朱章志立足扶阳辨治消渴病思路探析

陈纳贝，施岚尔，朱章志

（1.广州中医药大学，广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广州 510405）

消渴病，类似于现代医学中的糖尿病，因其独特的学科特点，又将其分为2 型糖尿病、1 型糖尿病及特殊类型糖尿病。

朱章志教授师从伤寒名家熊曼琪，传承导师的宝贵学术经验，潜心研究仲景医学，擅长运用经方治疗内分泌疾病，尤其是2 型糖尿病的中医辨证论治。他认为中医辨治消渴可不必拘泥以气阴两虚为病机的“三消”辨证分型，可遵循“首辨阴阳，再辨六经”的辨证纲领[1]，主张以“扶阳”辨治糖尿病，临床取得了显著疗效[2]。

1 病机论述

1.1 首辨阴阳，以“阳”为本 朱章志教授认为论治消渴病，可“首辨阴阳”，以“阳”为本，从“阳”而治。《黄帝内经》中记载：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”[3]。可见一切事物生、长、盛、衰、亡的根源均立足于阴阳的对立统一。天人相应，自然界如此，人体亦如是，所谓“治病必求于本”即求于“阴阳”，本于阴阳。阴阳互根互用，缺一不可，阳承载生命的生长、发育与荣盛，而阳的衰败也意味着生命的凋亡和终结。故辨治消渴病“首辨阴阳”，又以“阳”为根本。

消渴病起病之初，多数患者确实可见舌红、口干等阴虚内热症候。然而后期临证审色、察舌、按脉，患者多见舌淡、脉沉等阳虚寒生等症候。朱章志治病求于本之“阴阳”，认为患消渴病之人伊始所出现的一派阴虚内热之象，为体内阳气虚损，阳气收敛之力不足，阴阳制衡失调，虚阳上浮的结果。若能扶助阳气以收敛下潜虚阳，则阴阳协调，对立制衡得当，人体方得阴平阳秘，身体康健。

1.2 再辨六经，“三阴”为要 仲景所著《伤寒杂病论》首创六经辨证，然六经可辨治诸病，并非限于外感伤寒之疾病。柯韵伯曾言：“原夫仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病治无二理，咸归六经之节制，六经各有伤寒，非伤寒中独有六经”[4]。六经病从广义上看，是对人体病理反应的概括，无论外感和杂病，都离不开六经，故六经辨证具有普遍意义。因此，朱章志认为六经辨证亦适用消渴病的辨治，并将其运用于临床且取得较为显著的疗效。

受邪首当，为三阳经者先，故消渴病起病初见口渴、口干或口苦内热诸症；又消渴病为慢性疾病，久则久之，阳损日渐，阳气不足，故后期多见舌淡、脉沉等虚寒征象。临床上患者多见于三阴经，或可因时邪外侵，故又可见寒热虚实夹杂。临证谴方过程中，朱章志教授每逢消渴患者，无论初期抑或后期病患，以六经辨证为法，尤以辨“三阴”为要，谴方用药均看重顾护阳气，阳气内盈，邪不外干。

2 谴方思路

朱章志对于消渴病谴方用药颇有心得，阴阳、六经兼顾，现将吾师谴方用药思路总结如下：

2.1 顾护中轴 先有《黄帝内经》记载：“脾为孤脏，中央土以灌四傍”，后有医家龚廷贤则认为“人之一身，以脾胃为主，脾胃气实，则肺得其所养，肺气既盛，水自生焉。水升则火降，水火既济，而全天地交泰之令矣。脾胃虚，四脏俱无生气。”仲景亦指出：“四季脾旺不受邪”。可见脾脏位居中焦，列五行中央而掌四方，系圆运动中轴斡旋圆运，为一身上下之枢纽，气血生化之源[5]。现代人群起居失调，作息无常，嗜食生冷，往往容易损伤脾胃，削弱阳气，使得脾胃运化无力，一则气血生化无源，二则湿浊、瘀血内阻，又可损伤脾胃。

对于消渴而言，脾虚导致其发病的机制有二：一是因脾主散精，脾虚水谷精微无以四布，津液不足则出现口干多饮；二是因脾主运化，脾虚运化无力，湿浊内生，阻滞气血运行，发为痰瘀，导致消渴雀目等病症[6]。朱章志在探讨健脾益气中药对改善受体后胰岛素抵抗的作用试验研究中，通过对正常大鼠、2 型糖尿病脾气虚证大鼠模型进行实验对照研究，检测分析治疗前后大鼠的空腹血糖值、血浆胰岛素水平和对肝细胞膜胰岛素介体释放量等若干指标，分析得出中药虽不能起到逆转胰岛素抵抗的作用，但能在一定程度上改善胰岛素抵抗[7]。

