19例Hartmann术后行腹腔镜辅助下乙状结肠造口回纳术临床经验总结

金鑫，吴潇烁，刘姣姣，李玉英，孙锋

广州中医药大学第一附属医院肛肠科 广东广州510405

Hartmann术为法国外科医师Hartmann首创，作为结直肠肿瘤、憩室病等疾病的重要治疗方法广泛应用于临床，此术式的主要优点在于切除病变肠管的同时避免肠管吻合后相关并发症的发生，常应用于年老体弱同时伴有肠梗阻、肠穿孔、感染性休克等情况的患者[1]。但此术式带来的乙状结肠造口及相关并发症亦严重影响患者的生活质量，许多Hartmann术后的患者有强烈的造口回纳欲望，但因术后腹腔粘连、直肠残端萎缩、放射性肠炎等原因造成Hartmann手术造口回纳难度大，文献报道50%以上的患者无法行回纳手术[2-3]。随着腹腔镜技术的普及，行腹腔镜Hartmann手术的患者术后腹腔粘连情况较开腹手术明显减轻，腹腔镜辅助下对肠管及盆腔的解剖结构显露更加清晰，再次行腹腔镜乙状结肠造口回纳手术的成功率亦大大提高[4]。目前国内较少见到腹腔镜下还纳Hartmann术后乙状结肠造口的文献报道，广州中医药大学第一附属医院肛肠科自2015年2月至2019年3月收治19例Hartmann术后行腹腔镜辅助下乙状结肠造口回纳术的患者，现对病例资料进行回顾性分析，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年2月至2019年3月广州中医药大学第一附属医院肛肠科共收治19例Hartmann术后行腹腔镜辅助下乙状结肠造口回纳术的患者，其中男性11例，女性8例；年龄33～71岁，平均（47.2±6.4）岁；其中初次手术行腹腔镜Hartmann术12例，开腹（中转开腹）Hartmann术7例。因结直肠肿瘤伴肠梗阻9例，结直肠肿瘤伴肠穿孔4例，结直肠肿瘤伴急性出血1例，憩室病伴乙状结肠穿孔2例，外伤致直肠穿孔2例，粪石嵌顿致直肠穿孔1例；14例病灶位于腹膜返折以上，5例病灶位于腹膜返折以下；再次行腹腔镜手术时间距离Hartmann手术3～13个月，平均为（4.5±1.1）个月。

1.2 方法

1.2.1 术前 （1）术前检查：所有患者术前抽血检查未发现严重贫血、低蛋白血症、肝肾功能异常等情况，行肛管直肠测压检查提示肛门功能良好，行直肠残端及全结肠肠镜检查排除结直肠息肉及炎症性肠病；结直肠肿瘤患者术前行胸部、腹部、盆腔CT检查排除局部复发及转移。（2）术前准备：所有患者术前2天全流质饮食，术前晚口服复方聚乙二醇电解质散行肠道准备，远端直肠使用生理盐水灌肠行肠道准备；12例患者术前行输尿管逆行插管手术以明确双侧输尿管位置防止术中误伤。

1.2.2 手术 所有患者均在气管插管全麻下进行腹腔镜手术，其中腹腔镜检查后发现4例患者腹腔粘连严重无法松解，术中决定放弃乙状结肠造口回纳术；1例因直肠残端萎缩包埋，游离困难放弃回纳手术；另外14例患者顺利完成腹腔镜下乙状结肠造口回纳术，均在腹腔镜辅助下游离直肠残端，游离结肠脾曲后在无张力的情况下使用吻合器完成结肠—直肠吻合。

2 结果

5例因良性疾病行Hartmann手术的患者均顺利回纳乙状结肠造口；14例因结直肠肿瘤行Hartmann手术的患者成功回纳9例，5例患者无法回纳乙状结肠造口。14例成功行造口回纳术的患者手术时间为150～300 min，平均（218.0±10.0）min；成功回纳的患者中有3例术中损伤小肠，在腹腔镜下行小肠修补术，术后未发现肠瘘、腹膜炎体征；无术中损伤髂血管、输尿管、阴道等盆腔重要组织器官情况；所有患者术后4天内首次经肛门排气，2例患者术后住院期间出现肠梗阻情况，采用保守治疗后可以恢复正常排气排便；2例患者拔除尿管后出现尿潴留，经保守治疗后可恢复正常排尿；1例患者出现术后深静脉导管感染，拔除导管后使用抗生素治疗痊愈；患者住院时间为11～20 d，平均（14.2±2.1）d，住院期间无患者出现吻合口漏；回纳成功后患者随访8～14个月，平均随访时间（10.2±1.1）个月，随访期间2例结直肠肿瘤患者出现远处转移（肝转移1例，肺转移1例），无患者出现吻合口狭窄、肿瘤局部复发、死亡等情况。

3 讨论

Hartmann手术多为急诊手术，是外科医师术中仔细评估手术风险及可能存在的并发症后做出的选择。Hartmann术后乙状结肠造口及其相关并发症严重影响了患者的生活质量，许多患者有进行造口回纳的意愿，但是由于传统Hartmann术多为开腹手术，二期行乙状结肠造口回纳术面临着腹腔粘连严重、盆腔重要结构（如输尿管、髂血管）解剖层次不清晰、直肠残端的暴露困难、结肠脾曲难以游离等情况使造口回纳手术困难重重。近年来随着腹腔镜技术的发展，Hartmann手术亦能在腹腔镜辅助下完成，使得二期回纳手术时腹腔粘连情况较开腹手术明显好转；同时腹腔镜下乙状结肠造口回纳术可以通过高清腹腔镜的放大作用及视野优势，使得盆腔解剖结构的辨认、直肠残端及脾曲的游离较开腹手术更为容易，让再次行微创手术回纳乙状结肠造口得以实现。我科4年间收治的Hartmann术后患者大多数能够在腹腔镜下完成乙状结肠造口回纳手术，即使因各种原因无法回纳的患者亦避免了开腹行回纳手术形成的巨大腹部切口，现对Hartmann术后再次行腹腔镜下乙状结肠回纳术总结如下：

