陈朝明分期法论治痛风性关节炎经验

陈子翔，陈朝明

（1.南京中医药大学，南京 210000 ；2.南京市中医院针灸科，南京 210001）

陈朝明，南京市中医院针灸科主任医师，教授，医学博士，南京中医药大学硕士研究生导师，江苏省针灸学会常务理事，南京市针灸学会副理事长，南京市针灸学会脊柱病专业委员会主任委员。擅长经络整脊疗法及针灸、腹针、穴位埋线等治疗痛风、便秘、胃反流、脊柱相关病等疾病，尤其擅长运用分期法治疗痛风性关节炎。本文详细介绍陈朝明分期法治疗痛风性关节炎的经验总结。

1.概述

1.1 西医对痛风性关节炎的认识 痛风是与嘌呤代谢障碍和（或）尿酸排泄减少所致的血尿酸增高直接相关的一组异质性疾病，属于代谢性风湿病范畴[1]，血液或滑囊液中的尿酸钠盐（MSU）浓度达到饱和状态，在酸性条件下，出现尿酸盐结晶，尿酸盐结晶在关节附近的软组织中聚形沉积并与软组织摩擦，造成局部组织的损伤，出现红肿疼痛等关节炎症，所以又名为痛风性关节炎[2]。其症状主要表现为：受累关节红肿热痛、皮肤紧绷、触之疼痛、局部皮温升高、功能受限。目前，西医对于痛风性关节炎的治疗，大多采用秋水仙碱、非甾体抗炎药、促肾上腺皮质激素、糖皮质激素和促尿酸排泄药等。袁建丽等[3]认为西药治疗痛风性关节炎，在排除患者对药物是否过敏的基础上，虽然短期内能取得良好疗效，但易产生成瘾性、肝肾毒性和毒副作用。综上，西药治疗痛风性关节炎只治其标不治其本，长远来看效果不理想，不良反应多。

1.2 中医对痛风性关节炎的认识 痛风属于中医学“痹证”“历节病”等范畴，“痛风”病名中医古文献最早见于朱丹溪，《丹溪心法·痛风》曰：“痛风者，四肢百节走痛也，方书谓之白虎历节风证是也”[4]，其与体质因素、外邪入侵、饮食不节及其气候条件相关。针灸对于痛风性关节炎的治疗，多运用针刺与艾灸相结合、局部刺络拔罐和放血等方法，相较于西药，一定程度上减轻了药物对肝肾功能的损害。同时经试验研究也证明针刺对于人体的镇痛系统有兴奋作用，从而达到镇痛的效果[5-6]。此外，局部针刺放血可以促进病灶部位的血液循环[7]，可加快炎性物质的吸收，可见针灸治疗效果更佳。

1.3 诊断 西医认为符合以下11 项中的6 项即可确诊痛风性关节炎[8]：1）急性关节炎发作1 次以上；2）1天内关节炎症达高峰；3）单节炎发作；4）关节发红；5）第一跖趾关节肿胀或疼痛；6）单侧第一跖趾关节受累；7）单侧跗骨关节炎受累；8）可疑或证实的痛风石；9）高尿酸血症；10）经影像学证实的不对称性关节内肿胀；11）关节炎的发作可以完全缓解；再结合患者的病程进行分期治疗。

2 分期治疗法

陈朝明从中医的整体观出发，结合现代医学对于痛风性关节炎的分期观点，认为痛风性关节炎因病机及症状的不同可分为潜伏期、发作期和慢性期，因疾病所处时期不同，症状、累及脏腑也不同，故需要不同时期采用不同的诊疗手法，其中包括针灸、火针和经络整脊等多种组合疗法。

