基于循证医学的康莱特注射液治疗非小细胞肺癌作用特点及分子机制研究

2020-02-14李娟，吴喆，李杰*

吉林中医药 2020年12期

李娟，吴喆，李杰 *

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029）

康莱特注射液（Kanglaite injection，KLT）是一种具有双向广谱抗癌作用的中药制剂，为中药薏苡仁提取物。薏苡仁具有利水渗湿，健脾止泻，除痹排脓，解毒散结的作用，临床可治肺痈肠痈、积聚等疾病。其主要化学成分薏苡仁酯，现阶段已被证实是抗癌有效成分[1]。KLT 是采用新型制药技术提取的中药注射剂，最大限度的保证了薏苡仁油的临床功效。KLT多以配合现代抗肿瘤手段而治疗多种恶性肿瘤，其中尤以非小细胞肺癌（non-small cell lung carcinoma，NSCLC）使用较广。现基于循证医学KLT 治疗NSCLC 的作用特点及分子机制研究做一综述。

1 临床研究

1.1 单用治疗肺癌张圣林等[2]以KLT 单药对比一线含铂化疗药各对30 例晚期NSCLC 患者进行两周期治疗。结果发现，2 组客观反应率（ORR）、疾病控制率（DCR）、1 年生存率均无统计学差异，且KLT单药组Karnofsky（KPS）评分及体重增加明显高于化疗组。在安全性方面，KLT 单药组未出现毒副反应，而化疗组有多数病例出现Ⅱ度及Ⅱ度以下的骨髓抑制、肝功损害及消化道反应。有研究显示[3]，相较于对症支持治疗，联合KLT 可明显提高生活质量，减轻疼痛，增加体重；且联合组显示出较好的抗肿瘤效果，其有效率及稳定率分别为40%、70%，明显高于单用对症支持组16.7%、41.7%。以上研究证明，对于晚期肺癌拒绝放化疗的体质偏差患者，KLT 可以在延缓肿瘤发展，缓解临床症状，改善生活质量方面发挥作用。

1.2 联合用药减毒增效针对失去手术机会的中晚期肺癌患者，放化疗、靶向治疗是临床常见的治疗手段，KLT 联合用药可起到减毒增效的作用。一项纳入27 项随机对照研究[4]的荟萃分析显示，KLT 联合铂类化疗药组的DCR、ORR、1 年生存率均明显优于对照组，且严重不良反应发生率较对照组减少。提示KLT 可协助化疗增加疗效，缓解不良反应。另有一项观察KLT联合化疗治疗晚期NSCLC 的随机对照研究显示[5]，相较于单纯化疗组，联合组可提高外周淋巴细胞亚群，延长患者总生存期（OS），提示KLT 可调节化疗后紊乱的免疫功能，延长患者生存。

KLT 可预防、缓解放疗后损伤，一项纳入561 例患者的meta 分析显示[6]，KLT 联合放疗在显著提高ORR 的同时，可降低放射性肺炎、食管炎发生率，改善生存质量。在与临床常用的7 种中药注射液网状对比中[7]，也证明KLT 在提高近期疗效，缓解不良反应方面表现较好。针对肺癌脑转移患者，KLT 在联合立体定向全脑放疗及旋转式伽马刀治疗中，联合组的无进展生存期（PFS）为11.9 个月，高于单纯放疗组的10.9 个月[8]。在联合靶向治疗方面，相较于其他中药注射剂，KLT 在改善患者生活质量表现最佳[9]。

1.3 缓解癌性疼痛、恶性胸水癌性疼痛严重影响了中晚期肺癌患者的生活质量，伴随阿片类药物用量逐渐增加,恶心呕吐、便秘、肝肾功异常等副作用突显。临床急需配合止痛药物增加疗效，又可减少副作用的辅助方案。有研究显示[10]，在硫酸吗啡缓释片的基础上予以KLT联合观察穴位埋线可明显提高癌痛缓解率。何瑞远等[11]观察KLT 联合唑来膦酸治疗NSCLC 骨转移，发现联合组缓解骨痛有效率为91.31%，明显高于单用唑来膦酸的65.22%。

