从血脉康复理论探析脑卒中后认知障碍

陈艳懂，刘先洪，苏同生

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西省中医医院，西安 710003）

脑卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）已成为全球研究和干预的热点[1]。由于脑卒中发病具有“四高一低”的特征，成为危害人类健康的一大杀手，其中急性缺血性脑卒中前3 个月病死率接近10%[2]。据统计，约64%以上的缺血性脑卒中患者在卒中后存在不同程度的认知障碍[3]；相关研究表明，脑卒中后17%～92%的患者在卒中后3 个月有轻度的认知障碍[4]。痴呆多呈不可逆且进行性发展，其临床治疗效果欠佳，早期干预措施多不成熟。苏同生主任医师曾提出“血脉康复理论”治疗脑卒中后遗症并运用于临床。因脑梗死多为缺血缺氧、脉道不通导致关键区域损害或代谢障碍而发生认知功能障碍，因此血脉康复理论是治疗缺血性脑卒中后认知障碍的关键，其核心思想是通过针电结合疗法在调神的基础上通调血脉，使病灶脉道通利，血气充沛，髓海充足，从而调节认知功能。

1 血脉康复理论

1.1 何为“血脉” “血脉”理论因《黄帝内经》的出世而广为熟识[5]。如《素问·五脏生成》曰：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”血的濡养作用主要反映在面色、肌肉、皮肤、毛发、感觉和运动等。《素问·八正神明论》说：“血气者，人之神，不可不谨养。”血为“心主神明”的物质基础，具有化神作用。脉又名“血府”，具有容纳、运输血液以及约束其运行的作用，如《灵枢·决气》曰：“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”血液通过脉道循行周身，内至脏腑，外达肢节，周而复始，共同发挥濡养作用。

水谷精微和肾精是血液化生的物质基础。《灵枢·决气》载：“何谓血？岐伯曰：中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《诸病源候论·虚劳精血出候》说：“肾藏精，精者，血之所成也。”脾胃是血液生化之源，经脾胃所化生的营气与津液与肺吸入的清气结合，贯注心脉，奉心化赤而为血。又精血同源，肾藏精，精生髓，故血液充足亦依赖于肾精充足以及肾气的充沛，故血液的生成与脾胃、心、肺、肾等脏腑密切相关。其正常运行不仅与脾气统摄、肝主疏泄、心主血脉、肺朝百脉相关，与脉道的完好无损以及通畅无阻亦密切相关。脉道的完整及通畅不仅能保证血液循行濡养全身，亦能化神养神，使机体精神充沛，神志清晰，感觉灵敏，思维敏捷。《灵枢·平人绝谷》曰：“血脉和利，精神乃居。”若精亏血少，或血行异常（包括脉道阻塞或血溢脉外），血脉不调则出现不同程度的精神神志病症，如失眠、健忘、烦躁、神志恍惚等。

1.2 血脉与经络之间的关系 经络是藏象的重要组成部分之一，是联系脏腑与组织器官的桥梁与枢纽，亦是经脉和络脉的总称，主要由气脉和血脉两大系统构成。如《灵枢·本脏》记载：“经脉者，行血气而营阴阳。”且《黄帝内经》中也反复阐述“经络是气血运行的通道”[6]。又如《灵枢·九针十二原》曰：“节之交，三百六十五会……所言节者，神气之所游行出入也，非皮肉筋骨也。”节者，乃十二正经与三百六十五络的交会处，即经穴之所在，说明“神气”游行于此，可双向出入，将腧穴渗灌气血，因此腧穴的作用就是以“神气”为主，气血是神产生的基础，即神气乃气血之升华，气血又以经络为府，气血经络乃是治神、调神之根本。因此临床上常常通过针刺以行气、理气（如补泻等手法），激发经脉之气，使道以通，血得行，是故神明自清。正如《灵枢·经脉》所云：“人始生，脉道以通，血气乃行……经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通。”

1.3 血脉康复理论 血脉病存在虚与实。虚者气血不足，脉道失充。气血是人神的物质基础，气血不足则神无以养，髓海空虚则智不明。实者病理表现为痰浊血瘀，脉道不通。中医记载“人得神明相守，可助营卫气血运行”[7]。《类经·摄生类》云：“虽神由精气而生，然所以统驭精气而为运用之主者，而又在吾心之神。”血脉的运行与通畅需要神的调控，神明安则气血足，脉道通。故血脉康复理论即通过针刺腧穴发挥调神作用。《灵枢·平人绝谷》：“血脉和利，精神乃居。”调理血脉是根本，而神不仅是疾病的本质[8]，亦是治疗疾病的介质，通过针刺调神，疏通经络，使血脉康复，濡养脑髓，故神志安。西医学认为缺血性脑卒中的发生与脑组织缺血有关，而通过针灸治疗可以激活内源性血管新生机制[9]，刺激梗死灶局部侧支循环建立，增加病灶区血流量，保护脑组织，进而改善认知功能障碍。血脉调和是保证机体健康的前提条件，因此逐渐形成了血脉康复理论[10]。

