从古籍小方配伍探讨遗精证治思路

韩 旭，赵 艳，李柳骥*

（1.北京中医药大学第三附属医院男科，北京 100029；2.北京中医药大学中医学院，北京 100029）

遗精是男科常见病证，指因肾失封藏所致，以不因性交而精液自行遗泄、一月4 次以上为主要表现的不固类疾病[1]。一般有梦而遗谓之梦遗，无梦而遗谓之滑精。早在《灵枢·本神》中即有记载曰：“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下”[2]。将本病称为“精时自下”，认为病因与恐惧不解伤肾、肾气不固有关。汉·张仲景《金匮要略方论 ·血痹虚劳病脉证并治第六》云：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精……桂枝龙骨牡蛎汤主之”[3]。描述了“失精”的症状及脉象，并首次提出了证治方药。此后，历代医籍中治疗遗精的方剂均不在少数，体现了对于本病的不同治疗思路。分析研究这些方剂，尤其是其中的组成药物为四味或四味以下的小方，其配伍规律对于探讨遗精的治疗是大有裨益的。

古代医籍中治疗遗精的方剂数量颇多，其中不乏用药精炼的小方，这些小方，或单味独行，或二药并用，或三味相辅，至多四味同用。其药少力专，配伍严谨，作用明确，是研究遗精病证治思路的绝好对象。本文即从历代医籍中选择代表性小方予以分析，探讨古代医家对于遗精病病因病机、治疗用药方面的认识。

1 病因病机

清代医家李用粹在《证治汇补·遗精》中认为：“五脏各有精，肾则受而藏之，故遗精之病，五脏皆有，不独肾也”[4]。具体而言，“如心病而遗者，必血脉空虚，本纵不收；肺病而遗者，必皮革毛焦，喘急不利；脾病而遗者，必色黄肉脱，四肢懈惰；肝病而遗者，色青筋痿；肾病而遗者，色黑髓枯”[4]，五脏均可致遗精。治疗上，“若肾脏自病者，专治其肾。如他脏移病者，则他脏与肾两治之”[4]，可谓执简御繁。

临床常见的遗精病因病机常见以下数种。

1.1 肾气虚 《灵枢》中对于“精时自下”的病因概括为恐惧伤肾，强调了情志因素在发病中的重要地位。《金匮要略》将“精自出”“失精”“梦失精”在“血痹虚劳病”篇分别论述，即认为遗精病属虚劳所致，为后世病性认识奠定了基础。《诸病源候论》承《金匮》遗论，“精连连”“溢精”“梦泄精”等论均在“虚劳病诸候”下，但较《金匮》观点更加明确，直言其病因为“肾气虚弱”“肾虚为邪所乘”，无论有邪无邪，肾气本虚是必然的，这成为后世对于遗精病因病机认识的基调。

肾藏精，主蛰，为封藏之本。肾精充盛，精气互化，则肾气充足；肾气充足，肾精也得以固密。若肾气不足，封藏失职，则肾精不固，易于施泄，发为遗精之病。这是遗精最基本的病机。

1.2 肾阴虚 《医贯·梦遗并滑精论》曰：“肾为阴，主藏精。肝为阳，主疏泄。是故肾之阴虚，则精不藏。肝之阳强，则火不秘。以不秘之火，加临不藏之精，除不梦，梦即泄矣”[5]。肾阴亏虚，阴不敛阳，虚火内生，扰动精室，则发遗精。

1.3 心肾不交 《折肱漫录·遗精》说：“梦遗之证，其因不同……大半起于心肾不交。凡人用心太过则火亢而上，火亢则水不升，而心肾不交；士子读书过劳，功名心急者每有此病”[6]。平素劳心思虑过度，“阳气者，烦劳则张”，心火亢盛于上；房事不节，恣情纵欲，或频繁手淫，肾阴或肾阳亏于下，水火不能相济，肾精失于固摄，发为遗精。

1.4 湿热下注 《杂病源流犀烛·遗泄源流》说：“有因脾胃湿热，气不化清，而分注膀胱者，亦混浊稠厚，阴火一动，精随而出……有因饮酒厚味太过，痰火为殃者”[7]。湿热、痰火易趋于下，热扰精室，遗精易作。除了以上4 种常见病机，张介宾在《景岳全书·遗精》篇中还总结了其他几种病因病机，如“有值劳倦即遗者，此筋力有不胜，肝脾之气弱也；有因用心思索过度辄遗者，此中气有不足，心脾之虚陷也；……有无故滑而不禁者，此下元之虚，肺肾之不固也；……有久服冷利等剂，以致元阳失守而滑泄者，此误药之所致也”[8]。清代林珮琴在《类证治裁》中概括了15 种病因病机，即“有心阳暗炽，肾阴内灼者”“有肾精素亏，相火易动者”“有龙相交炽，阴精走泄者”“有用心过度，心不摄肾者”“有思虑积劳，郁损脾气者”“有脾虚下陷者”“有肾虚不固者”“有积想不遂者”“有精关久滑不梦而泄者”“有房劳过度，下元虚惫，寐则阳陷而精遗不禁者”“有壮年久旷，精满而溢者”“有阴虚不摄，湿热下注而遗者”“有因醇酒厚味，酿成脾胃湿热，留伏阴中，而为梦泄者”“有因经络热注，夜则脊心热而遗者”“亦有鬼魅相感者，其状不欲见人，独言笑，时悲泣，脉乍大乍小，或绵绵不知度数，颜色不变”[9]，可谓非常全面。

