“加味六安煎”治疗小儿肺系疾病临证心得

张宁宁 吴力群

（1.北京中医药大学第二临床医学院，北京100078；2.北京中医药大学东方医院儿科，北京100078）

小儿肺脏清虚娇嫩，易损难耐[1]，故肺系疾病是小儿常见的病种之一，包括中医学中咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘、乳蛾等多种疾病。小儿肺常不足，肌肤疏薄，卫外不固，加之小儿冷暖不能自调，易于被风寒、风热等邪气所侵，导致各种肺系疾病发生，正如《医学心悟·咳嗽》中云：“肺为娇脏，攻击之剂，即不任受，而外主皮毛，最易受邪。”古方六安煎源于《景岳全书·新八方阵》[2]，其药物组成是半夏二钱、陈皮一钱五分、茯苓三钱、甘草一钱、杏仁二钱（去皮尖）、白芥子一钱（炒研）、生姜七片，主治风寒咳嗽及非风初感、痰滞气逆咳嗽。《幼科要略》有云“体属纯阳，所患热病最多”，小儿禀赋纯阳，阳常有余，外感之邪易入里化热，故于原方基础上去辛热之生姜，加海浮石、葶苈子、瓜蒌、胆南星、炒莱菔子等清热化痰之品，使本方更适用于临床。小儿肺脾常虚，易生痰生湿，本方清肺化痰，健脾祛湿，肺脾同治，用于治疗多种小儿肺系疾病，临证常获显效。

1 咳嗽变异性哮喘

咳嗽变异性哮喘是以咳嗽为唯一临床表现的特殊类型的哮喘，应归属于中医学“咳嗽”范畴，又因其病程相对较长，亦有将其归入“久咳”“顽咳”之说。本病病程较长，常反复发作，多于清晨或夜间咳嗽明显，遇到冷空气、接触过敏原或者剧烈活动后加剧，是儿童慢性咳嗽的主要原因[3]。近年来，诸多医家多从风、痰、虚、瘀及脏腑等多角度进行论治，尚无统一的治疗及疗效评判标准[4]。基于“怪病多痰”“百病多由痰作祟”理论，本病的病机关键应归为痰饮内伏、内外因相合而为病，内因责于肺脾气虚，外因责于风邪犯肺。本方中半夏、陈皮、茯苓健脾化痰杜生痰之源，海浮石、葶苈子等清肺化痰，恰合病机。临证时，常加祛风解表之品，根据兼寒、热等邪气性质不同而选辛温、辛凉之品以治之，表里同治，祛邪与扶正并举。感受风寒之邪者，加炙麻黄、防风等解表散寒；感受风热之邪者，加金银花、连翘、菊花疏风清热，咳甚者，加浙贝母、牛蒡子清肺化痰，宣肺止咳；气虚者，加炙黄芪、太子参健脾补肺，益气生津。实验研究发现本方可通过调节体内肿瘤坏死因子α（TNF-α）及白细胞介素5（IL-5）的含量，降低嗜酸性粒细胞水平，从而减轻气道炎性反应，减少咳嗽次数[5]，同时还可以减轻肺组织炎性细胞浸润、充血、水肿程度，减少气道周围胶原沉积，干预咳嗽变异性哮喘大鼠气道重塑，从而达到防治本病的目的。由此观之，本病内伏之痰，多为无形之痰，从微观的角度看，此无形之痰伏于肺内的病理表现与气道慢性炎症，炎性细胞浸润，炎症因子释放，气道黏膜充血、水肿，黏液分泌增加，胶原沉积等的现代病理基础不谋而合。