2 “血脉”与脑卒中后认知障碍之间的关系

2.1 脑卒中后认知障碍的发病机制 虽然“认知障碍”在古医籍中未见记载，但历代文献中记有“健忘”“呆病”“愚痴”“痴证”等病名，可以归纳为“认知障碍”的一系列临床特征。中医文献中亦无记载“中风后认知障碍”这一病名，但古代医家早已观察到此病的特征，如叶天士《临证指南医案》中指出“中风初起，神呆遗尿，老年厥中显然。”现代医学认为血脉病变是早期缺血性脑卒中的发病基础[11]，血脉不和，气机不利，易引发风、火、痰、瘀等病理产物，最终导致痰瘀阻塞脑窍，继而脑梗死发生。基于文献研究[12]，脑卒中后认知障碍病位在脑，与心、肝、脾、肾密切相关。患者年老体虚、七情内伤、饮食不节，致脏腑气血虚损，肾精亏耗，气虚则健运无力，致痰瘀互结闭塞清窍，脑髓失养而发为“健忘”“痴证”等。其病性多属本虚标实，髓海不足、肾精亏虚为本，痰浊、瘀血闭阻清窍为标；病机多为气血失衡、脉道不通，痰瘀上蒙清窍致神明失用。因此“和血通脉”是治疗缺血性脑卒中后认知障碍的根本治法。

2.2 血脉病对脑卒中后认知障碍的影响 血脉病不外乎一虚一实。虚者可分为气虚与血虚：血虚则髓海不足，因精血同源，精血互生，血少无以化精，精亏无以充髓，故脑髓失养则不智；气为血之帅，血的生成、运行有赖于气的推动与调控，气虚推动无力，血留而为瘀，液停为痰，气虚固摄不足，血溢脉外，痰浊血瘀滞留于四肢则发为偏瘫，阻于脑窍则发为痴呆。实者乃本非真实，仍以髓海亏虚为本虚，主要与心、脾、肾有关，以气滞、血瘀、痰浊为标实。如《素问·调经论》曰：“血并于下，气并于上，乱而善忘，蓄血在上善忘。”气机壅滞，脉道不通，血行不利，故气血逆乱，导致健忘、痴证甚则躁狂等认知障碍。

2.3 针电结合治疗脑卒中后认知障碍

2.3.1 针刺取穴方法 脑卒中后认知障碍属于神志病范畴，治疗本病以调神为主，且针刺的灵魂是“调神”，如《灵枢·本神》曰“凡刺之法，必先本于神”。医者通过持针治疗时不仅要测知患者神气之盛衰，也须通过针刺调神以愈病。针灸治疗缺血性脑卒中后认知障碍取穴分为两大类：一类是调神穴，多以心肾经、督脉为主，取穴如百会、四神聪、印堂、神门、内关、太溪、丰隆、太冲；一类是调理血脉穴，主要以头针及体针以改善循环。顶叶主要与命名、抽象思维、注意与计算力相关，额叶与视空间、执行功能、定向力、记忆力关系密切，颞叶与语言（复述与流利性）、记忆关系密切。故取头针以刺激大脑皮质上认知功能的表面投影区如额中线（从神庭向下沿经络引一条直线，长1 寸）、顶中线（沿头部中线，从百会至前顶的直线）、颞前线（位于头鬓部两鬓内，从额角下部向耳鬓发外引一斜线，自颔厌穴至悬厘，属足少阳胆经）、颞后线（位于头颞部，耳尖直上率谷与曲鬓的连线，属足少阳胆经）以疏通经络、活血化瘀，增加脑血流量；体针多选择血海、三阴交等理气活血之穴。

2.3.2 针刺取穴依据

2.3.2.1 重心肾，安神志 心藏神，主血脉，为阳脏而主通明，即心脉以通畅为本，心神以清明为要，与夏季相通应；肾藏志，主骨生髓，属阴脏，主闭藏，《素问·六节藏象论》言“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，与冬季通应。一般认知障碍患者早期会出现记忆力下降。而记忆过程正如心肾功能：记是储存、收藏，对应肾主蛰、主封藏，肾气充足，髓海充沛，则强记不忘；忆是提取，对应夏季释放状态，心脉通畅，心神清明，故反应灵敏，思维敏捷，意识清楚。张大宁[13]曾提出“心—肾轴心系统”学说，将中医理论“心肾相交”与西医神经、内分泌两大系统融会贯通，指出心肾在人体阴阳平调当中起关键的轴心作用，表明脑淀粉样血管病引起的脑出血和认知功能减退可以通过补肾活血的方法治疗，故临床上常取心肾经治疗情志疾病。如肾经原穴太溪以滋阴补肾，心经之原穴神门益气安神，心包经之络穴内关理气调神。《通玄指要赋》中记载“神门去心性之痴呆”，《针灸甲乙经》载“失智，内关主之”，故2 穴合用可宁心气、安神志、充脑脉、健智力。心气和，则血脉行，脑髓充，神志清，故针灸临床上常取神门、内关以治疗各种精神、神志异常疾病。

