蒲黄、三七、仙鹤草治疗糖尿病瘀血阻络型眼底出血经验——仝小林三味小方撷萃

吴浩然，仝小林，田佳星*

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy,DR）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是致盲的主要原因[1-2]。患者早期多无明显自觉症状，久病可有不同程度视力减退、视物变形、视野缺损等，晚期可致失明。中国糖尿病视网膜病变流行病学研究的荟萃分析表明，糖尿病视网膜病变在糖尿病人群中的患病率为23.0%[3]，然而截止到2019年，中国有1.164亿糖尿病患者，占全球糖尿病患者总数的25.14%，相应带来的糖尿病视网膜病变患者近2千万[4]。视网膜微血管损害是糖尿病视网膜病变的典型病理特征，包括微血管瘤、眼底出血等[5]，可根据病变的不同层次分为5级，而一旦出现眼底出血，则意味着病变程度已至少进展至重度非增殖期视网膜病变[6]。现有研究显示在严格基础治疗同时，西药辅助治疗对于糖尿病视网膜病变的疗效欠佳，而激光及手术治疗使用限制较多且获益不足[7]。因此，有效的早期防控以及控制眼底出血并减少由此带来的视力损伤是治疗的重点。

1 诸毒损络，瘀血为象

中医认为糖尿病视网膜病变属“视瞻昏渺”“云雾移睛”“暴盲”及“血灌瞳神”等内障病。其中，目中血不循经，溢于络外，灌入瞳神之内者，则为“血灌瞳神”，即可视为眼底出血。《证治准绳·消瘅》言：“三消久之，精血即亏，或目无所见”，即言精血不足，目络失养为消渴目病之因；而刘河间在《三消论》中以玄府论目病，曰：“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤痱之类，皆肠胃燥热怫郁，水液不能浸润于周身故也”；此外古代医家依“肝开窍于目”“瞳神为肾所主”等，以滋补肝肾法创立颇多效方。仝小林教授认为糖尿病有“郁、热、虚、损”4个阶段和“消瘅”“脾瘅”2种类型，糖尿病视网膜病变属于“损”这一阶段，其病位在目，病性为本虚标实。消瘅多因热伤气阴，由其引起的络脉病变多为因热、因瘀为患，如热伤血络，络损血溢，败为瘀血，或火热灼津炼液，津亏血瘀，或病久入络，瘀血阻滞；脾瘅多因中满内热，膏脂痰浊积聚，胶结为毒，后期可见痰毒、湿毒、瘀毒阻络，故眼络损伤是糖尿病视网膜病变的病理基础，络脉既损，血溢络外，离经之血便为瘀，因而瘀血阻络为其常见证型[8]。此外，仝师认为络脉损伤为糖尿病多种血管并发症的病理基础，而在糖尿病的早期就已出现络脉气血不畅，因此在治疗上应全程通络，才能有效预防消渴目病[9]。

2 活而不破，止而不留

仝师基于多年临证经验，针对糖尿病瘀血阻络型眼底出血之瘀血阻络、气血不通的病机，治以活血化瘀、疏通血脉，精心化裁三味小方，药物组成为蒲黄、三七、仙鹤草。方中蒲黄专入血分，炒用则收敛止血效增；三七化瘀止血活血，为止血之圣药，“能治一切血症”；仙鹤草收敛止血，亦可补虚，三药相合，既可收敛止络内未出之血，疏通瘀阻，使血循络行，又可化离经之血瘀，免生痼疾，即活血不出血，止血不留瘀。

蒲黄味甘、性平，可止血、化瘀，长于收敛止血，兼有活血行瘀之效，血止而不留瘀，对出血证无论寒热、有无瘀滞皆可应用。《本草正义》言：“蒲黄，专入血分，以清香之气，兼行气分，故能导瘀结而治气血凝滞之痛”；《药品化义》谓蒲黄“若诸失血久者，炒用之以助补脾之药，摄血归源，使不妄行”。现代药理研究显示，蒲黄可缩短凝血时间，同时抑制血栓形成，作用显著而持久，还可改善眼底微循环[10]。

三七味甘、微苦，性温，具有化瘀止血、活血定痛之效，入肝经血分，功擅止血，又可化瘀生新。凡跌打损伤，瘀肿疼痛和各种出血证均适用，尤以有瘀滞者为宜。《本草新编》言其“止血之神药也。无论上、中、下之血，凡有外越者，一味独用亦效，加入于补血补气药中则更神。盖此药得补而无沸腾之患，补药得此而有安静之休也”。现代药理研究表明三七能够抑制血小板聚集、缩短凝血时间、改善血液循环及促进血管新生等[11]。

仙鹤草味苦、性涩，具有收敛止血、解毒补虚的功效，因其药性平和，兼有补虚固脱的作用，故出血诸证，无论寒热虚实多可应用。《百草镜》言其可“下气活血，理百病”。现代药理证明，仙鹤草具有明显的促凝和抗凝作用，同时还可抗炎、抗感染等[10]。