2.1 针灸疗法 根据患者症状及病程的不同，将痛风分为潜伏期、发作期及慢性期。潜伏期：即无症状高尿酸血症期，患者可无痛风的临床症状，仅表现为血尿酸升高，多取三焦俞、悬枢、小肠俞、阳池为主穴，结合辨证配以相关脏腑的五腧穴，行泻法针刺治疗；发作期：即急性痛风性关节炎期，多表现夜间关节剧烈疼痛，难以忍受，关节及周围皮肤软组织出现红、肿、热、痛，伴活动受限，于痛风部位采用火针刺络放血结合拔罐治疗；慢性期：即慢性痛风性关节炎期，患者痛风病迁延日久，疼痛时作，累及关节增多，症状持续时间较长，可见痛风石形成，治疗上多取脾俞、肾俞、肝俞、膈俞、血海、足三里、丰隆等行针刺治疗，局部阿是穴行火针治疗。三期患者行针灸治疗后，在排除禁忌症情况下，皆施以经络整脊疗法。

2.2 经络整脊疗法 即在中医整体脏腑、经络观的指导下，通过对疾病的辨证和经络的诊查，确定疾病的根本所在，并通过指、肘压或器械捶击等方法，作用于督脉及膀胱经第1、2 侧线的肌肉或软组织，使椎体旁肌肉及软组织充分放松，从而达到恢复脊柱内应力的平衡；对于椎旁小关节的错位等异常情况，可在此基础上配合以颈胸背腰段为主的手法整脊，颈部一般采用定位旋扳法，胸椎采用端提膝顶复位法，腰段采用坐位旋扳法[9]。

注意事项：复位前必须摄X 线片排除骨质病变，如脊柱肿瘤、结核等，如有骨质疏松应谨用，并告知操作的可能风险，取得患者同意后方可施术。

3 作用机制

3.1 潜伏期 痛风潜伏期患者临床表现关节多无红肿热痛的症状，往往只能发现尿酸偏高。该期患者多因饮食不节而导致尿酸升高，随着年轻的增长，痛风发作的概率也随之增长；如果针灸治疗可早期介入，也有患者尿酸水平控制良好而终身无症状。陈朝明认为此期病机多因三焦运转失司，决渎水道失畅，导致湿浊内蕴，瘀滞经络脏腑而变症从生，从而影响尿酸的排泄，导致尿酸的升高。三焦生理功能主要表现在2个方面：一是主持诸气，行元气于全身，是人体之气升降出入的通道，亦是气化的场所；二是疏通水道，运行水液，人体的津液代谢就是在多脏腑密切配合下，以三焦为通道而进行的。故当三焦功能失常，则气化不利，气行不畅，而致水液代谢紊乱，浊液瘀滞。治疗时取三焦俞、悬枢、小肠俞、阳池为主穴，以达通利三焦，祛湿化瘀之效；再结合临床具体症状，确定所累及部位：上焦主要为肺，中焦为脾、胃，下焦为肝、肾，分别配以肺俞、脾俞、肝俞、肾俞、膀胱俞及相应经脉的背俞穴进行治疗。陈朝明在针灸治疗同时，重视“治病求本”的治疗理念，通过对脏腑功能的调节及三焦功能的改善，从疾病的源头进行根治，达到降尿酸、促进嘌呤代谢的功效，使患者在日常生活中，饮食无需刻意避免或减少高嘌呤食物的摄入，一定程度上提高了患者生活质量。

3.2 发作期 痛风发作期患者多以关节剧烈疼痛，难以忍受为特点，此时当以治标为主，陈朝明认为火针刺络拔罐放血是首选治疗方式。火针是将特殊的针具在火焰上迅速烧红，然后快速刺入穴位或病患部位后急速拔出的一种治疗手段，其作用主要表现为温通经络，散寒祛湿，行气活血，散毒止痛等；后于火针施术部位拔罐，以帮助局部血液迅速排出。《灵枢·九针十二原》中提到 “菀陈则除之”，《素问·血气形志》亦云：“凡治病必先去其血，乃去其所苦”，通过火针于局部刺络放血，则能快速帮助患者缓解疼痛。从西医的角度，选择局部阿是穴作为治疗主穴，可在短时间内将关节周围含有大量尿酸盐的血液排除，从而达到减轻血管张力，降低毛细血管阻力，改善微循环，减少关节局部的炎症刺激的作用[10]。

