滋肾育胎丸以肾阳为中介治疗卵巢储备功能下降的作用机制

沈 影，韩凤娟,2*

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院妇科，哈尔滨 150040）

卵巢储备功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）是指女性因多种因素出现卵巢内卵母细胞数量和质量双重下降而导致卵巢储备（ovarian reserve，OR）能力下降、女性生育能力下降的一种常见妇科疾病。临床常表现为不孕、闭经、月经失调、肥胖等症状。随着现代女性所承担的社会责任和婚育矛盾等压力增加，其发病率也显著升高[1]。近年来，滋肾育胎丸改善卵巢储备功能的研究逐渐增多，虽然取得了一定的成果，但从中医角度出发，两者隐藏的作用机制仍需进一步探讨。基于现有研究成果，整合当前基于肾阳的卵巢储备功能下降病因病机研究，我们尝试对滋肾育胎丸治疗卵巢储备功能下降背后的作用机制进行阐述，进而为卵巢储备功能下降的防治、提高女性生育能力提供一个新的理论架构视角与分析方法，为滋肾育胎丸的进一步改良和创新提供依据与方向。

1 卵巢储备功能下降以“肾阳虚”为本的病因病机

卵巢储备功能下降属于中医学“月经量少”“月经后期”“闭经”“不孕”“经断前后诸证”等范畴。《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七，天癸至……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”月经来潮、闭经、绝经以及有无生育能力等生理功能都与肾气的盛衰有密切关联。肾主生殖，促进女性生殖系统的生长发育，调节机体机能从旺盛至衰弱。因此，肾对女性生殖系统机能的正常运作起着至关重要的作用。

基于此，张吟等[2]认为肾气亏虚是卵巢储备功能下降发病基础，肾虚是卵巢储备功能下降根本病因病机。女性的月经周期与生育能力主要受肾气的盛衰影响，与冲、任、督、带脉的调节有关。肾气亏虚，冲任胞宫失于温煦、气化、推动的作用，进而不能温化肾精以化生天癸，失于推动肾精散布于周身脏腑组织，冲任、胞宫亦失于濡养温煦，导致肾—天癸—冲任—胞宫轴先天禀赋不足，引发卵巢储备功能下降[3]。此外，如房事不节、情志因素、盆腔操作或感染、药物治疗损伤、接触生物化学有害物质等均可导致肾虚，进而导致卵巢储备功能下降[3]。《傅青主女科·调经》亦认为 “经水出诸肾”“经水非血，乃天一之水，出自肾中”“经水早断，似乎肾水衰涸”。

由此可见，肾气亏虚是卵巢储备功能下降发生的根本病理变化，也是其发生的主要病因病机，表现为肾气阴阳的失衡。而肾气包括肾阳气和肾阴气，陈钰仪等[4]通过对155例不孕症患者进行统计，根据患者窦卵泡数目（AFC）、质量和不同的排卵类型，分析不同证型患者卵泡监测的基本特征，发现中医证型以肾虚为主的不孕症患者中，肾阳亏虚患者小卵泡排卵的发病率最高。

2 滋肾育胎丸以“补肾阳”为主的重要药物机理

寿胎丸出自张锡纯的《医学衷中参西录》，由菟丝子、阿胶、续断、桑寄生等药物组成。《医学衷中参西录》中描述：“菟丝子能大补肾，肾旺则萌育胚胎，是寿胎丸的要药；桑寄生能益肾养血，强壮胎气；川断、续断乃补肾强筋健骨；阿胶则善于伏藏血脉，养阴以滋肾水。”故寿胎丸全方以补肾阳为主，滋肾阴为辅，共奏补肾安胎之功效，并通过温煦肾阳、调节冲任胞宫，以防治小产、胎气不固及妊娠胎萎等疾病。