案1.患儿，男，8岁3个月。2019年3月5日初诊。

主因咳嗽3个月，加重2 d就诊。患儿就诊前3个月反复咳嗽，咳痰，痰少质黏难咯，晨起、夜间咳甚，活动或遇冷空气后加剧，无喘息。2 d前因外出感寒后咳嗽、咳痰较前加重，鼻塞、流涕，轻微恶寒，无发热，无汗出，纳差，眠差，二便调。既往有变应性鼻炎病史。查体：咽部轻度充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，心肺听诊无异常；面色无华，唇色淡，少气懒言，舌暗红、苔黄厚，脉浮滑。西医诊断：慢性咳嗽，咳嗽变异性哮喘；中医诊断：咳嗽病（表寒里热证）。治以解表清里，化痰止咳。予加味六安煎化裁，处方：

法半夏6 g，陈皮8 g，茯苓10 g，甘草5 g，杏仁8 g，瓜蒌10 g，胆南星6 g，桃仁10 g，炙麻黄8 g，黄芩10 g，牛蒡子10 g，桑白皮10 g，白芷10 g，浙贝母10 g，辛夷10 g。5剂，水煎，每日1剂早晚分服。

3月11日二诊：服上方后无明显咳嗽、咳痰，无鼻塞、流涕，纳差，眠差，二便调。查体：咽部轻度充血，舌暗红、苔薄白，脉弦滑。辨证为肺脾两虚，痰瘀互结。治以健脾补肺，化痰散瘀。上方去炙麻黄、牛蒡子、桑白皮、辛夷、白芷，加太子参10 g、炒白术10 g、生黄芪10 g、焦神曲10 g、炒莱菔子10 g，继服7剂以巩固疗效。

按：肺脏娇嫩，外合皮毛，患儿病程较长，肺脾气虚，卫外不固，加之外感风寒之邪，致肺卫失和，宣降失常，故咳嗽、咳痰加重；脾失健运，纳化失司，气血生化乏源，则纳差、面色无华、少气懒言；外邪入里化热，故见舌苔黄厚、脉浮滑。结合舌脉，辨证为表寒里热证，选加味六安煎为基础方，去辛温之白芥子，防助里热，加炙麻黄疏散在表之风寒，苦杏仁降气止咳，二者相合宣降肺气，肺润则降，炙麻黄兼有润肺之功；黄芩、桑白皮主归肺经，苦寒以清泻肺热；牛蒡子、浙贝母清热化痰止咳；辛夷、白芷疏散表寒之邪，且通鼻窍。二诊时患儿已无明显咳嗽咳痰、鼻塞流涕，表邪已去，当去炙麻黄、牛蒡子、桑白皮、辛夷、白芷等辛温散邪、苦寒清热之品，以防耗气伤阳，加太子参、炒白术、生黄芪健脾补肺，焦神曲、炒莱菔子健脾和胃，降气消痰，培土生金，以杜生痰之源，充分体现了中医学“急则治标，缓则治本”的原则。

2 支气管哮喘缓解期

哮喘在临床上主要表现为反复发作性的喘息，咳嗽、胸闷、呼气延长并伴有不同程度的呼吸困难，甚者张口抬肩，口唇青紫，归于中医学“哮证”范畴。明代《症因脉治》云：“哮病之因痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒，束其肌表，则哮喘之症作。”本病的病机关键在于痰饮留伏。小儿肺脾常虚，易生痰生湿，肝常有余，所欲未遂则易情志失调。当外邪侵袭或情志不畅，引动伏痰，痰气交阻于气道，二者相互搏结，痰随气升，气因痰阻则发病。近年来，诸多医家多从“发作期”“缓解期”来分期论治本病[6]。脾为生痰之源，肺为储痰之器，基于小儿稚阴稚阳、肺脾常虚的生理特点，本病的治疗关键应当在于缓解期祛除伏痰，以固后天之本。正如《医宗必读》所言“治痰不理脾胃，非其治也”，脾气健运则痰无以生。《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”故而治痰必治气，气行则痰无以聚，治疗时当酌加理气之品。本病常反复发作，病程较长，清代王清任在《医林改错》中提出“久病入络为瘀”，治痰同时，亦需活血通络。故哮喘缓解期的基本治则为健脾化痰，理气通络。故而于加味六安煎健脾化痰的基础上，加性平之桃仁活血通络、止咳平喘，《名医别录》言其可“止咳逆上气”，《本草思辨录》谓：“桃仁，为血瘀血闭之专药。”合并变应性鼻炎鼻塞流涕者，合苍耳子散宣肺通窍，加脱敏煎调整患儿体质。研究还发现，加味六安煎可以有效改善哮喘缓解期患儿小气道功能，提高儿童哮喘的控制水平[7]。

