郝瑞芳从“内外合邪”论治疱疹性龈口炎

★ 王兴 郝瑞芳

（1.天津中医药大学第一附属医院 天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院儿科 天津 300193）

疱疹性龈口炎是儿童常见的急性病毒感染性疾病，以l～3 岁幼儿最为多见。病变常好发于颊黏膜、齿龈、舌、唇内、唇红部及邻近口周皮肤。起病时发热，热势较高，1～2d 后上述部位口腔黏膜可出现疱疹，迅速破溃后形成溃疡，有时累及软腭、舌和咽部，常易继发细菌感染。患儿疼痛剧烈，往往拒食、流涎、烦躁而啼哭不止。本病目前尚无特效疗法，西医常规治疗临床效果不佳，郝瑞芳在多年的临床实践中，对小儿疱疹性龈口炎的认识和治疗具有独到见解，采用中医药治疗本病，疗效明显，针对本病之热势难退及进食时口腔疼痛效果尤佳。现将其经验介绍如下。

1 对小儿疱疹性龈口炎病因病机的认识

疱疹性龈口炎属中医“口疮”“温病”范畴，最早在《素问·气交变大论》中便有“岁金不及，炎火乃行，生气乃用，长气专胜……民病口疮”的记载，指出本病是由于四时不正之气所致，尤以火热上炎为主。《诸病源候论·口舌疮候》中，巢氏以“手少阴，心之经也，心气通于舌。足太阴，脾之经也，脾气通于口。腑脏热盛，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也”的论述从脏腑与外窍连属关系角度阐述了口疮病因病机，指出口疮是由心脾两经积热循经上行，熏蒸口舌而致。《寿世保元·口舌》论曰：“口疮者，脾气凝滞，加之风热而然也。”表明外感风热之邪是本病的重要外因。郝瑞芳认为本病多见于“五脏六腑成而未全，全而未壮”的婴幼儿，小儿肺脏娇嫩，卫外不固，风热邪气易由表入。且本病发于单纯疱疹病毒感染后，主要通过人群密集、密切接触和皮肤黏膜创伤传播，传染性较强，还具有起病急、发热（体温可达40℃）、患处疼痛、出疹甚或溃烂的表现［1］，是感受疫毒之气所致。再兼人民生活水平提高，小儿已无冻馁之患，家长却护养过温或喂养失节，同时幼儿脾常不足，脾胃负担过重，终使体内蕴而生热，积于脾胃，化火上行。外感风热疫毒与体内脾胃积热相合，熏灼口舌齿龈而致本病。因此“内外合邪”是本病的关键病机。

2 从“内外合邪”论治疱疹性龈口炎

中医治疗本病的辨证分型大多遵照“口疮”的证治分型分为风热乘脾、心火上炎、脾胃积热、虚火上浮［2］。但临床中常见到的疱疹性龈口炎患儿并不十分符合以上四种分型中某个单一分型，常表现为既有起病急骤、发热、指纹浮紫等表热征象又有病前贪食过量，口气酸臭、纳呆，大便秘结，舌质红，苔黄厚等里热表现。郝瑞芳认为这些表现正是“内外合邪”的征象，是外感热性邪气与体内郁热共同作用的结果。《医学衷中参西录》言“大凡病温之人，多系内有蕴热”，从外感受之风热疫毒与体内脾胃积热往往“同气相求”“内外合热”而致病。

针对这一关键病机，郝瑞芳总结出了“疏风清热，运脾泻火”的治疗原则，在临床上多以银翘散合泻黄散加减治疗。银翘散为治疗温病外感的基础方，组方遵《内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”之旨，方用辛凉药牛蒡子宣肺、薄荷利咽；辛温药荆芥疏散、淡豆豉透达；清热药连翘、金银花解毒，竹叶泻火，芦根生津；另有桔梗苦平宣肺利咽；生甘草清热益气。以辛凉伍辛温药，透散外达；辛凉药伍清热药，透解热毒；辛温药伍清热药，防寒药凝滞；诸药共用以收辛凉透表、清热解毒之功。泻黄散有泻脾胃伏火之效，为儿科鼻祖钱乙所创，方中防风升散脾经伏火为君，甘草和中，藿香芳香醒脾，再佐石膏、栀子清热泻火，取“火郁发之”之意，疏散中佐以清泻，而非寒凉直折，可健运脾胃兼泻其伏火而无损伤脾之虞。郝瑞芳强调在运用主方基础上务必根据病情变化随证化裁方能收效显著，不可拘泥。一些清热类中药具备良好的杀菌效果，在抗病毒方面亦有所长，临证选用当有所倚重。此病患儿中除无齿的婴儿外，具急性齿龈炎表现者常见，其齿龈严重充血，且易出血，而口中上龈为足阳明胃之脉所贯，下龈与手阳明大肠之脉连属，用药时应从归经、功用综合考量。石膏寒凉，临证可酌情减量或不予；上焦热盛常加黄芩以清透上焦邪热，再配清热解毒、凉血利咽之板蓝根，这一常用药对可增强清热解毒之效；口鼻干燥，舌红津少，可加玄参养阴生津；为方便小儿服用可酌情加用甜叶菊叶矫味。

3 典型病例

患儿李某，男，1 岁，2018 年3 月26 日初诊。患儿发热2d，病前过食厚味，体温最高38.9℃，现体温38.3℃，啼哭不安，拒食，口臭，小便偏黄，大便难下。查体：咽充血，齿龈红肿可见成簇小疱疹，部分疱疹已破溃，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，手、足及臀部未见疱疹，舌红苔黄，指纹浮紫。查血常规及CRP 示：WBC：11.01×109/L，NEUT#：5.05×109，NEUT%：46%，LYMPH#：4.76×109，LYMPH%：43.2%；CRP＜10mg/L。西医诊断为疱疹性龈口炎。中医诊为口疮，辨证为风热疫毒证，施以银翘散合泻黄散加减治疗。处方如下：金银花10g，连翘10g，荆芥穗10g，薄荷6g后下，炒牛蒡子10g，桔梗10g，甘草6g，芦根15g，北柴胡10g，黄芩10g，淡豆豉10g，玄参10g，板蓝根10g，广藿香5g，防风6g。3 剂，水煎服，1 剂/d，早晚分服。3 月28 日复诊：热已退，疱疹及溃疡较前减少，牙龈红肿充血减轻，纳食欠佳，大便稍干，舌红苔薄黄。上方去北柴胡，加山楂10g、焦六神曲10g，继服3 剂。4 月1 日三诊：牙龈红肿已消，疱疹及溃疡基本愈合消失，进食可，二便调，复查血常规及CRP 未见异常，痊愈告终。

4 讨论

郝瑞芳认为小儿疱疹性龈口炎非单一病因可致。小儿形气未充，腠理不密，体质易感，加之饮食不知自节，喜食肥甘厚腻，脾胃运化不及，蕴生内邪。小儿为“纯阳之体”，邪气易从热化，与外感风热疫毒之邪相合则发为本病，内热不除则易病情反复，外邪不去则热势难退，故应谨守“内外合邪”病机辨证施治。小儿稚阴稚阳之体，易寒易热，运用寒热之品均宜慎，以防正气受损，须精准遣方用药以愈患儿病痛。除此之外，诊余向患儿家长进行必要的健康宣教对小儿尽早康复及预防复发大有裨益，当予以重视。