2 证治认识

对于遗精的治疗，张介宾从整体上进行了概括，他在《景岳全书·遗精》中说：“凡心火盛者，当清心降火；相火盛者，当壮水滋阴；气陷者当升举；滑泄者当固涩；湿热相乘者，当分利；虚寒冷利者，当温补；下元元阳不足，精气两虚者，当专培根本”[8]。

古代众多治疗遗精的小方，各自体现了不同的证治思路。

2.1 补肾助阳 宋代《太平惠民和剂局方》卷五所载“三建丹”，其组成是阳起石、附子、钟乳粉各等分，功效是“壮元阳，补真气”[10]，主治“劳伤虚损，下经衰竭，肾气不固，精溺遗失，脏腑自利，手足厥冷”[10]。阳起石、附子温肾壮阳，钟乳石温肺气、壮元阳，《神农本草经》谓其可“益精，安五脏”[11]，正合遗精“精亏”之机。三药合而补虚益精、壮阳固肾，适于肾阳不足、固涩失司、寒象明显、纯虚无邪之遗精者。

与此略有不同的是宋代《太平圣惠方》卷十所载“鹿角胶散”，其组成是鹿角胶、覆盆子、车前子各一两。本方同样适于虚劳遗精之症，但组方上除了以甘咸温的鹿角胶补肝肾、益精血之外，辅以甘酸微温之覆盆子,补涩并行,补肾助阳，固精缩尿。更以甘微寒之车前子“行肝疏肾，畅郁和阴，同补肾药用，令强阴有子”[12]。全方补涩同施，以温润和平之鹿角胶合微温性涩的覆盆子，温肾壮阳之力不如三建丹；补泻并用，以车前子导热下行，“强阴益精，令人有子”[13]，适于肝肾亏虚、肾阳不足、湿浊下注的遗精白浊之证。

2.2 滋阴泻火 清代程曦等人所著《医家四要》卷二所载之“坎离既济汤”，组成是黄柏、知母、生地，其中黄柏苦寒，偏泻下焦相火；知母苦甘寒，能滋补肾阴，兼泻相火；生地甘苦寒，甘寒养阴，苦寒清热，合而滋阴降火。肾中阴精充盛，相火不旺，则阳不妄动而精不泻矣。适于肾阴亏虚、相火妄动之遗精者。

2.3 补益心肾 宋代陈言《三因极一病证方论》卷十所载“莲子丹”，组成是新莲肉四两、白龙骨一两、甘草一分。其中莲子肉甘涩平，入心肾脾经，养心安神，益肾固精，为治心悸失眠、遗精淋浊之要药，用量独重，为本方主药；白龙骨甘涩平，镇心安神，收敛固涩，主心悸失眠、梦寐泄精，助莲子以安神涩精；甘草甘平，少用之以和药。本方三味合用，重在补益心肾,安神止遗，适于心气不足、心神不宁、肾气不固的遗精，纯虚无邪者适用。

2.4 补心宁神，滋肾泻火 宋代杨士瀛《仁斋直指方论》卷十所载的“炼盐方”，组成是雪白盐、白茯苓、炒山药各一两，主治“漏精白浊”[14]。方中白盐咸寒，咸能入肾，寒可清热，合而补肾泻火；茯苓甘淡平，宁心安神，利水渗湿；山药甘平，益气养阴，固精止遗。白盐合茯苓，则心神宁、湿热清；茯苓合山药，益气阴，补心肾；山药合白盐，益肾气，固肾阴。三味等量配伍，功在宁心补肾、泻火止遗，适于心神不宁、肾阴亏虚、相火妄动的遗精者。

2.5 疏肝清热，固肾涩精 清代陈士铎《辨证录》卷八所载的“芍药润燥丹”，组成是白芍、山药、芡实各一两，炒栀子三钱，所治之症为“人有怒气伤肝，忽然梦遗，久而不止，凡增烦恼，泄精更多”“两胁多闷，火易上升于头目，饮食倦怠，发躁发胀”[15]。一派肝郁肾虚之象，治以苦酸微寒的白芍柔肝敛阴，甘平的山药益气养阴、补肾固精，甘涩平的芡实益肾涩精，白芍之酸、山药之甘、芡实之涩，各取其柔肝、益肾、固精之用，少用栀子，苦寒清热泻火，四药相合则肝郁得解、肝火得清、肾虚得补、肾精得敛，遗精自止。

2.6 温化湿浊 明代龚信《古今医鉴》卷八所载的“三神汤”，组成为苍术七钱、川萆薢七钱、小茴香一两。方中小茴香用量最大，味辛性温，可温肾暖肝，散寒理气；萆薢苦平，利水渗湿而分清浊，常用于下焦湿浊所致膏淋、白浊等症；苍术辛苦温，燥湿健脾。三味合用，共奏温肾健脾、利湿泄浊之功，可治脾肾虚寒、下焦湿浊所致的遗精、白浊。

