结构式家庭疗法在结肠癌患者中的应用价值探讨

滕海荣，王月霞，于长华，鲁静

1南京医科大学附属淮安第一医院放疗1科 江苏淮安223300

2南京医科大学附属淮安第一医院泌尿外科 江苏淮安223300

结肠癌是消化道常见恶性肿瘤，早期隐匿性强，随着诊疗技术的进步，其早期检出率逐渐提高，这为根治性手术的开展创造了条件，使结肠癌根治术在临床广泛应用[1]，但术后部分患者仍需给予化疗干预，以降低复发率，延长生存时间。而患者心理状态与治疗依从性直接关系术后化疗的实施，成为影响患者预后的重要因素[2-3]。癌性疲乏是综合患者的主观感受，可全面评估患者身心状态，随着“社会—心理—生理”医学模式的发展，癌性疲乏逐渐也引起临床重视[4]。另外，患者自我护理能力直接影响术后化疗辅助治疗的实施。结构式家庭疗法（structural family therapy，SFT）强调家庭干预在改善患者癌性疲乏和提高患者自护能力中的作用，并通过家庭角色互换，引导患者进行自我反思，以改变患者行为方式，改善癌性疲乏，提高生活质量。既往已有报道将SFT用于乳腺癌、胃癌患者的院外随访，并取得良好效果[5-6]，而有关其在结肠癌患者中的报道尚属少见。本研究探讨了SFT在结肠癌患者中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据公式n=2×[(μα+μβ)б/δ]2计算样本量，考虑10%脱落率，n=40.8，取n1=n2=41。纳入2018年3月至2019年3月本院82例结肠癌患者为研究对象，所有患者均知悉本研究内容，并签署知情同意书。采用随机数字表法将患者分为观察组（n=41）与对照组（n=41），两组一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）均经手术病理结果证实为结肠癌[7]；（2）预计生存期＞3个月。排除标准：（1）合并肝肾功能严重不全者；（2）合并有其他原发性恶性肿瘤者；（3）既往有精神障碍病史；（4）正在接受其他实验研究者；（5）外地患者。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 实施院外常规随访：患者离院期间每2周电话随访1次，对患者进行心理辅导，指导患者在应对术后和化疗后并发症的自我处理办法。

1.3.2 观察组 实施院外结构式家庭疗法干预：（1）干预前准备：构建由责任护士、主管医师、营养师、心理咨询师及社会工作者各1名组成的个体化护理团队对患者进行个体化SFT管理。在SFT实施前由本院2名副主任医师对护理成员进行SFT培训，培训内容包括SFT理论、实施流程及技能技巧，共3次，45 min/次。（2）实施阶段：SFT参照裘亚君等[8]院外随访方法，按“接触→评估→干预→结案再评估”流程进行干预，干预措施在离院后1周内开始，具体见表2。

1.4 观察指标

分别在干预前（离院前1 d）和干预后（完成1个流程随访护理后）依据自我护理能力测定量表（exercise of self-care agency，ESCA）记录两组患者自我护理能力水平，该量表包括健康知识水平、自我护理技能、自我概念及自我责任感共4个维度，Cronbach’α=0.841[9]，得分0～172分，得分越高，自我护理能力越高。采用癌性疲乏量表（cancer fatigue scale，CFS）记录两组患者干预前后癌性疲乏症状，CFS包括躯体疲乏、情感疲乏及认知疲乏共3个维度，Cronbach’α=0.63～0.86[10]，得分 15～75 分，得分越高，癌性疲乏症状越重。采用大肠癌生活质量量表（functional assessment of cancer therapycolorectal，FACT-C）记录两组患者干预前后生活质量，FACT-C包括生理状况（7个条目）、社会家庭状态（7个条目）、情感状况（6个条目）、功能状况（7个条目）及附加关注（9个条目）共5个维度，共36个条目，Cronbach’α=0.56～0.80[11]，按Likert0～4分计分，得分越高，生活质量越好。

表1 两组一般资料比较

表2 SFT具体步骤

1.5 统计学方法

选用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料以（n）表示，组间比较行χ2检验或Mann-WhitneyU检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组ESCA评分比较

干预前，两组各项ESCA评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。干预后观察组健康知识水平、自我护理技能、自我概念及自我责任感等ESCA评分均高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

2.2 两组CFS评分比较

干预前，两组各项CFS评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。干预后观察组躯体疲乏、情感疲乏及认知疲乏等CFS评分均低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

2.3 两组FACT-C评分比较

干预前，两组各项FACT-C评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。干预后观察组生理状况、社会家庭状态、情感状况、功能状况及附加关注等FACT-C评分均高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表5。