侯强等[12]通过临床实验发现，KLT 联合顺铂胸腔灌注治疗肺癌恶性胸腔积液的有效率明显高于参芪扶正注射液联合顺铂，或单用顺铂。李琪等[13]对NSCLC 恶性胸腔积液患者采用胸腔灌注治疗，发现KLT 联合奥沙利铂用药可有效减少胸水，并降低患者胸水标本中的RCAS1、VEGF 浓度。

2 作用机制探讨

2.1 抑制肿瘤细胞增殖、诱导其凋亡合理的细胞有丝分裂及增殖是生物生存的基础，而细胞周期失控导致恶性增殖成为肿瘤。有研究表明[14]，KLT 可通过上调cyclin B1 的表达，下调cyclin D1、cyclin E 的表达，阻止肿瘤细胞向S 期发展，使细胞停滞于G2-M 期以抑制肿瘤细胞增殖，而达到抗瘤效果。JIANG Y 等[15]研究发现，对于A549 和H1975 两种 NSCLC 细胞系，KLT 主要在G2-M 期阻滞细胞，联合培美曲塞在S 期阻滞细胞，而达到协同增强化疗细胞毒性的作用。

p53 是重要的细胞周期、凋亡相关基因；P21WAFI/CIPI 是p53 的下游基因，其蛋白产物能引起细胞周期阻滞及细胞生长抑制[16]。郭建伟等[17]认为KLT 可以上调p53、P21WAFI/CIPImRNA 及蛋白的表达以引起细胞周期阻滞和凋亡。赵娜等[18]发现KLT 可影响PI3K/AKT 通路上AKT2 蛋白的磷酸化,降低AKT2 对下游凋亡蛋白FAS 蛋白磷酸化的控制,进而增加细胞表面FAS蛋白的表达，促进FAS与其受体FASL的结合,最终导致细胞凋亡。

2.2 抑制癌细胞迁移及肿瘤内血管形成肿瘤细胞的侵袭转移能力是其复发转移的基础。肿瘤细胞通过分泌基质金属蛋白酶（matrixmetalloproteinases，MMPs)来降解细胞外基质；分泌血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF）促进血管生成，为肿瘤细胞的浸润和迁移提供了必要的基础和途径。江国强等[19]用KLT 处理肺癌A549 细胞，认为KLT可通过降低Ki-67、MMP-2 及JAK2/STAT3 信号通路p-JAK2 和p-STAT3 的表达，上调E-cadherin，以减少细胞侵袭能力。WOO J H 等[20]研究表明薏苡仁提取物能够降低MDA-MB-231 细胞中侵袭相关基因COX-2、MMP-9 表达。沈飞琼[21]发现KLT 可能通过基因水平下调VEGF 及其受体KDR 的表达，以抑制Lewis 肺癌小鼠的肿瘤血管生成。陈艳等[22]通过对88 例肺腺癌患者的研究，发现KLT 联合化疗组治疗后VEGFA 水平明显低于单纯化疗组，认为联合用药可有效抑制肿瘤血管新生。

2.3 减少、逆转耐药发生多药耐药（MDR）可严重影响临床治疗效果，多项研究表明KLT 具有改善MDR，提高药物疗效的潜力。吕品田等[23]用KLT 处理A549 细胞，结果与空白对照组相比，KLT 组耐药蛋白P-gp，凋亡抑制蛋白Survivn、Bcl-2 表达减少，促凋亡蛋白Bax 表达增加，部分逆转MDR 表型。谷满仓等[24]发现KLT 能够降低BXPC-3 细胞Survivin、Bcl-2 表达，增加Caspase-3 介导的细胞凋亡从而提升吉西他滨的治疗效果。EGFT-TKI 是肺腺癌治疗的重要手段之一，郑悦[25]研究表明KLT 联合吉非替尼处理人肺腺癌T790M 突变细胞株较单独应用KLT 或者吉非替尼具有更强的生长抑制作用，与下调Akt 和MAPK1（erk2）基因表达水平及p-Akt 和p-ERK 蛋白表达水平有关。