2.3.2.2 补精血，调脏腑 《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”精血同源，故脑髓乃由精血所化生、充养。因心主行血，肝藏血且调血，脾主运化水谷精微，主生血统血，肾主骨生髓，共同荣养大脑。脑为元神之府、诸阳之会，诸髓皆聚于此，故大脑正常运行、认知功能正常离不开心肝脾肾等脏腑共同维持。加之督脉乃“阳脉之海”，经脉循行于头部正中，散络于脑，别走太阳，故督脉与大脑联系密切。针刺百会可升阳益气、填髓充脑、开窍醒神、安神益智，是调节大脑功能之要穴；针刺经外奇穴四神聪可使阴阳调，脑髓充，智慧增。现代研究[14]百会穴可使痴呆患者各脑叶、小脑的葡萄糖代谢和血流量增加，针刺四神聪亦可明显提高脑血流量，进而改善认知功能。印堂可通调十二经脉之气，调和阴阳，从而达到安神的目的，主治神志病，为治神之要穴。补精血，调脏腑，宜取督脉之百会、四神聪、印堂以调神，健脾胃，补肾精，疏肝气，故取血海、三阴交、太溪、太冲以调理气血，荣养血脉，填脑充髓，使脏腑和，精血充，而头脑清醒，不易罹患神志疾病。如Tan TT 等[15]研究，通过rfMRI 和认知量表评估发现，针刺四神聪、印堂、内关、太溪、丰隆、太冲可使脑岛、背外侧前额叶皮层、海马、丘脑、下顶叶和前扣带皮层等认知相关区域之间的联系增加，从而改善轻度认知障碍患者的认知功能。

2.3.2.3 疏经络，和血脉 西医认为血管性痴呆发病机制[16]主要与神经生化学、生物分子免疫学、遗传基因等多方面因素有关，其中大脑皮质、海马萎缩使胆碱能神经通路受损，出现记忆障碍；脑部受损大脑缺血缺氧，兴奋性氨基酸过量释放，加快脑细胞凋亡；脑缺血再灌流的急性期自由基急速蓄积，导致脑细胞坏死，加大脑梗死范围；脑组织缺血，早期神经细胞及胶质细胞快速凋亡；急性脑缺血后引发的炎性反应导致脑血管再闭塞；脑缺血后诱发NO 产生增加造成神经毒性，从而失去对神经元的保护作用。中医认为其发病机制为髓海空虚、痰瘀闭阻清窍所致。因此脑血管问题会从多发面致病而最终导致认识障碍，故治疗此病的根源是预防及调理血管疾病。而针刺[17]可以降低血液黏稠度，改变血液流变学状态，可以改善大脑缺血缺氧状态，修复损伤神经元；电针[18]可调控自由基产生清除机制，抑制脑细胞调亡，从而发挥保护大脑神经元的作用。王清华等[19]研究表明头针（取穴：额中线、顶中线、枕上正中线、顶颞前斜线、顶颞后斜线、颞前线、颞后线）治疗可提高患者MoCA 评分，改善认知作用突出。故临床上多选取双侧额中线、顶中线、颞前线、颞后线以刺激大脑皮质以疏通经络，改善循环，配合血海、足三里共同调畅全身气血，血脉和则脑髓充，神自清。

3 小结

认知障碍属于神志疾病，故其治疗重在调神。虽然神主宰于心、脑，然五脏所化生的精、气、血、津液是维持其正常功能活动的物质基础。脑梗死患者多患有高血压、糖尿病、高脂血症或冠心病等心血管疾患，其血液黏稠度较高，血管多不通畅，所以在调神的基础上，即重脏腑，调精血，也应疏通经络，调理血脉，血脉和利，精神乃居。针刺取穴上亦选取调神穴，配合头针（认知功能区域在大脑皮质表面投影区）及体针以改善血液循环，通利血脉，故缺血性脑卒中后认知障碍干预或治疗原则[20]多为祛痰瘀、和血脉、安神开窍、荣养脑髓。从血脉康复理论探讨对治疗早期缺血性脑卒中后认知障碍具有肯定的临床疗效，对改善患者智力，控制或延缓卒中后痴呆的发生具有一定的理论意义和临床价值。