3.3 慢性期 处于痛风慢性期的病人多为病程日久，疼痛反复发作，关节周围可见痛风石形成。《临证指南医案》云：“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血，则可知其治气治血之当然也。”可见疾病迁延日久，影响气血运行，气滞则致血瘀、津液停聚，聚则为痰，二者搏结于关节，而见关节肿大、疼痛。另患者久病伤及于肾，肾精亏虚，无力涵养肝木致肝血不足，肝阴虚阳亢，失于疏泄之功，而使气血，津液运行不畅，进一步加重痰凝、血瘀[11]。综上，慢性关节炎病机以肝肾亏虚、痰瘀互结为主，治宜补益肝肾，调节气血，利湿泄浊。治疗选取：肝俞、肾俞、脾俞、膈俞、血海、丰隆，分别施以平补平泻手法，再予艾灸肝俞及脾俞2 穴。肝俞、肾俞、脾俞皆为脏腑之背俞穴，背俞穴是脏腑经气输注于背部的俞穴，并与人体内脏相互对应联系。《灵枢·背俞》有云：“则欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其俞也。”《难经·六十七难》：“阴病行阳，俞在阳。”指出五脏有病常在背俞穴上出现反应，按压背俞穴可以协助诊断。陈朝明通过总结多年临床经验发现，慢性痛风性关节炎患者多在肝俞、肾俞及脾俞3 处有压痛，故选取三者为主穴，再配以膈俞、血海及足三里调节气血，丰隆化痰祛浊，从病机根本上改善脏腑功能，取得治疗良好效果。

3.4 现代相关研究 现代医学相关研究证明，脊神经、自主神经等通过脊柱分布于全身，调节各种生理反射，影响人体运动、消化、呼吸、内分泌等多种系统。故脊柱是人体的调控器[12]。当脊柱因外力或内因，结构出现变化时，所累及的节段就会卡压而刺激通过脊柱的相关神经，影响神经所调节支配的器官及系统，造成机体对应功能的异常。医师通过对异常节段脊柱的复位，恢复相应神经的支配功能，达到改善症状，治愈疾病效果。陈朝明采用的颈椎定位旋扳法、端提膝顶复位法、腰椎坐位旋扳法3 种定位整脊手法，能有效的纠正颈、胸、腰段椎体的错位，促进督脉气血运行，振奋脏腑机能，使包括三焦经在内的十二经脉通畅，脏腑调和，促使人体嘌呤代谢功能恢复正常。故不同时期的患者在通过针灸治疗后，在排除禁忌症的前提下，皆施以经络整脊疗法。

4 病案举例

病例1：患者，男，42 岁，2019 年8 月20 日就诊。主诉：左第一跖趾关节红肿热痛2 年，加重3 天。患者2 年前饮食不节后，出现左侧第一跖趾关节红肿热痛，局部皮色偏红，皮温稍高，当时未予重视，未行系统治疗，自行外用喷雾后症状缓解，后上述症状反复发作多次；3 天前患者再次出现左侧第一跖趾关节疼痛，压痛明显，皮温高，肤色红，遂至我院急诊查血常规示：白细胞总数：12.33×109/L，中性粒细胞计数：9.02×109/L，血尿酸示：尿酸：593.50 umol/L；平素情绪不佳，容易激动。饮食尚可，二便尚调，夜寐一般。舌质红，苔厚腻，脉细。诊断：痛风性关节炎（急性期）。治疗：主穴选局部阿是穴（关节肿痛最明显处）。操作方法：患者取仰卧位，充分暴露病变部位，穴位常规消毒，后将火针在酒精灯上烧至通红转白亮后，对准穴位速刺疾出，在病变关节肿胀最明显处点刺3～5次，于点刺处拔罐，促进局部炎性瘀血的排出，5～7 min 后去除火罐。每次总出血量约10 mL[9]。治疗后嘱患者24 h 内施术部位禁水。每3 d 行火针治疗1 次，持续2 周。每次治疗结束后询问患者病变关节疼痛等症状的程度，治疗结束后随访2 个月。结果：患者第1 次治疗后，诉跖趾关节处疼痛明显减轻，红肿改善，但触摸时仍有疼痛，皮温较前降低。治疗第2 次后，患者关节处已无明显疼痛，肤色微红，无明显高肿，皮温不高，轻压痛。火针放血治疗3 次后，关节处疼痛不显，肤色皮温正常。疗程结束后随访2 月，未见复发。