表3 两组ESCA评分比较 分， ±s

表3 两组ESCA评分比较 分， ±s

组别观察组对照组t P健康知识水平干预前38.8±4.5 40.2±3.9 1.476 0.144干预后47.1±5.3 43.4±4.5 3.341 0.001自我护理技能干预前24.2±4.1 23.4±3.5 0.932 0.354干预后29.2±3.3 24.0±3.3 7.002＜0.001自我概念干预前19.8±4.5 20.2±3.9 0.422 0.674干预后28.2±4.7 23.3±4.3 4.831＜0.001自我责任感干预前16.4±3.3 15.6±3.5 1.046 0.299干预后25.5±3.1 21.4±3.6 5.429＜0.001

表4 两组CFS评分比较 分， ± s

表4 两组CFS评分比较 分， ± s

组别观察组对照组t P躯体疲乏干预前15.9±4.7 16.0±5.2 0.090 0.929干预后11.4±3.3 14.1±4.2 3.182 0.002情感疲乏干预前12.1±3.4 11.7±3.3 0.530 0.597干预后8.3±2.3 10.3±2.1 4.033＜0.001认知疲乏干预前11.6±2.2 12.1±2.0 1.056 0.294干预后7.9±2.2 11.2±2.2 6.666＜0.001

表5 两组FACT-C评分比较 分， ± s

表5 两组FACT-C评分比较 分， ± s

组别观察组对照组t P生理状况干预前15.0±2.8 14.5±3.0 0.766 0.446干预后21.8±3.4 17.8±3.0 5.539＜0.001社会家庭状态干预前19.3±2.1 19.0±1.9 0.665 0.508干预后21.5±2.3 19.5±2.1 4.033＜0.001情感状况干预前13.1±2.2 12.6±1.9 1.080 0.284干预后17.0±2.1 14.1±2.6 5.460＜0.001功能状况干预前15.0±3.3 14.9±2.9 0.143 0.887干预后23.1±2.3 17.5±3.0 9.325＜0.001附加关注干预前18.6±3.8 19.4±4.1 0.900 0.371干预后23.5±2.5 20.3±3.2 4.960＜0.001

3 讨论

结肠癌术后院外随访护理效果直接关系患者情绪状态和治疗依从性，影响后续治疗的施行[12]。癌性疲乏既是对癌症患者机体生理功能的描述，也包括患者负性情绪，且持续时间长，已成为评估结肠癌患者院外机体功能和情绪状态的关键指标之一[13]。SFT将患者个体置于家庭关系之中，注重构建非病理状态的家庭结构关系，进而改变患者行为方式，改善癌性疲乏症状[14]。本研究对结肠癌术后患者进行院外结构式家庭疗法干预，结果也显示干预后观察组CFS各维度评分较对照组低，提示结构式家庭疗法有助于纠正结肠癌患者癌性疲乏。

SFT以家庭为核心进行干预，通过家庭社会关系网，开展连续性心理干预，使各主体均发挥作用[15]。在建立良好的医患、护患互信关系后，通过启发式提问引导患者查找自身不足，引导患者进行自我调整，并指导患者正确应对术后化疗不良反应，避免出现乏力、失落、挫败感等癌性疲乏负性情感。同时，注重家庭成员在干预中的作用，以情景再现和角色互换方式让患者进行反向思考，引导患者寻找问题，相互理解，重建和巩固和睦家庭关系，消除负性情绪。另外，SFT将社会活动也纳入干预范畴，通过团体社会活动，让患者感受自身在家庭和社会结构中的责任，获得充分的情感体验，以调动患者参与家庭和社会生活的主动性[16]。本研究利用ESCA评估两组患者干预后自我护理能力，结果发现观察组干预后自我护理能力高于对照组，推测SFT可纠正患者负性情绪，调动患者积极性和主动性，使患者主动参与术后后续治疗和护理，提高自我护理能力。

本研究还显示干预后观察组患者FACT-C评分高于对照组，提示SFT的实施有助于改善患者生活质量，这可能与SFT的实施纠正患者负性情绪和癌性疲乏症状、调动患者主动性、使患者自我护理能力提高有关。李万俐等[17]也认为SFT的实施不仅能纠正患者负性情绪，还可改善家庭关系，构建和谐生活环境，这对于保持良好社会家庭氛围，促使患者以积极心态面对疾病具有积极作用。另外，本研究注重发挥家庭各成员在患者护理治疗中的作用，在干预期间行去中心化，强调家庭结构与功能，明确各家庭成员责任与权力，从而唤起患者家庭责任感与使命感。但也有学者认为结构式家庭疗法在施行中有一定困难[18]，这主要与传统文化有关，部分患者和家属坚持“家丑不可外扬”观点，不愿透露家庭生活内容，使医护人员在SFT“评估”阶段不能充分掌握患者家庭背景和情感体验，从而降低“干预”阶段护理干预的针对性，影响护理干预效果。另外，限于医疗资源有限，外地患者上门访谈实施较为困难，本研究仅纳入本地患者。因而，对于SFT在临床的推广及其效果仍有待大样本量长期观察。

综上所述，SFT用于结肠癌患者有助于纠正患者癌性疲乏症状，提高自我护理能力，改善生活质量。