在20世纪60年代初，广州中医药大学中医学家罗元恺教授以寿胎丸为基础方制定了滋肾育胎丸。罗元恺教授号称“岭南妇科圣手、送子观音”，在寿胎丸的基础上，又加入了人参、党参、熟地黄、何首乌等几味药，加强了方剂的健脾补气养血的功用。罗元恺教授以“滋肾”一词高度凝练了滋肾育胎丸的药物机理，通过治疗肾阳虚、稳固冲任，以达到治疗胎漏、早期先兆性流产以及习惯性流产的目的。洪琳等[5]对134例多囊卵巢综合征（PCOS）无排卵症患者进行分组观察治疗。其中，实验组经滋肾育胎丸联合氯米芬治疗的患者疗效显著高于对照组仅用氯米芬治疗的患者，对于不良反应情况的人数统计，实验组患者少于对照组患者，其结论是：滋肾育胎丸联合氯米芬治疗能够促进多囊卵巢综合征无排卵症患者的排卵率，提高了妇女的妊娠机会，而妊娠后流产率、不良反应情况的发生明显下降。

3 中西医结合阐明滋肾育胎丸以肾阳为中介的作用机制

肾阳，亦称“相火”“命门之火”，为人体一身之阳气。中医基础理论认为，肾阳具有温煦、推动、气化、蒸腾、激发以及固摄等生理作用。《素问·五运行大论》云：“风寒在下，燥热在上，湿气在中，火游行其间”，此处之火为相火，相火秘而不藏，游行于脏腑经络之间，外达肌表，温煦周身上下，增强脏腑以及各组织器官功能，维持气机通畅[6]。杭传真[7]认为补肾的治疗方法可通过调节垂体—肾上腺皮质功能，改善、促进机体新陈代谢，提高人体免疫功能 。因此肾阳以气的形式散布于脏腑、经络、肌腠、四肢百骸之间，推动气血运行。肾阳充足则正气存内，邪不可干，机体生命力盛壮；肾阳虚衰，邪之所凑，一身之阳亦衰，则机体生命力虚弱；肾阳衰竭，则一身之阳亡绝，生命垂危。因此，肾阳在人体健康中起重要的动力作用，被视为生命的原动力，在整个生命活动过程中具有决定性地位。

现代医学认为，肾阳在机体内存在着生物学基础，肾阳发挥的功能可以通过信号通路、基因谱、蛋白或其他因子的形式体现[8]。而遗传学因素、免疫性因素等可导致颗粒细胞凋亡或卵母细胞损伤，进而发生DOR甚则卵巢早衰。一氧化氮合酶（NOS）是一氧化氮（NO）合成过程中的关键性酶，NO在体内具有生理和病理的双重作用。在生理状态下发挥细胞内和细胞间传递信息的作用，病理性状态表现为很强的分子氧化自由基对细胞具有损害作用。有研究表明在肾虚病证中机体产生大量的儿茶酚胺，而儿茶酚胺的代谢和氧化产物又产生具有细胞毒副作用的氧自由基。所以大量的氧自由基堆积和脂质过氧化反应的增加是细胞损伤的一个重要病理环节[9]。张洁等[10]研究发现，实验动物大脑海马中氧化反应终极产物（MDA）含量随着造模时间的延长而逐渐增加，说明造模的刺激可导致自由基增多及脂质过氧化加强，进而损伤正常细胞功能。肾阳虚证血清中NOS活力升高，肾阳虚衰，失于推动和温煦的作用，机体免疫力下降，代谢反应减缓，自由基增多。而温补肾阳的药物可以兴奋肾气散布于脏腑组织器官之中，激发、增强机体功能，降低受损细胞组织中NOS的活力、降低自由基含量减轻对细胞的损害。现有研究[11-12]表明降低血清MDA的水平，能改善生殖系统功能，延缓实验动物围绝经期的发生与发展，而香芹酚可通过调节卵巢组织中MDA、NOS，从而抑制和延缓实验动物卵巢衰竭。抗苗勒氏管激素（AMH）是由卵泡颗粒细胞和卵母细胞分泌，有促进卵泡发育和卵母细胞增殖的作用。从卵泡期、排卵期最后至黄体期，它们参与协调卵泡的招募、选择和发育成熟，与多种卵巢疾病的发生发展有关[13]。在辅助生殖技术（ART）应用中，抗苗勒氏管激素浓度可以反映女性原始卵泡的储存情况，是评估卵巢储备功能的可靠指标[14]。黄威等[15]研究发现补肾化瘀方能够调节灌服来曲唑所致多囊卵巢综合征模型大鼠血清抗苗勒氏管激素与E2等激素水平，提高多囊卵巢综合征无排卵大鼠的排卵率、促进卵泡发育以及改善糖脂代谢紊乱等问题。