朱章志认为对于消渴病的治疗治当先顾护中轴脾胃，方选理中丸以复脾阳、散寒湿。理中丸虽见于《伤寒论》辨太阴病脉证并治篇，其记载“霍乱，头痛发热，身疼痛……寒多不用水者，理中丸主之”[8]，然其主治中焦阳虚而寒湿内阻，致清浊升降逆乱，与朱章志护中轴、圆斡旋治疗思路不谋而合。虽然理中丸仅含人参、干姜、炙甘草、白术，却主入中州，温补合法，纳补气健脾于温中散寒之内，共奏温中阳、补脾气、助运化之效，故曰“理中”。朱章志还以红参易人参，认为红参得地土广厚，补诸脏虚损，尤擅补益脾胃不足[9]；现代亦有药理研究表明，红参具有抗糖尿病作用，对糖尿病视网膜病变具有一定的保护作用。如此，便可令脾旺则邪不可犯。

2.2 宣肺祛邪 如人体欲达到阴平阳秘，朱章志认为需安内，亦需要攘外，肺为人体门户，喜清肃易受时邪外侵。《黄帝内经》记载：“天气通于肺”“诸气者，皆属于肺”，可见肺不仅主呼吸之气，亦主一身之气，肺气宣降得宜，则一身上下之气通畅，内外邪气不可留。治以顺应肺脏特性，宜宣发，选方用药需升发入肺经，拟桂枝汤为主方。桂枝汤寓解肌发表与调和营卫双重用意，使外邪去而肌表固密，营卫和则津不外泄，被誉为“仲景群方之冠”。前有理中丸振复脾阳，后有桂枝汤宣肺祛邪，培土生金，肺气通亦助脾气行，相得益彰而安内攘外。

2.3 温阳利湿 人体之阳气既来源于后天脾阳，也源于肾中元阳。肾阳又称命门之火，为人体阳气之本，肾阳旺则全身诸脏阳盛。《黄帝内经》记载“肾者……为阴中之少阴，通于冬气”，冬天为一年寒气之最，人体易受寒邪而伤及阳气，阳气损伤，寒湿内生，阻滞筋脉皮骨，可形成消渴痹病及坏疽等症。故朱章志认为，对于消渴病，在治疗上应散寒温阳以祛寒湿，方选真武汤，以温补肾阳、化气行水，药用附子、生姜温热之品合茯苓、白术、芍药利水之味，寓“益火之源以消阴翳”之义。

现代医学亦有研究明确指出糖尿病易累及肾脏，故可出现水液潴留引起下肢水肿，朱章志以真武汤温阳利水湿，加槟榔、猪苓等药物引水下行，效果显著。另外阳气不足，水液运化无力，滞留于下焦膀胱，可出现津不上承引起口干多饮，与《伤寒论》“微热消渴者，五苓散主之”相应和。药后嘱患者少食生冷之品，多饮暖水，遵循仲景所述药后调护原则，收效甚佳。

2.4 平调寒热 疾病论治有标本、缓急、轻重之别，治疗消渴应先攻坚克难，抓住主要矛盾，后可统筹全局，以查漏补缺。现代人群嗜食生冷、不忌辛辣刺激食物，多以阳气为本虚，又夹杂痰热等标实，在拟方上应以寒热平调为总原则，以达到阴平阳秘。朱章志善用乌梅丸入厥阴以协调中焦寒热，痰热标实为重时，可以小陷胸汤清热涤痰。《伤寒论》中记载小陷胸汤为治疗心下硬满之小结胸证，痰热结于心下故而成之，求其本亦为痰热邪实，谴方思路亦出于此处。辛开苦降，一散一收，便可痰热分消。

3 病案举例

冯某，男，48 岁，因“反复口干多饮十余年，加重1 周”由门诊拟“2 型糖尿病”入院，入院时见患者口干多饮，偶有视物模糊，易疲倦，双下肢轻度凹陷性水肿，纳少，睡眠一般，二便调，舌淡暗，苔黄，脉弦滑。西医诊断：2 型糖尿病。中医诊断：消渴，少阴阳虚寒湿证。治以温补元阳，散寒除湿。处方：淡附片10 g（先煎），干姜15 g，炙甘草20 g，红参15 g（另炖），白术30 g，桂枝15 g，黄芪45 g，泽泻30 g，吴茱萸6 g，生姜30 g，猪苓15g，茯苓30 g，槟榔30 g，黄连5 g，半夏10 g，瓜蒌15 g。水煎服，日1 剂。3 剂后患者胃纳转佳，下肢水肿消退，予原方祛猪苓、槟榔，加肉桂6 g（后下）4 剂，患者药后自诉睡眠改善，精神好转，口干多饮等症已明显缓和。

4 结语

尽管消渴在古代就有久远的文献记载，然而现代的医疗水平依旧难以将其攻克。现代医学从剂型及作用途径治疗2 型糖尿病的药物研发已十分多样，但药物带来的不良反应仍不可避免。中药治疗作为中国传统医学的主流仍有着不可撼动的地位。朱章志潜心研读《伤寒论》，运用经方治疗消渴病，认为消渴辨治可不必拘泥于三消体系及阴虚内热病机，立足于人体阳气，以调中、驱邪、助阳、调寒热四步论治，亦可取得良好疗效。