论《傅青主女科》调肝法治疗妇科疾病

伍娟娟 汤舒荻 刘 锐

（1.广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁530011；2.广西中医药大学，广西南宁530001）

傅山是明清时期享负盛名的医者，在内、外、妇、儿科中皆有非凡造诣，以妇科最为深入，世人视他为“医圣”。傅氏在世时编著了数本医书，其中《傅青主女科》更是流芳百世之明珠，至今仍被业内妇科医师奉为经典。该书分上、下二卷，共78证，其内容涵括了妇女相关的经、带、胎、产等各方面疾病，所述之病、机、因、证、治达数百上千类，辨证立法精确，组方用药严谨，值得临床医家学习。本文基于《傅青主女科》探讨调肝法在妇科疾病中的应用。

1 养血柔肝，疏肝解郁

肝为将军之官，其气主升主动，能通调中焦气机，调节全身气血津液及神志活动，使内外安康[1]。然过盛则刚，易肝气郁结，日久化火；不足则弱，藏血不足，血虚阴亏。《傅青主女科·妊娠·妊娠子悬胁疼》中提道：“妊娠有怀抱忧郁，以致胎动不安，两胁闷而疼痛，如弓上弦……谁知是肝气不通乎。”肝经循行两侧胁肋部，肝郁则气滞，运行发涩，不通则痛。傅氏认为妊娠期间，如情志不和，气机失衡，肝气闭郁，郁结不通而伐脾。中焦失调，则气机升降失序；脾为后天之本，脾土虚弱，则气血化生无源。“莫认为子之欲自悬，而妄用泻子之品则得矣。”胎得以安养乃是肝血与肾水协力的结果。倘若见肝气之滞而用开泄之品，失于顾及肝血之匮乏，仅独肾水一力，亦难以求得胎安。故“治法宜开肝气之郁结，补肝血之燥干，方用解郁汤”。解郁汤重在疏肝理气、养血和血，以白芍、当归为君药，养血柔肝，搭配臣药人参、白术、茯苓健脾益气，佐药枳壳、薄荷疏肝理气，砂仁调气理中，山栀子清热除烦，合以壮气血生化之源，达到胎儿安和之目的。《傅青主女科·调经·经水未来腹先痛》指出：“妇人有经前腹疼数日，而后经水行者，其经来多是紫黑块。……谁知是热极而火不化乎。夫肝属木，其中有火，舒则通畅，郁则不扬。”经前腹痛，经来时伴有黯紫色血块，傅氏认为这与肝郁火旺相关。“经欲行而肝不应，则抑拂其气而疼生。然经满则不能内藏，而肝中之郁火焚烧……其紫黑者，水火两战之象也；其成块者，火煎成形之状也。”肝气闭郁，久则化火生热，热灼血脉，炼熬血液，凝结不行，阻滞少腹而作疼，随经而下成血块。肝火源于气郁，为热之标；气郁生肝火，为热之本。其治法须除热之本，故以养血柔肝、清肝泻火为主，方用宣郁通经汤。方中白芍、当归补养肝血，丹皮、山栀子、柴胡、香附、郁金、黄芩疏肝清热泻火，白芥子利气散结，生甘草缓急止痛、调和诸药。

2 平肝补肾，肝肾同治

《石室秘录》记载：“肾生肝也……至于肝为木脏，木生于水，其源从癸。”此中揭示了肝属木，肾属水，木由水生，肝为肾之子，并且肝主藏血，肾主藏精，同出于天癸，精血互资互用。肝肾不仅有着生理上的母子关系，而且还存在着密切的病理联系。肾水不足，肝木失养；肝阳妄动，下劫肾阴；精血两虚，肝肾两亏。贾金花[2]提出“肾病治肝，肝病治肾，肝肾同治”的治法理论。肝肾同源一处，肝病及肾，肾病及肝，则养肝以滋肾，补肾以平肝。《傅青主女科·调经·行经后少腹疼痛》提出“妇人有少腹疼于行经之后者，人以为气血之虚也，谁知是肾气之涸乎”，“盖肾水一虚，则水不能生木，而肝木必克脾土，木土相争，则气必逆，故尔作疼”。肾精不足，水不涵木，肝气亢盛，横犯脾土，肝旺脾虚，无力化生气血，经后血海虚乏，冲任、胞宫失养，不荣则痛，从而引起少腹隐痛。“夫经水者，乃天一之真水也。”傅氏认为“经本于肾”及“经水出诸肾”，肾气通，肾精充，则经水充沛，畅而无阻，行而不滞。血荣，气顺，故不易作疼。“治法必须以舒肝气为主，而益之以补肾之味，则水足而肝气益安……方用调肝汤。”方中当归、白芍养血柔肝，山药、山茱萸、巴戟天补肾益精，阿胶调经止痛，甘草缓急止痛、调和诸药。全方在以柔肝顺气为主的基础上，配以滋阴补肾之品，行生精化血之力，使肝血充沛，以达濡养冲任、胞宫之目的。《傅青主女科·种子·身瘦不孕》中提及“妇人有瘦怯身躯，久不孕育……人以为气虚之故，谁知是血虚之故乎”，“以肾为肝之母，母既泻精，不能分润以养其子，则木燥乏水，而火且暗动以烁精，则肾愈虚矣”。傅氏认为身瘦体弱，无法孕育胎儿，与肝肾阴虚有关。瘦人易体内生火，耗损肾水，无以涵木，肝阳上亢，复又旺火，愈发肾水不足。况且“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也”。肾精充裕，肝血满盈，得以濡养冲任、胞胎，易摄精成孕。故须服用养精种玉汤，以大补肾水而平肝木。方中白芍、当归补血养肝调经，熟地黄、山茱萸滋肝肾、补精血。