案2.患儿，男，7岁8个月。2019年9月5日初诊。

患儿就诊前1年因哮喘发作住院2次，平素反复咳喘，雾化治疗后可缓解，2019年8月查肺功能提示：轻度阻塞性肺通气功能异常。刻下：偶有咳嗽，咳痰，鼻塞，流涕，无喘息，无恶寒发热，纳差，眠可，小便可，大便质稀，每日2次。既往有变应性鼻炎病史，查过敏原示灰尘、霉菌过敏，父亲有哮喘病史。查体见咽部轻度充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，心肺听诊无异常；面色少华，唇色淡，少气懒言，舌暗红、苔白厚，脉弦滑。西医诊断：支气管哮喘缓解期。中医诊断：哮喘（脾虚痰瘀证）。治以健脾化痰，化瘀通络。予加味六安煎化裁，处方：

法半夏6 g，陈皮8 g，茯苓10 g，甘草5 g，苦杏仁8 g，瓜蒌10 g，胆南星6 g，白芥子10 g，桃仁10 g，太子参10 g，辛夷10 g，银柴胡10 g，乌梅10 g，防风10 g，炙麻黄6 g，黄芩10 g。7剂，水煎，每日1剂早晚分服。

9月12日二诊：服上方后无明显咳嗽，无痰，无鼻塞、流涕，纳转佳，二便调。查体见咽部无充血，舌暗红、苔薄白，脉弦滑。辨证为脾虚痰瘀。治疗继续以健脾化痰，化瘀通络为法，上方去炙麻黄、黄芩，加生黄芪15 g、丹参6 g，以增健脾补肺、活血通络之力。嘱继服7剂巩固疗效。

按：患儿病程较长，久病伤正，肺脾两虚，脾失健运，痰湿内生，上储于肺，肺失清肃，故见咳嗽、咳痰；肺气不宣，见鼻塞、流涕；脾气虚弱，中气不足，见少气懒言，气血生化乏源，无以上荣头面，故见面色少华、唇色淡；久病入络，故见舌暗红、脉弦滑。结合舌脉，辨证属脾虚痰瘀，治疗选加味六安煎为基础方，加甘平之太子参健脾润肺，辛夷通鼻窍，炙麻黄、苦杏仁一升一降以复肺之宣肃，黄芩苦寒清泻上焦之热，银柴胡、乌梅、防风取脱敏煎之义，有散有收，阴阳并调，兼用此方亦体现了中医学中整体观。二诊时患儿已无明显咳嗽、鼻塞及流涕，可知肺已宣降如常，故去炙麻黄以防辛散耗气；查体见咽部无充血，可知里热已退，故去苦寒之黄芩，防苦寒伤阳；加黄芪、丹参以增健脾补肺、化瘀通络之力，培本固源，祛除伏邪。

