方祝元运用和法辨治室性期前收缩的经验

丛慧敏 邹 冲

（南京中医药大学附属医院，江苏省中医院，江苏南京210029）指导：方祝元

室性期前收缩由于希氏束及其分支及以下心室肌提前除极产生，属临床常见的心律失常。部分患者可无明显症状，严重时致心悸、胸闷、头晕，甚至诱发心绞痛等[1]。西医多采用抗心律失常药，但疗效不显著，不良反应多，患者易焦虑抑郁，不能耐受[2-3]。因此，目前不建议长期服用抗室性期前收缩的西药[4]。近年来兴起的射频消融术也因严格的手术适应证具有局限性。中医药采用整体论治、标本兼顾，在改善症状，降低副作用，减少发作次数等方面优势显著。

方祝元教授为岐黄学者、江苏省名中医，博识多通，治学严谨，从医从教30余载，研精致思，见解独到。方教授认为室性期前收缩病机总属“不和”，治疗多从“和法”辨治，疗效满意。笔者有幸侍诊其左右，受益颇丰，今将方师从“和”法辨治室性期前收缩的经验整理介绍如下。

1 气血阴阳亏虚为本，痰瘀互结为标

室性期前收缩可归属于中医学“心悸”“惊悸”“怔忡”范畴，表现为发作性自觉心中急剧跳动，惊惕不安，甚则不能自主[5]。《难经本义》云：“气中有血，血中有气，气与血不可须臾相离，乃阴阳互根，自然之理也”，气血互根互用，气是血运行的动力，血是气化生的载体。《素问·生气通天论》载：“夫自古通天者，生之本，本于阴阳”，阴阳平衡是自然界发展的本源，也是人体健康的基础。故方师认为心悸总病机为“不和”，气血阴阳失和为发病之根本。心主神明，主全身血脉，心气足才能使血液周流营养全身，精神充沛，神明肃清。心气血失和，化生不足，神明充养失力，或气衰则推动血液动力不足，瘀血痰饮等实邪阻滞气机，邪气内干，心气失充。心气需心阳温煦，心阳亏虚，脾阳失温不能蒸化水液，水湿停聚产生痰饮，蒙蔽心神，又或心阴血不足，虚热内生，耗伤阴血，甚则瘀热互结，心神不得濡养。由此可见，素体气血、阴阳不和，气血亏虚、阴阳失衡为本，内生瘀血、痰浊等为标，相兼为病，心血运行不畅，血络瘀阻，此病乃生。

2 从“和法”辨治室性期前收缩

和，有“和顺、融合、和洽、平衡”等义，其义甚广。和者，和其不和也，使一切“不和”调节为“和”。《医醇賸义》云：“夫疾病虽多，不越内伤、外感，不足者补之以复其正，有余者去之以归乎平，即和法也。”和法即通过去其有余，补其不足协调机体的阴阳表里、营卫气血、脏腑经脉、情志饮食等，纠正机体失衡失和的状态，保持动态平衡，中和有序。方师辨治室性期前收缩多采用“和法”，即通过各种方法和气血营卫、和阴阳、和脏腑血脉，发挥中医药优势，标本同治，和解气血，调和营卫，平衡阴阳，平调脏腑，通调血脉，使脏腑阴阳平和，气血枢机通畅。

