而不滞，二者还可增强免疫调节。山药、山茱萸补脾益肾，脾健化湿毒，肾足精血生。枸杞子、女贞子为益肾良药，二者共用发挥增强免疫、促进造血的功效。白芍养血和营，《日华诸家本草》记载“白芍益气补虚，治妇人胎前产后等一切诸疾”。龟甲、牡蛎为血肉有情之品，有厚味填精疗虚之用，脾肾合治。菟丝子能够平补肝脾肾，正气足则免疫力提高，脾气健运而毒邪去。甘草有广泛解毒作用。治疗妊娠ABO溶血时，韩氏在此方基础上施以临证化裁，加垂盆草、银花、连翘、黄芩四药。垂盆草清利湿热、解毒，银花、连翘清解热毒，黄芩既能清热又能安胎，四药合用对免疫性抗体有明显的抑制作用。诸药配伍严谨，用药精良，一补一清，相得益彰。此外，韩氏还意识到了情志因素对疾病的重要影响。由于孕后气血专于养摄胎儿，易造成整体血气失和，再加上患者精神紧张，对疾病的焦虑恐惧感，二者常相互影响加重疾病。故治疗时韩氏会时常嘱咐患者采取一些情志疗法，如以情胜情疗法、幽默疗法、音乐疗法等，做到欲治其疾，先治其心。

3 临证加减，选药精良

肾精亏虚腰府失养而腰痛甚者，加狗脊、骨碎补补肾强腰膝；阴道见少量流血者，加阿胶珠、地榆炭，因炭类药过用留瘀，故血止则停用地榆炭；脾失健运纳差者，加砂仁、陈皮健脾和胃，此外砂仁兼有安胎之功，陈皮在众药之中又可发挥补而不滞之效；若心神失养，心悸失眠多梦者，加酸枣仁、柏子仁养血宁心安神；若阴虚内热者，加牡丹皮、地骨皮凉血退虚热；若血虚津亏，肠燥干结，便秘严重者酌加火麻仁、郁李仁养血润肠通便。

4 未病先防，欲培其损

上工之圣在治未病，疾病的发生关键在于体内正气亏虚，正不胜邪。未孕前补脾益肾，调补气血，再以厚味补益脏腑精气，且要做到恬淡虚无，调节情志，以此固护正气，增强抗邪能力，则百病不生。正如《内经》云：“真气存内，病安从来。”

5 验案举隅

翟某，女，25岁。2018年4月17日初诊。

自述妊娠16周加6天，经本院检查患有ABO溶血症，抗体效价测定1∶760。要求中药保胎治疗。现症见：腰痛，倦怠乏力，偶有便秘。既往有ABO溶血史，孕2流2，腰椎间盘突出史。超声显示：低置胎盘。舌淡、体大、苔薄白，脉滑。中医诊断：胎动不安（辨证属脾肾亏虚，热毒内蕴）。西医诊断：妊娠ABO溶血。治以补肾健脾安胎，清热解毒利湿。以加味育阴汤化裁。处方：

熟地黄20 g，续断20 g，槲寄生20 g，女贞子15 g，枸杞子20 g，白芍30 g，山茱萸15 g，煅牡蛎15 g，生杜仲20 g，菟丝子30 g，垂盆草15 g，金银花15 g，连翘15 g，狗脊20 g，陈皮15 g，升麻15 g，黄芪15 g，五味子15 g。7剂，水煎，每日1剂，早晚分服。同时予以中成药滋肾育胎丸。嘱患者连续服药1月余，复查ABO溶血值，并告知患者平时放松精神，不要过度紧张，多听一些轻音乐。

4月25日二诊：自诉服药后腰疼稍有缓解，无其余不适。故本次守上方继服15剂。

5月14日三诊：患者服药近1月，复查抗体效价测定1∶258，明显下降，且服药后患者诸症好转，复查B超显示胎位稍上移，现症见：大便干，小腹坠胀。本次守上方加郁李仁15 g，继续服用15 剂。嘱患者卧床休息，调节情志，忌剧烈运动。

5月31日四诊：患者服药后自测ABO溶血值明显下降，现在抗体效价测定为1∶192。诸症明显好转，稍有咳嗽，分析妇人孕后阴血下聚养胎，阴虚尤甚，虚火上炎灼伤肺津，故患者偶有咳嗽，本次治疗守上方加麦冬10 g、百合10 g，以养阴润肺、清心除烦。

6月18日五诊：诸症基本消失，本次抗体效价测定值为1∶30，已达正常范围。遵循“中病即止”的用药原则，嘱患者停药观察。后随访，患者告知已于9月24日顺产一男婴，母子健康。

按：本案为妊娠ABO溶血症的典型病例，患者以妊娠16周加6天，抗体效价测定1∶760来诊。该患者曾有两次不良妊娠史，本次妊娠十分紧张，有一种恐惧感。韩氏了解患者病史，结合现有症状，如腰痛、倦怠乏力及舌脉，治拟健脾益肾，佐以清热解毒法，以育阴汤加减。由于患者兼有低置胎盘症，故药用黄芪、升麻、五味子益气固冲、升提安胎。本病例用药准确，以此调理数月，病获痊愈。