病例2：患者，男，70 岁，2019 年9 月3 日就诊。主诉：双下肢第一跖趾关节及膝关节反复疼痛20 年。既往20 年前，患者无明显诱因下出现双下肢第一跖趾关节疼痛，活动时加重，无发热，伴双膝关节疼痛。于当地医院查血尿酸偏高（具体不详），诊断为“痛风性关节炎”，予非布司他口服降尿酸治疗，但控制一般，近年来痛风仍时有发作。刻下患者双下肢第一跖趾关节及膝关节轻度肿痛，伴活动受限，查超敏C反应蛋白18.8 mg/L，血沉99 mm/h，血尿酸395 umol/L。食纳可，夜寐欠安，二便调。舌紫黯，苔白腻，脉弦涩。诊断：痛风性关节炎（慢性期）治疗：主穴选肝俞、肾俞、脾俞。配穴选膈俞、血海、足三里、内外膝眼、局部阿是穴（关节肿痛处）。操作方法：患者取俯卧位，暴露病变部位，穴位常规消毒，选用40mm 针灸针，背俞穴、足三里皆直刺进针1～1.2 寸，内外膝眼、血海斜刺进针1～1.2 寸，采用平补平泻手法，局部阿是穴行火针点刺。治疗后嘱患者施术部位24 h 禁止触水。每3 d 行针灸治疗1 次，每1 周行火针治疗1 次，持续1 月，治疗结束后随访3 个月。结果：治疗1 月后，患者自觉关节肿痛较前明显改善，复查超敏C 反应蛋白7.8 mg/L，血沉10 mm/h，血尿酸360 umol/L。疗程结束3 月后，随访患者诉关节疼痛未有复发。

5 体会

痛风性关节炎临床常见，随着人们生活质量的提高和饮食结构的改变，该病的发生率逐年增高[3]。痛风患者因病情反复发作，剧烈疼痛，活动受限等因素的刺激下，易产生焦虑、抑郁情绪，从而影响疾病的康复，降低生活质量[13]。目前西医多采用秋水仙碱、非甾体类抗炎药、糖皮质激素等药物治疗，长期服药易产生耐药性和药物不良反应。陈朝明根据多年的临床试验和经验总结,运用分期法治疗痛风性关节炎,通过调节脏腑功能，疏经通络，整体调理，同时又结合经络整脊法以通调督脉经之气血，从而达到从根本上促进尿酸排泄、嘌呤代谢，全身气机调畅的功效，有效、快速地改善了患者疼痛症状，缓解患者的焦虑、抑郁的心情。从疾病的根本出发，辨证论治，标本兼顾，在改善症状、提高患者生活质量的同时，立足于疾病的根本，从而达到最佳的疗效。

目前，陈朝明运用分期法结合经络整脊法治疗痛风性关节炎已具有明显的临床疗效，今后的研究可以：1）通过建模，进行动物实验，以揭示分期法在痛风性关节炎中应用的生物学机制，使治疗达到一个新的阶段；2）通过多中心、大样本临床试验，将分期法与普通针刺做疗效对比，以证实分期法对痛风性关节炎治疗的优先性；3）加强针灸治疗痛风性关节炎的宣传，让患者逐渐了解并接受针灸作为痛风性关节炎治疗的优先选择。