综上所述，MDA、NOS、AMH等因子可能是肾阳微观因子集合的一部分。为此，我们推断，滋肾育胎丸治疗卵巢储备功能下降深层作用机制，是滋肾育胎丸以MDANOS、AMH等微观因子为中介，进而作用于卵巢储备功能。

4 中介机制模型构建

能够解释自变量和因变量二者关系的变量称为中介变量，中介变量在自变量和因变量的作用过程中起到中介作用[16]。例如，X作用于Y，但X是通过一个可能的中间变量M对Y产生作用，则M即为中介变量。基于这个认识，我们将卵巢储备功能定义为自变量OR，将滋肾育胎丸定义为自变量X，将肾阳因子集合看作是Km（m=1,2,3,…），那么，就可以构建出一个滋肾育胎丸X通过肾阳因子集合Km作用于卵巢储备功能OR的中介机制模型，如图1所示。

现在最常用和最传统的检验中介变量的方法是来自Baron和Kenny（1986）的方法[17-21]，即证明以下变量之间的关系：第一、自变量影响因变量，用于证明X与OR的因果关系；第二、自变量影响中介变量，用于证明X与Km的因果关系；第三、调节中介变量Km，自变量对因变量的作用增大或减小或消失，这部分数据关系通过实验研究将产生以下3个关系系数，分别是X与Km的关系系数a，X与OR的关系系数c，Km与OR的关系系数bm。

图1 滋肾育胎丸通过肾阳作用于卵巢储备功能的中介机制模型

1）Km中的m表示肾阳因子的数目，因此Km是肾阳因子集合；2）bm（m=1,2,3,…）表示Km作用于卵巢储备功能OR的具体方式集，这样的话，a与bm就构成了滋肾育胎丸作用于卵巢储备功能的“路径集”，路径集的作用方向在图1中以实线表示；3）需要注意的是，我们根据已有研究做出研究假设：a与bm是X、Km、OR三者中介作用的可能路径集，然而，还有可能的情况是，滋肾育胎丸X直接作用于卵巢储备功能OR，即中介作用假设有可能不成立，这以两者的因果关系c表示，其作用方向在图1中以虚线表示；4）如果a·bm=0，则a或bm可能其中之一为0，说明X与OR之间不存在中介变量的中介作用，如果a·bm ≠ 0，则能够证实Km是X与OR的中介变量。5）在a·bm ≠ 0的前提下，如果c=0，表明微观因子Km起到完全的中介作用，如果c ≠ 0，则表明微观因子Km起到部分中介的作用。

5 结论与展望

通过引入中介变量模型，以探讨滋肾育胎丸、肾阳指标和卵巢储备功能指标的相互关系，阐述滋肾育胎丸与卵巢储备功能下降关系背后的作用机制。引入中介变量模型的理论意义在于深入发掘了肾阳与女性生殖系统的作用机制，指明药物以肾阳为中介的作用路径。本文基于中西医结合的角度研究卵巢储备功能下降的病因、病机及干预治疗的方式，尝试突破基于一种或几种肾阳指标进行研究和治疗的局限性。图1所示的中介机制模型显示出，解释与分析这些变量关系的过程，实际上就是对滋肾育胎丸与卵巢储备功能下降深层的作用机制认识的逐渐深化过程。而在应用意义上，本文为滋肾育胎丸的进一步改良和创新提供了理论依据与方向。接下来我们将根据已有研究成果以及以上所述的研究设想，通过结合文献分析、临床观察及体内体外动物实验研究等方法，对初步的研究设想进行更深层的论证。