2.1 益气和血，调和营卫，通调血脉 所谓“损其心者，调其营卫”，调理营卫对心脉受损甚至心系疾病起到至关重要的作用。营卫源于脾胃化生的水谷精微，行于脉中谓之营，走皮肤腠理谓之卫。《灵枢·邪客》指出：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以营四末，内注五脏六腑，以应刻数焉。卫气者，出其悍气之慓疾，而先行以分肉四末皮肤之间而不休者也。”说明营卫与气血密不可分，营气在脉管中化生血液，随血液周流全身濡养脏腑，卫气固外，调节腠理开合。血为营之基础，气为卫之基础。营卫通过气和血与人体的精、神相互关联，相互影响。气血失和、气血亏虚是室性期前收缩发病之根本，调理营卫之气即调气和血，培补元气。营卫调和，则循行有度，腠理紧密，气血充盈，心血得养，心的各项生理活动维持正常。桂枝汤是“群方之冠”，《伤寒论》开篇第一方，也是调和营卫的代表方。方师在辨治室性期前收缩时常运用桂枝汤。方中桂枝与白芍相配伍，桂枝辛温助心阳温通，通经络，调畅气血；白芍性苦平，苦甘化阴，滋营阴养心血。营卫调顺，心之气血归于平衡，脉络畅达避免受损。桂枝汤治疗心系疾病历史悠久，现代医学对桂枝汤治疗心律失常的研究也取得一定的成就。李柱[6]以桂枝汤合参麦散加味治疗心律失常，发现患者自觉症状减轻，同时心电图有效率明显提高。李晓等[7]研究发现桂枝汤能抑制交感神经亢进，促进心脏迷走神经恢复，维持心脏自主神经平衡，从而起到抗心律失常的作用。方师也常用“调和营卫”另一个代表方即炙甘草汤，主治“心动悸，脉结代”。元代医家朱丹溪《丹溪手镜·悸》曰：“有气虚者，由阳明内弱，心下空虚，正气内动，心悸脉代，气血内虚也，宜炙甘草汤补之”，指出气血不足，血脉充盈无源，脉气不相顺接，阴血不足，心血失养，无法温养心脉，故心动悸脉结代。方中以生地黄为君配伍麦冬、阿胶养血滋阴，充盈血脉；炙甘草、大枣、生姜等为臣补益中焦脾土，以资气血生化之源。诸药相合，滋心血，益心气，调营卫，复脉定悸。现代医学研究如王永成等[8]运用炙甘草汤联合潜阳封髓丹治疗室性期前收缩，能明显改善临床症状，显著降低心室变异率，恢复心脏交感-迷走神经平衡。室性期前收缩病理属性为本虚标实，培补元气同时应祛除标实，若痰浊、瘀血等实邪阻滞脉络，气血不畅，甚痰瘀互结，脉络阻塞，方师根据病情严重程度酌情加用化瘀药以达补而不滞，营血调和，血脉通调。若血络瘀滞程度较轻，则以川芎、当归、丹参、三七等活血化瘀通络为主。若脉络阻滞程度偏重，方师多选用三棱、莪术、姜黄等破血逐瘀，甚则适当选用虫类药如水蛭、地龙、僵蚕、蜈蚣等破积逐瘀。

2.2 平衡阴阳，心肾同调，上下兼顾 《素问·生气通天论》言：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。”心阴心阳协调平和，心脏生理功能方能维持常度，若心阴、心阳偏颇，一方不足或偏于亢盛，阴阳不相顺接协调，都会引起心悸或怔忡。因此在调和气血、营卫的基础上，调整心阴心阳，适当滋阴或温阳，调阴阳之盛衰，则阴平阳秘，气血调和，心神得养。滋阴常选用生地黄、麦冬、当归、阿胶等滋阴养血，温阳多选用薤白、全瓜蒌、石菖蒲、桂枝、干姜、附子等温通胸阳。心悸发生之根归咎于气血阴阳失和，而脏腑阴阳失于平衡多与心肾阴阳失交相关。国医大师刘志明认为室性期前收缩病因机理复杂，同时临床表现各异，究其关键在于心肾两脏，治疗时应多从滋肾养心、交通心肾而获效[9]。生理上而言，肾在下属阴主水，为人一身阴阳之根本，心阴心阳根于肾，心在上属阳主火，肾水上济于心滋心阴使心火不亢，心火下济于肾温肾水使肾水不寒，心肾相交，水火得济，阴阳交泰，心神得养。病理上，肾阴肾精亏虚，下焦肾水无法上承以济心火，水火失济，心火妄动，心失宁静，发为失眠烦躁，阴血耗伤，心失所养发为心悸。心阳根于肾阳，或年老体虚，心肾阳气不足，气血生化乏源，且推动无力，血行迟涩，气血不得顺接而诱发心悸胸闷等。因此治疗室性期前收缩应着重关注心肾关系及其阴阳的平衡。方师交通心肾多选用黄连、莲子心、淡竹叶、荷叶清上焦心火，牛膝、杜仲、桑寄生、肉桂、女贞子温下焦肾水，气滞者酌加乌药、香附，气虚甚可选用黄芪、党参，血络瘀阻根据病情深浅加用活血化瘀、破血逐瘀药甚则虫类药。

