针药结合治疗中风后假性球麻痹吞咽障碍Meta分析

冯 晔，汤继芹，任 健

（山东中医药大学，济南 250355）

脑卒中是目前我国患者主要的病死原因之一[1]，而吞咽障碍是脑卒中患者的常见并发症，发生率为22%～65%[2]，探索安全有效的治疗方法刻不容缓。近年中医针药结合治疗本病不断创新和完善，牛津循证医学中心临床证据水平分级和推荐级别表明，多个同质性RCT的系统综述属最高证据水平[3]，但目前尚缺乏此方面的系统评价，本着为临床诊疗提供一定的循证依据和治疗思路的目的，拟对所有中医针药结合治疗本病的RCT及qRCT进行系统评价。

1 资料与方法

1.1 文献资料来源 计算机检索维普、中国知网、Pubmed、Embase、万方、CBM、考克兰图书馆。查阅最终纳入研究的参考文献。

1.2 文献检索策略 文献检索年限为建库至2019年2月，中文数据库分别以中风、吞咽困难、针刺及中药各自相关检索词检索标题、摘要、关键字和主题，以OR相连，并将各个检索结果以AND连接。英文数据库以Stroke、Deglutition Disorders、Acupuncture Therapy、Medicine等为主题词，查找相关自由词，组成检索式，并将各个检索结果以AND连接。

1.3 文献纳入及排除标准 文献类型：国内外已公开发表的中医针药结合治疗本病的RCT或qRCT。限于中文和英语。研究对象：纳入患者为符合全国脑血管病会议诊断标准且经MRI或头部CT检查确诊的脑卒中吞咽障碍患者。干预措施：治疗组采用针药结合（包括电针，特指中药）或针药结合与其他疗法联用（不包括除口服外的其他途径给药）治疗本病，若治疗组除针药结合外，还采用了其他疗法，但对照组同样采用该疗法，则其他疗法归为基础疗法之一。对照组采用治疗组所用针刺、中药、西药或空白对照。结局指标：总有效率、不良反应发生率。排除标准：1）未注明疾病为假性球麻痹，未排除真性球麻痹；2）针刺为辅助措施而无法进行统计；3）疗效指标为实验室检查等替代指标或包含其他症状（如构音障碍）评分而无法单独判断吞咽疗效且无其他结局指标；4）无法获得全文的文献；5）治疗组样本含量＜30例。

1.4 资料提取和研究质量评价 由2位研究者各自独立阅读检索出的引文信息，若遇分歧，通过协商或寻求第三方途径解决，以获得最优结果。整个过程严格遵循PICO原则。文献质量评价依据考克兰手册，对最终纳入的每篇研究作出低、高和不确定风险的判断。

1.5 资料分析 资料采用Revman 5.3软件分析；1）总有效率及不良反应发生率采用相对危险度（RR）作为合并效应量；2）异质性检验时运用Q检验，通过I2数值估计异质性大小，文献间具有同质性则采用固定效应模型（FEM），若P＜0.1或I2数值大于50%说明存在统计学异质性，改为随机效应模型（REM）或分亚组再行Meta分析，并分析异质性来源，可排除少数异常结果再行Meta分析；3）合并效应量的估计采用M-H法，95%CI；4）通过Z检验的P值用森林图查看2组合并效应量的比较，若P＜0.01则差异具有统计学意义，反之则无。

1.6 敏感性分析 主要判断该Meta分析中所实施的每个步骤稳健与否，改变文献的纳入排除标准、筛选标准、合并效应量、统计模型以及排除个别文献，观察是否会对合并的结果产生影响。其次，若发现异质性较高，也应进行敏感性分析以寻找异质性来源。

2 结果

文献检索结果本研究共检索到318篇文献，根据纳入、排除标准，最终纳入32篇中文文献[4-35]。共有3 719例患者纳入研究，治疗组1 796例，对照组1 923例。

2.1 文献一般情况分布 纳入研究均采用平行设计，试验地点在中国，一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。靳道清[24]采用了“单盲”，张瑞等[25]采用了“双盲”，但均未标明具体盲法，故这2个研究存在实施偏倚的高度可能，而另外30个研究既极有可能存在实施偏倚，又存在测量偏倚。

2.2 疗效及安全性分析 改变效应模型发现异质性发生较大变化，2项研究[11,20]对结果影响较大，剔除后发现异质性始终为I2=0%。为增强研究特异性，使结果更精确，故缩小研究范围，根据证型差别分为风痰阻络证和其他证型（或未知证型）2个亚组进行分析。各纳入研究均依据中医药管理局1994年发布的《中医病症诊断疗效标准》[36]或《中医内科学》教材[37]等权威诊断标准。