2.4 调节机体免疫免疫抑制是恶性肿瘤的重要特征之一，动物实验及临床实验结果均表明KLT 能够改善机体免疫功能。大量临床研究[3-4]证实KLT 有提高外周淋巴细胞亚群，以改善增强免疫功能对于肿瘤细胞的识别清除作用。肿瘤相关巨噬细胞（tumor associated macrophages,TAMs）是肿瘤微环境中一种主要的基质细胞，其可抑制抗肿瘤免疫力[26]，促进癌症的发生和进展。PAN P 等[27]实验发现，KLT 能够提高Lewis 肺癌荷瘤小鼠血清IL-2 水平，刺激T 细胞增殖，考虑其机制为降低TAMs 水平。DUAN G C[28]在昆明肺癌小鼠的研究也发现，相较于顺铂单药组，KLT 联合顺铂可通过降低TAM 水平，显著提高小鼠脾脏指数，提高免疫功能。

3 展望

3.1 提高临床研究证据等级目前关于KLT 的临床研究多以临床观察、病案报道为主，临床证据等级偏低，而随机对照实验存在质量偏低，病例例数有限，多为单中心研究，缺乏说服力。此外，KLT 对于NSCLC患者的长期生存改善（OS、PFS），还缺乏有利的证据。在现有临床研究基础上，需开展KLT 对于NSCLC 患者患者的生存期影响、优势人群的多中心、随机对照临床研究，以增强KLT 临床效用的说服力。

3.2 关注临床安全性随着中药注射剂应用范围的扩大,其不良反应的报道也日趋增多,中药注射剂的安全性受到质疑，中药注射剂上市后再评价备受关注。目前多项KLT 联合用药提示其有减轻治疗不良反应的作用，但多混杂抗过敏、止吐、升白等对症治疗[29]，其作用仍存疑。有研究报道[30]KLT 的不良反应累及皮肤、神经系统、心血管系统等多系统损害，以老年、合并心脑血管疾病患者常见，其诱因可能是KLT 与合并用药间的相互作用。细胞色素P450（human cytochrome P450，CYP）是药物代谢过程中的关键酶，有学者发现[31]KLT 与CYP2B6、CYP2C9、CYP2C19、CYP3A4 代谢的药物共用可能会抑制相关药物的代谢，增加其血药浓度，而导致不良反应发生。因此，KLT 合用其他药物的安全性有待充分评估，其相关药代动力学需要进一步阐释。

3.3 探寻中医理论指导的新机制中药注射剂的发展离不开中医理论的指导，辨证施治应落实在临床诊治用药过程中。现阶段还缺乏KLT 优势人群，优势证型，影响证型转换的相关临床研究。在基础研究方面，近期研究成果或可成为中医理论阐释微观世界的新思路。miRNA-21 作为癌基因的一种，其在NSCLC 组织中高表达水平与患者TNM 分期以及远处转移和预后相关[32]。翁克贵等[33]发现在NCI-H1975 细胞中上调的miR-21 能够激活其下游靶基因Wnt/β-catenin 促进细胞的增殖与侵袭能力。WU Y 等[34]收集KLT 治疗前后120 例肺癌患者血清样本检测miRNA-21 水平，结果发现治疗后血清miRNA-21 水平（2.45±0.15）明显低于治疗前（3.87±0.54）。KLT 是否通过调节miRNA-21水平以抑制侵袭，有待进一步研究论证。近年随着代谢组学的兴起，肿瘤重编程概念的提出，氨基酸代谢已成为抗癌领域相关研究的重要切入点。氨基酸代谢可在一定程度上影响肿瘤、肿瘤营养、肿瘤微环境、肿瘤相关基因、抑癌因子[35]，其多靶点、多角度和中医药作用肿瘤的原理相契合。有研究指出[36]，西黄丸可通过调节相关氨基酸含量以抑制肿瘤细胞增殖，促进其凋亡。氨基酸代谢或可成为探究KLT 对肿瘤的作用新途径，以进一步阐释中医药对肿瘤的作用机理。