3 合理用量，中病即止

蒲黄药典用量为5～10 g。《要药分剂》述其“味甘辛，性平，无毒”。近代中医眼科医家陈达夫教授自拟生蒲黄汤用生蒲黄24 g，临床效佳。仝师常在出血期应用炒蒲黄，静止期及恢复期用生蒲黄，临床使用及相关报道未见明显不良反应，常用9～30 g以达活血、止血之效。三七药典用量为3～9 g，研粉吞服1次1～3 g。《本草汇言》谓其“味甘微苦，性平，无毒”。相关量效研究显示，三七用于治疗糖尿病视网膜病变常用1～9 g，未见明显毒副反应报道[13]。仝师用三七治疗眼底出血常用粉剂，且十分注意用量，避免活血太过加重出血，常用三七粉1.5～6 g，三七3～9 g。此外若处于静止期，且瘀血久不吸收，则可适当重用蒲黄、三七。仙鹤草药典用量6～12 g。《履巉岩本草》言其“味辛涩，温，无毒”。名医名家量效研究显示仙鹤草用于止血多在10～60 g之间，但需关注不良反应[14]。仝师常在出血期应用，多用9～15 g。此外仙鹤草长于收敛止血，出血期宜用；若眼底出血瘀血较甚，或处于吸收期、恢复期，需注意用量，避免止血留瘀，闭门留寇。

4 病案举例

刘某，男，68岁，身高：177 cm，体质量：95 kg，BMI：30.32 kg/m2。主诉：血糖升高24年，双眼眼底出血1年余，加重6日。现病史：24年前体检查空腹、餐后血糖偏高，诊断为2型糖尿病，早期用药不详，目前用门冬胰岛素、甘精胰岛素皮下注射，二甲双胍肠溶片、阿卡波糖片口服控制血糖，空腹血糖控制在7～8 mmol/L，餐后血糖控制在10～12 mmol/L；1年前因出现右眼视物异常于当地医院检查，诊为双眼眼底出血予激光手术治疗；6天前自觉左眼视力下降，于当地医院检查，诊为眼底出血。刻下症：左眼视物模糊，易饥，口苦，夜间口干，时有便秘，排便困难，小便色黄稍浊，夜尿2次，寐安纳可。既往史：高脂血症5年。眼底检查：双眼糖尿病性视网膜病变。舌体胖大，边有齿痕，舌苔白厚腻，舌底瘀滞，脉弦滑偏数。中医诊断：消渴，消渴目病，胃肠实热，瘀血阻络；西医诊断：2型糖尿病，糖尿病性视网膜病变，双眼眼底出血激光术后，左眼眼底出血，高脂血症，肥胖。处方：自拟降糖调脂方加减。药物如下：芦荟6 g，黄连15 g，知母15 g，苦瓜15 g，红曲6 g，三七6 g，炒蒲黄9 g（包煎），仙鹤草15 g，生姜3片。水煎服，每日1剂，早晚分服。二诊：患者服上方1月，视物模糊稍有好转，易饥稍减，口苦大减，口干稍减，排便好转。舌稍胖大，边有齿痕，舌苔白腻，舌底瘀滞，脉弦滑偏数。空腹血糖7.9 mmol/L，餐后血糖11 mmol/L，糖化血红蛋白8.1%。处方予上方加川萆薢30 g，知母加至30 g，仙鹤草减至9 g。三诊：患者服上方1月，视物模糊大体缓解，自觉双眼偶有痒感，稍有口干，排便尚可，小便色稍黄，纳眠可。舌淡，苔稍厚微腻，脉细稍弦。空腹血糖7.1 mmol/L，餐后血糖10.3 mmol/L。宗上方去川萆薢、仙鹤草，炒蒲黄改生蒲黄，加枸杞15 g，菊花9 g，谷精草15 g。患者后又服药3月，后续治疗以控制血糖为主，随访1年未见眼底出血。

按：本案患者老年男性，身形肥胖，消渴日久，膏浊内蕴，气血运行不畅,血行瘀滞,溢于脉外故见视物模糊；中满内热，故见易饥；热聚胃肠，故见口苦、口干、便秘、小便色黄诸症；加之年高肾气亏虚，清浊不分即见小便色浊。故治疗以清胃降浊为主，兼以活血通络，方用自拟降糖调脂方消膏降浊。降糖调脂方为仝师以大黄黄连泻心汤为基础化裁而成，对于膏浊病范畴的肥胖2型糖尿病合并血脂异常胃肠实热证临床效佳[15]。考虑患者近期出血，用仙鹤草、炒蒲黄、三七止血；二诊患者易饥减，视物模糊稍减，然口干、小便浊缓解不明显，故守前方，加用萆薢分清化浊，知母加量以增清热滋阴之力，同时增强降糖之功，减仙鹤草以防收敛太过；三诊视物模糊、小便浊皆减，故去川萆薢、仙鹤草，炒蒲黄改生蒲黄以增活血之力，然自觉眼痒，加菊花、谷精草疏散风热，考虑患者年高肝肾亏虚，加枸杞滋补肝肾。患者为近期二次出血，故早期以炒蒲黄、三七、仙鹤草止血，后未见出血加重，继以止血活血，后期改以活血通络为主。本案以自拟降糖调脂方合蒲黄、三七、仙鹤草三味小方治疗糖尿病性眼底出血，理法方药量皆以病情为基础，故见良效。