（1）回纳病例的选择评估：虽然大多数Hartmann手术患者及家属行回纳手术的欲望强烈，但外科医师仍对患者需进行一系列评估，并非所有患者都适合行造口回纳手术。对回纳患者的选择我们遵循的原则是：良性疾病行Hartmann手术的患者尽可能帮助其行回纳手术，恶性疾病行回纳手术前需要谨慎评估。①评估基础疾病及全身情况，若患者存在严重的高血压病、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、长期卧床等情况，预计二次手术风险极高，此类患者不建议行造口回纳手术；②评估恶性肿瘤患者的预计生存期，若已经出现远处转移、恶病质等情况时亦不建议行回纳手术；③评估直肠残端的长度，如果直肠残端长度过短（距离肛缘小于5 cm），此类患者若行回纳手术时寻找及游离残端的难度极大，不建议行回纳手术；④评估患者的肛门功能，尤其是65岁以上的老年患者，行肛门功能相关检查是必要的，若肛门功能较差则不建议行造口回纳手术；⑤对于行开腹Hartmann手术的患者，要充分预计回纳手术的难度，我科5例不能成功回纳的病例，其中4例因腹腔严重粘连导致无法回纳，均为开腹（中转开腹）行Hartmann手术的患者；⑥肠镜检查需要经肛门以及经造口完成全结直肠的评估，排除结直肠息肉、炎症性肠病、肿瘤复发转移等情况。

（2）回纳时机的选择：对于Hartmann术后何时行造口回纳时间较为合适，目前存在较大争议，根据文献报道术后1～36个月均有医师为患者行回纳手术[5-7]。结合我们的经验，若两次手术时间相隔过短，很多患者难以接受短时间内经历2次手术创伤；但等待时间过长（超过6个月）则易发生直肠残端萎缩情况加重、废用性直肠炎发生率增加从而造成回纳手术失败[8]。我科1例回纳失败的患者就是因为等待时间过长（13个月），术中发现直肠残端萎缩严重，包埋于盆腔中难以游离，无法完成吻合。虽然目前仍有很多专家认为结直肠恶性肿瘤患者，需等待2～3年明确肿瘤无复发转移后再行回纳手术，但是综合患者自身情况和二次手术难度，我们认为即使是恶性肿瘤患者回纳时间亦不宜等待过久。按照我们的经验，Hartmann术后3～6个月之内行回纳手术时比较合适，此时腹腔粘连有所缓解，且直肠残端萎缩情况尚不严重，能够相对容易地在腹腔镜下完成结肠脾曲及盆腔的游离，提高回纳手术的成功率同时降低并发症的发生率。

（3）腹腔镜下造口回纳的手术要点：①手术团队的要求：腹腔镜下回纳乙状结肠造口是难度较高的手术，术中盆腔重要脏器的辨认、腹腔粘连松解、肠管游离等操作对术者是较大的考验[9]，需要一个技术成熟的腹腔镜手术团队顺利配合才能完成，建议手术团队度过腹腔镜结直肠肿瘤手术学习曲线后再进行此操作；②腹腔镜监视器的摆放位置：最好有2面腹腔镜监视器分别放置于患者左足后方及左肩侧方，若只有一台腹腔镜监视器则需术中根据术者要求移动位置：行直肠残端游离及盆腔粘连松解、结肠—直肠吻合时放置于患者左足后方，行脾曲游离及腹腔粘连松解时放置于患者左肩侧方；③腹腔镜操作孔的位置：同采取五孔法的直肠癌前切除术操作孔位置相同，但观察孔穿刺器需在直视下逐层切开腹壁，确定打开腹膜后再放置穿刺器并建立气腹，避免腹腔粘连导致盲目穿刺后损伤肠管、系膜等腹腔脏器；④手术当中需要充分游离直肠残端以及结肠脾曲，游离直肠残端时候要注意精囊腺、输精管、输尿管、前列腺、阴道后壁的保护，对于大部分患者术前行输尿管逆行插管是必要的，能够在盆腔解剖层次不清晰的情况下提示输尿管的位置；⑤是否需要预防性造口：根据我们的经验，如果术前做好充分的肠道准备，术中顺利游离肠管后能够做到血供良好的无张力吻合，没有必要行预防性造口；⑥吻合方式的选择：使用圆形吻合器完成端端吻合是我们的选择，因为经验所限，我们没有采取手工吻合或者制作结肠储袋后再进行吻合，尽量使用自己最熟练的手术技巧完成手术；吻合器击发之前需要再次仔细检查肠管血供以及有无扭转等情况，确保吻合顺利完成；⑦引流管放置：因为手术较为复杂且有很多不可预测的风险，我们不推荐将Tubeless理念应用于此类患者，我科的经验是经腹部放置盆腔引流管、经肛门放置大号肛管，便于出现手术相关并发症如吻合口漏、盆腔感染、吻合口出血等能够及时发现、及时处理。

总的来说，对于能够熟练开展腹腔镜结直肠手术的团队，腹腔镜辅助能够降低Hartmann术后乙状结肠造口回纳的难度，相对开腹手术能够更好地完成脾曲游离和盆腔脏器的分离和保护，提高手术的成功率，提高患者生活质量，值得进一步研究推广。