3 疏肝健脾，肝脾同治

中医五行学说中，肝木能克脾土，肝气充足则防止脾土过壅；能乘脾土，肝气亢盛则使脾土虚弱；能反被侮之，肝气不足则被脾土凌驾。《难经》记载：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气。”肝、脾的生理特性决定了其致病特点：肝病传脾，脾病伤肝。于存国等[3]强调“急则治肝，缓则治脾，肝脾同治”的治疗方法，认为肝脾和调，气血充足，机体功能平衡自而无病，“郁”则是百病发生的始点[4]。或忧则伤脾，或怒则伤肝。肝火郁结，下克脾土。脾本性好燥厌湿，主运化水湿。脾阳充足，水液代谢有常，反之则停聚体内。湿为阴邪，易下趋。女子罹患湿病，可出现病理性带下。傅氏认为带下病是由于肝郁乘脾，脾虚则其运化功能失常，血由阴门直下，化精不得而成。《傅青主女科·带下·赤带》中指出：“妇人有带下而色红者，似血非血，淋沥不断，所谓赤带也。……火热故也。”肝郁化火，下克脾土，脾虚失运，肝不藏血，血与湿俱下，所以女子在非经期间，会出现阴道流出红色或红白相间的黏稠液体，为“赤带”。治疗上以“清肝火而扶脾气”为法，方用清肝止淋汤。傅氏认为“夫火之所以旺者，由于血之衰，补血即足以制火。……湿亦尽化而为血矣，所以治血则湿亦除”。脾是气血生化之源，倘失于健运，无法化生气血，导致肝血不足，无力制火、除湿。故而以白芍、当归共为君药，配生地、阿胶、黑豆、红枣，平肝阳、养肝血，补血以制火，肝火灭而脾气得安；黄柏、丹皮、香附清肝火，疏肝气；牛膝引药下行。全方以调补肝血为主，虽没有健脾之品，然能培脾土，解脾湿，是取其平肝而扶脾之理。《傅青主女科·种子·嫉妒不孕》中提及：“妇人有怀抱素恶不能生子者……谁知是肝气郁结乎”，“其郁而不能成胎者，以肝木不舒，比下克脾土而致塞”，“郁必不喜，喜必不郁”。傅氏认为肝郁脾虚，气血失调是嫉妒不孕的主要病机。肝郁气滞，木过土虚，任带失约，冲任失资，胞宫失养，不能成孕，理应治以疏肝郁，健脾土，利腰脐，通任带为法。方用开郁种玉汤，以白芍、当归养血柔肝，香附疏肝解郁，白术、茯苓培土健脾，天花粉助养肝阴。若肝气条达，气血和顺，冲任、胞宫得以濡养，自必然怀子。另外，《傅青主女科·妊娠·妊娠恶阻》记载：“肝气既逆，是以呕吐恶心之症生焉。”肾为肝之母，肝肾互资互用，肾阴资生肝阴，肾精化生肝血。傅氏认为肾中精气被胎儿汲取，不足以滋养肝脏，肝血不足，阴虚阳亢，肝气上逆，横伐脾土，中焦气机失衡，脾不安、胃不和，出现妊娠恶阻。《灵枢·邪客》记载：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，表明了气盛则能化生血，傅氏秉承此道，提出“但生血而不知生气……犹恐气虚则血不易生也”，故以顺肝益气汤养血平肝、降逆和胃。傅氏还认为肝气上逆是因虚而起，补脾气之虚自能降肝气之逆。脾胃健运，运纳协调，升降相因，则肝疏泄有道。全方以白芍、当归养血平肝，熟地滋阴补血，人参、白术健脾益气，茯苓健脾宁心，麦冬滋阴生津，陈皮、砂仁、紫苏子理气和中，神曲消食和胃。

4 柔肝理中，气血同补

女子以肝为体，以血为用，在行经期以及产褥期都与肝血的功用密切相关。《本草纲目》有言：“气者，血之帅也。”气与血互生互长、互为帮衬，依赖于肝之疏泄和藏血功能。《傅青主女科·产后》指出“妇人产后恶寒恶心，身体颤，发热作渴。人以为产后伤寒也，谁知是气血两虚，正不敌邪而然乎”，“夫产后何以成肝萎也？盖因产前劳役过伤，又触动怪怒，以致肝不藏血，血亡过多”。傅氏认为两种证型都是气血亏虚，分别选用十全大补汤、收膜汤，均以当归、白芍养血柔肝，黄芪、人参、白术益气健脾。

5 结语

《傅青主女科》中所记录的各类妇科疾病相关的病因病机、治法治则、组方用药等，均体现了傅山治病思想主要围绕“女子以肝为先天”“以血为本”的观点，阐明了肝体柔和，肝气调顺，肝血充沛是女子安然无恙的大前提，论述了妇人罹患疾病多与肝之功能失常有关，并且中医注重整体观念，一荣俱荣，一损俱损，肝脏与脾脏、肾脏以及气血间息息相关，因此其治疗须着重于养血柔肝，兼以补肾、健脾、补益气血。