2.7 交通心肾 宋代洪遵《洪氏集验方》卷一所载的“铁瓮申先生交感丹”，其组成是茯神四两、香附子一斤（去毛，用新水浸一夕，炒令黄色）。其所治者“上则心多惊悸，中则寒痞，饮食减少，下则虚冷遗泄，甚至于阴痿不兴，脏气滑泄”[16]。原方概括的病机是“中年精耗神衰，常言百事心灰，盖缘心血少，而火不能下降于肾，气惫而水不能上升至心，中焦隔绝，营卫不和”[16]，其本质是水火升降失常，中焦隔绝，心肾不交。本方中香附“气平而不寒，香而能窜，其味多辛能散，微苦能降，微甘能和”“生则上行胸膈，外达皮肤；熟则下走肝肾，外彻腰足”[17]，能升降水火。清代刘若金云：“盖人身气血，原不能相离，更气为血之帅，此味于血中行气，则血以和而生，血以和生，则气有所依而健运不穷，是之谓生血，是之谓益气非二义也”[18]。行气即所以“生血”“益气”，能令气血、营卫调和，故为主药；茯神甘淡平，入心脾，主宁心安神、利水，“书曰服此开心益智，安魂定魄。无非入心导其痰湿，故能使心与肾交通之谓耳”[19]。故方仅二味，却能紧扣病机，调和气血，交通心肾，清代何梦瑶概括其功效是“益气清神、降火升水”[20]，主治心肾不交的遗泄。

本方与另一交通心肾的名方“交泰丸”不同，交泰丸中黄连苦寒清泻心火，肉桂辛甘大热补火助阳、引火归原，主治心火亢盛、肾阳不足、上热下寒之证；而本方所治乃心血少、肾气惫所致心火不降、肾水不升的心肾不交证，其寒热属性不彰，故运用香附调和气血营卫从而降火升水、交通心肾，虽不入心肾但却使心肾交感，颇具巧思。

2.8 滋阴降火，补肾利湿 《本草纲目》卷五十二引《郑氏家传方》的“秋石交感丹”，组成是秋石一两、白茯苓五钱、菟丝子五钱。方中秋石咸寒，滋阴降火，主治遗精、白浊，是为主药；菟丝子辛甘平，补肾益精，主治遗精，二味相合，滋阴补阳，秋石滋阴为主，少佐菟丝子，颇有阴中求阳之义；白茯苓甘淡平，健脾益气，渗湿利水。三药配伍，滋阴降火，补肾益精，渗湿利水。适于肾阴虚为主、湿浊下注致遗精者。

2.9 清心泻火，镇心安神 元代沙图穆苏《瑞竹堂经验方》卷七所载“二圣散”，组成是莲子心一撮、辰砂一分。为细末，每服二钱，空心白汤送下，主治“失精漏泄久虚”[21]。方中莲子心苦寒，入心肾经，清心泻火，固精止遗；辰砂甘微寒，入心经，“色赤质重，可以镇心火，气寒，可以益肾水。水升火降，心肾相交”[22]，二味相合，使心火得清、心神自宁、心肾相交，精自固矣。本方偏于祛邪泻实，适用于心火偏旺、心神不宁的实证遗精。

2.10 滋阴补阳，益气固精 明代傅仁宇《审视瑶函》卷五载“龟鹿二仙膏”，谓“此膏最治虚损，梦泄遗精，瘦削少气，目视不明等症”，久服大补精髓，益气养神”[23]。组成是鹿角二斤、龟板一斤、枸杞子六两、人参三两。其中鹿角咸温，补肾助阳；龟板甘寒，滋补肾阴；枸杞子甘平，补肾益精，配龟板滋其真阴，兼能明目；人参甘微苦微温，大补元气，合鹿角温补阳气。四药相合，则肾阴肾阳俱补、阳气阴精得固，适于纯虚无邪之遗精证。

3 小结

对于遗精一病，古代医家认识已经较为全面，在病机方面概括了肾气（阳）虚、肾阴虚、心肾不交、湿热下注4 个常见证型，虽也有医家如张介宾等总结了更加细致的类型，但总体而言，病机认识相对简单。但涉及治疗用药，则思路更加灵活多样。简言之，治疗虚证遗精，可有补肾助阳的三建丹、滋阴泻火的坎离既济汤、补益心肾的莲子丹、滋阴补阳的龟鹿二仙膏；治疗实证遗精，可有温化湿浊的三神汤、清心泻火的二圣散；治疗虚实夹杂的遗精，可有补心宁神、滋肾泻火的炼盐方，疏肝清热、固肾涩精的芍药润燥丹，清心温肾的交泰丸，滋阴降火、补肾利湿的秋石交感丹；还有针对病机以调和气血、交通心肾的铁瓮申先生交感丹。无一不彰显出古人因人因证因机施治的灵活性以及对药性的全面把握，值得今人借鉴。