2.2.1 总有效率分析 针药结合VS针刺，未剔除时共纳入10篇文献：χ2=5.41，P=0.80，I2=0%，RR=1.24，95%CI[1.17，1.30]，P＜0.01。剔除后共纳入9篇文献，选择FEM进行分析，I2=0%，P＜0.01，RR=1.23，95%CI[1.17，1.30]，菱形位置表明针药结合治疗本病的有效率明显高于针刺治疗。亚组分析：I2=0%，RR=1.22，95%CI[1.13，1.30]，P＜0.01，表明针药结合治疗本病风痰阻络证的有效率明显高于针刺治疗。

针药结合VS中药，未剔除时共纳入5篇文献：χ2=4.03，P=0.40，I2=1%，RR=1.35，95%CI[1.22，1.50]，P＜0.01。剔除后共纳入4篇文献，选择FEM进行分析，I2=26%，P＜0.01，RR=1.36，95%CI[1.21，1.52]，表明针药结合治疗本病的有效率明显高于中药。亚组分析：RR=1.17，95%CI[0.93，1.48]，P＞0.01。

针药结合VS西药，共纳入2篇，选择FEM进行分析，P＜0.01，RR=1.16，95%CI[1.06，1.27]，菱形位置表明针药结合治疗本病的有效率明显高于西药。

针药结合VS空白对照，未剔除时共纳入19篇：χ2=31.16，P=0.03，I2=42%，RR=1.23[1.19，1.28]，P＜0.01。剔除后共纳入17篇,选择FEM进行分析，P＜0.01，RR=1.20，95%CI[1.16，1.24]，菱形位置表明针药结合治疗本病的有效率明显高于空白对照。亚组分析：RR=1.28，95%CI[1.15，1.42]，P＜0.01,表明针药结合治疗本病风痰阻络证的有效率明显高于空白对照。

2.2.2 安全性分析 仅有3篇报道了不良反应发生例数，其中针药VS中药2篇[13,15]，针药VS针刺1篇[9]。针药结合VS中药森林图，采用REM：I2=74%，表明各研究间具有异质性（P＜0.10，I2＞50%），RR=0.65，95%CI[0.16，2.59]，P=0.54。亚组分析：RR=0.30，95%CI[0.09，0.98]，差异不具有统计学意义（P＞0.01）。针药结合VS针刺森林图，RR=1.30，95%CI[0.31，5.43]，P=0.54。

上述结果表明针药结合治疗本病与其他治疗方式不良反应发生率有差异，差异不具有统计学意义（P＞0.01）。原因与不良反应包含症状不同有关，或临床治疗中忽略了某些方面的不良反应，造成统计结果不全面。

2.3 敏感性分析 去掉2个引起结果不稳定的研究和2个qRCT[23]之后行敏感性分析，对以上各研究组来说上述结论无明显改变，由此表明以上各结局指标研究组Meta分析的结果稳定性和可靠性较良好。

2.4 发表性偏倚 以RR为横坐标，RR标准误的倒数为纵坐标，用Revman 5.3绘制漏斗图，显示2组研究均大致围绕中心线对称分布，说明纳入文献的偏倚较小。

3 讨论

本文最终纳入的研究方法学质量较低，如随机方法不明确；大多数未采用盲法且未提到具体施盲措施，考虑到针刺治疗特殊性，至少应采用单盲；无分配隐藏；缺乏远期随访、不良反应记录和意向性分析；治疗组样本量较少；疗效评价标准不规范不统一；由于针刺和中药的复杂性和特殊性，使得在具体的药物、剂量及选穴、手法、留针时间方面很难统一。目前临床研究在质量和数量上均难以满足需求，且未纳入尚未发表的灰色资料、专题学术报道等，亦对系统评价结果的准确性产生了一定的影响。本文Meta分析表明，针药结合对本病的恢复有利，不良反应尚不明确，但因缺乏高质量的相关文献，故证据仍不充分，尚需大量高质量大样本RCT对疗效进行证实。

本病在中风病机基础上主张“关窍闭阻，神气失导”，病位在脑，应与咽喉局部病变相鉴别[38]。针刺与中药内服既各具特点，又互为补充，2者高效结合能提高本病的疗效，但这其中也存在不少问题亟待解决：1）规范研究不足。临床研究质量良莠不齐，缺少规范的大样本、多中心的临床RCT来验证临床疗效。2）病例尚需加强分层随机。自然病程提示急性患者2周内有吞咽功能恢复的可能[39]，为增强试验结果的可靠性，应纳入病程大于4周的慢性患者，或对纳入患者按病程长短和吞咽障碍程度进行分层，并对中医各证型进行分层。3）评价指标亟需统一。疗效评价指标应统一采用本病评估金标准：VFSS[39]。4）针药结合尚需严格界定及规范实施。由于针药结合尚无严格的定义，且在结合方面方式方法各异，但针药优势互补、有机结合、整体调节是当前针药结合的主要指导思想。在大量总结针药结合有效方案的基础上，积极结合循证医学研究方法，逐步揭示针药结合疗效的内在机制，发现针药结合的规律，才能使针药结合规范化开展，从内涵上提升针药结合的临床应用。