3 肺炎喘嗽病

小儿肺炎属中医学“肺炎喘嗽”范畴，在我国，肺炎始终居小儿患病率、病死率第一位，卫生部也将其列为儿保四病之一[8]。肺为娇脏，性喜清肃，外合皮毛，开窍于鼻。小儿肺脏娇嫩，卫外力弱，感受风邪，首犯肺卫，易致肺气郁闭，清肃之令不行，而出现发热、咳嗽、痰壅、气促、鼻煽等症。痰热是其病理产物，常见痰热胶结，阻塞肺络，亦有痰湿阻肺者，肺闭可加重痰阻，痰阻又进一步加重肺闭，造成宣肃不行，病情加重。肺气郁闭为本病基本病机，开肺平喘为其治则。在本病的恢复期，患儿多表现为脾气虚弱、痰热蕴肺之证，治疗时应重健脾祛湿、清肺化痰，故选加味六安煎为基础方。方中半夏、茯苓、陈皮、莱菔子健脾祛湿化痰，海浮石、葶苈子、瓜蒌、胆南星、杏仁清肺化痰止咳，脾气虚弱甚者加党参、炙黄芪等益气健脾，纳呆加炒麦芽、鸡内金等健脾和胃，余热未清者去白芥子加地骨皮、知母清解余热，耗伤气阴者加太子参、五味子、麦冬益气养阴。

案3.患儿，女，7岁5个月。2019年9月10日初诊。

患儿就诊前10 d因肺炎于北京儿童医院住院治疗7 d后好转出院。刻下：仍有咳嗽、咳痰，痰色黄，质稠，量多，无喘息，无恶寒，无汗出，纳差，眠差，小便色黄，大便3 d未行。查体见：咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，舌红、苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：肺炎恢复期；中医诊断：肺炎喘嗽病（脾虚痰热证）。治以健脾化痰，清肺止咳。予加味六安煎化裁，处方：

清半夏6 g，陈皮8 g，茯苓10 g，甘草5 g，杏仁8 g，瓜蒌10 g，胆南星6 g，桃仁10 g，黄芩10 g，牛蒡子10 g，桑白皮10 g，浙贝母10 g，海浮石20 g，葶苈子10 g。5剂，水煎，每日1剂早晚分服。

9月15日二诊：服上方后咳嗽、咳痰明显减轻，盗汗，纳差，眠差，小便可，大便质稀，每日1次。查体见咽部轻度充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，舌红、苔薄黄，脉细数。辨证为阴虚肺热。治以滋阴清肺、兼清痰热，上方去桑白皮、葶苈子、海浮石、牛蒡子，加太子参10 g、麦冬10 g、南沙参6 g、白茅根15 g、丹参6 g。继服5剂而愈。

按：患儿处于肺炎恢复期，脾气虚弱，痰湿内生，内蕴化热，痰热互结内蕴于肺而致咳嗽、发热，肺与大肠相表里，肺失宣降，津亏肠燥，故见大便数日未行。治疗时选用加味六安煎为基础方，去辛温之白芥子，加黄芩、桑白皮清泻肺热，海浮石、葶苈子、牛蒡子、浙贝母清热化痰止咳。二诊时患儿热象已退，咳嗽、咳痰减轻，大便质稀，腑气已通，浊阴降，清气升，则去桑白皮、葶苈子、海浮石、牛蒡子，防苦寒伤正。热病后期，伤阴耗气，故加太子参益气生津补肺，麦冬、南沙参、白茅根滋阴润肺、清热生津，南沙参兼有化痰之效，丹参助桃仁活血以通肺络。

4 结语

古方六安煎方中半夏燥湿化痰，净贮痰之器，陈皮、茯苓健脾渗湿杜生痰之源，杏仁降气止咳，白芥子利气豁痰，生姜温肺散寒，甘草止咳化痰、调和诸药，诸药共奏化痰止咳之功。有研究表明，本方不但能化痰止咳，而且可抑制炎性介质和细胞因子的释放，改善血液流变学及对肺动脉压的影响[9-11]。“脾胃内伤，百病由生”，脾土为肺金之母，临证时当宗东垣之理，重视固护小儿后天之本，培土以生金，肺脾同治。基于小儿“稚阴稚阳，易虚易实，易寒易热”的生理病理特点，将此方化裁为加味六安煎，用于治疗小儿多种肺系疾病，临证时师法仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，病证结合，临床获得显效。