2.3 心肝同治，养心安神，调畅情志 《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉。”心藏神，主神明，主宰人的意识、情感等。《医碥·郁》曰：“郁而不舒则皆肝木之病矣。”因肝主疏泄，畅达全身气机，舒畅情志，肝气疏泄不及郁结于内则生病邪，心与肝共同维持人体正常精神活动。当七情内伤或情志波动过大，脏腑气机逆乱，气血运行不相顺接，心神不得安宁，诱发心悸。治疗应心肝同调，而肝以疏为主，心以养为要，因此疏肝解郁、调畅情志、养心安神在本病的治疗中尤为重要。可适当加入养肝血柔肝气、养心安神之品，如酸枣仁配合欢皮。酸枣仁性平味甘，归心、肝、脾经，可补养心肝，收敛心阴，宁心安神；合欢皮归心、肝、肺经，可解郁安神，和血宁心。二者共入心肝经，合用心肝同调，肝气得疏，心神得安，气血畅达则无后顾之忧。同理还可选用柴胡疏肝解郁，配茯神宁心安神；白芍补肝养血、柔肝养阴，配百合养阴清心安神。值得注意的是疏肝行气解郁之品如柴胡、香附、佛手等性多辛燥，易伤阴血，使用时应注意用量不能过大，同时注重滋养阴血，根据病情灵活调整用药。

3 验案举隅

童某，男，70岁。2019年4月9日初诊。

患者因“心悸伴胸闷4月余”来诊。患者4个月前无明显诱因反复出现心慌、胸闷，多在劳累或情绪激动时发作，曾至外院就诊，行动态心电图检查，示：窦性心律，室性期前收缩，总心搏数74 474次，室性期前收缩7 194次，62阵室性三联律，室上性期前收缩17次，室上性心动过速1次。予“美托洛尔、美西律”对症治疗，疗效不佳，病情反复，遂至我院门诊。刻下：患者心悸、胸闷气短、心烦多梦、大便稀溏、完谷不化，观之舌质红、舌面布满裂纹、少苔，脉弦小细。辨证属气血失和、阴阳失衡、心肾不交。治宜益气和血、平衡阴阳、交通心肾。处方：

太子参12 g，麦冬12 g，醋五味子6 g，酒黄精15 g，玉竹12 g，醋莪术6 g，牡丹皮10 g，丹参15 g，红景天15 g，绞股蓝15 g，炙甘草6 g，甘草6 g，百合15 g，茯神15 g，黄连5 g，制吴茱萸2 g，肉豆蔻6 g，补骨脂10 g。14剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

4月23日二诊：患者自诉心慌胸闷情况较前明显好转，失眠情况改善，腹泻次数减少，舌红少苔，舌尖可见一溃疡，脉弦细。上方加莲子心5 g，14剂，煎服法同前。

按语：患者老年男性，以心悸、胸闷为主诉，中医诊断为“心悸”，心悸胸闷气短、心烦多梦、大便稀溏，辨证属“气血失和、阴阳失衡、心肾不交”。气血亏虚而失和，气虚推动血液运行乏力，心血虚无以养心，发为心悸。同时阴阳失于平衡，肾水虚于下不能济心火，致心火亢于上，心肾不交，故见失眠多梦，大便稀溏，舌红苔少，治疗予益气和血、平衡阴阳、交通心肾、养心安神。方中太子参、麦冬、醋五味子、酒黄精益心气滋心阴；茯神、黄连、莲子心清心除烦，养心安神；制吴茱萸、肉豆蔻、补骨脂补命门之火，温肾阳，滋肾水，降心火；生炙甘草合用，调和营卫，益气养阴；牡丹皮、丹参、红景天、绞股蓝活血通络，通调血脉；玉竹、百合疏泄肝气，调畅情志。方师深识病机，从“和法”论治，使气血足、阴阳和、血脉通，心有所存，神有所归。

4 结语

随着现代社会的快速发展及竞争的激烈，“心悸”的发生率越来越高，更多的人为室性期前收缩所困扰，传统的西药及手术治疗取得了一定的成效，但仍然存在一定的弊端，因此越来越多的人开始注重祖国传统医学。方祝元教授结合多年的临床经验，在室性期前收缩的临床论治中，着眼于“和法”，和其不和者谓之和，具体表现在益气和血，营卫同调，平衡阴阳，交通心肾，心肝同治。多管齐下，深悟中医精髓，同时开拓创新，灵活变通，终获佳效。