Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌根治性切除联合肝尾状叶切除术后胆漏2例的护理体会

王 静, 薛伟佳

(江苏省苏北人民医院 肝胆胰中心, 江苏 扬州, 225001)

肝门部胆管癌是指原发于胆囊管开口以上部位的肝总管、左右肝管汇合处和左右肝管上段的黏膜上皮癌，发病率约占所有恶性肿瘤的2%，近年来呈上升的趋势[1-3]。由于肝门部的解剖位置特殊，肿瘤临近肝动脉和门静脉，导致手术难度大，Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌一度被认为无法行手术切除[4]。影像学和手术技术的不断发展推动了肝门部胆管癌诊断和治疗技术的进步，手术切除率逐步提高，患者生存率得到明显改善。肝门部胆管癌根治术联合肝尾状叶切除的手术范围广、胆道处理复杂，并发症发生率高，胆漏发生率更是高达33%[5]，胆漏又可致脓毒血症等严重并发症，影响预后，甚至危及患者生命。如何早期发现胆漏并采取针对性护理措施是术后护理的重点和难点。本文回顾了2例Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌患者的临床资料，患者接受Ⅰ段、Ⅳ段肝切除+肝门部胆管癌根治+胆囊切除+左、右二级胆管-空肠Roux-en-Y吻合术，术后早期并发胆汁漏，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者1，男，70岁，诊断为Bismuth Ⅳ型肝门部胆管肿瘤；梗阻性黄疸；淤胆性肝硬化；2型糖尿病；陈旧性的腔隙性脑梗死；老年性脑改变，肝功能Child C级。成功实施Ⅰ段、Ⅳ段肝切除+尾状叶切除+肝门部胆管癌根治+胆囊切除+左、右二级胆管-空肠Roux-en-Y吻合术，手术过程顺利，术中出血量约500 mL，术中无胆漏，手术时间459 min。术后病理提示：(肝门部胆管及肝组织)浸润型腺癌Ⅱ级，侵犯胆管全层，并累及周围肝组织，病灶区见神经侵犯，未见明确的脉管内癌栓。术后留置乳胶引流管2根，放置于温氏孔和尾状叶肝断面，术后第1天发生胆漏。经充分的负压引流、抑酸、抑酶、保肝、抗炎、营养支持等对症处理，胆漏情况得到有效的控制。术后第10天腹腔引流液转为淡红色，引流液胆红素测定阴性。术后第16天拔除引流管，术后第19天好转出院。

患者2，男，72岁，诊断为为Bismuth Ⅳ肝门部胆管肿瘤；梗阻性黄疸；淤胆性肝硬化；肝功能Child C级。成功实施肝门部胆管癌根治+Ⅰ段、Ⅳ段肝切除+尾状叶切除+胆囊切除+二级胆管-空肠Roux-en-Y吻合术。手术过程顺利，术中出血量约380 mL，术中无胆漏，手术时间396 min。术后病理提示：(肝门部胆管及肝组织)浸润型腺癌，侵犯胆管全层，累及周围肝组织，病灶区见神经侵犯，未见脉管内癌栓。术后留置乳胶引流管2根，放置于温氏孔和尾状叶肝断面处。术后第3天发生胆漏，经充分的负压引流、抑酸、抑酶、保肝、抗炎、营养支持等对症处理后，胆漏情况得到控制。术后第8天引流液转为淡红色，引流液胆红素测定阴性。术后第15天拔除引流管，术后第17天好转出院。

2 护理

2.1 病情观察和胆漏早期诊断

术后应重点监测患者意识、生命体征、手术区域敷料和腹部体征等情况，给予持续心电监护和氧气吸入，与手术医生详细交接术中情况，尤其要了解术中胆管和肝断面的处理及术中胆管吻合情况。胆管的切除和重建是该手术的技术难点之一，手术关键在于解剖未被肿瘤侵犯的正常的二级胆管，若处理不当，极易发生胆漏。胆漏好发部位是胆肠吻合口和肝脏创面，主要与手术胆管断端的情况、吻合技术、吻合口的血运、术后感染、营养状况、吻合口的愈合程度等密切相关。吻合口对合良好、吻合后无水肿、针距合适以保证吻合密实与吻合口血运良好是预防术后胆漏的关键[6-7]。肝脏创面的胆漏主要来源于肝切面的小胆管，漏口较小，可自愈。本组2例患者肝功能分级均为Child C级，手术医师在切除肝脏组织时非常谨慎，首先是采用超声刀分离深层肝组织，遇有胆管逐一结扎或缝扎，最后再处理第一肝门。其次，二级肝管处理过程中，在左、右肝管二级分支处离断、矫形，将右肝管-空肠Roux-en-Y吻合术，远端结肠与右肝管二级分支吻合，Ⅱ、Ⅲ段胆管与空肠端侧间断吻合(两处吻合、内置4根支架硅胶管)，自吻合口远端50 cm处行空肠-空肠端侧吻合。由于胆管吻合口多，除术后出血外，还需要做到胆漏的早期发现、早期对症治疗。患者出现下列病情变化则应考虑胆漏发生的可能：①腹腔引流管引出黄褐色/金黄色胆汁样液体；②患者出现腹胀、腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹部体征；③腹腔引流液胆红素测定>20μmmol/L；④合并有发热或弥漫性腹膜炎等表现，B超提示膈下积液，经皮穿刺抽出胆汁样液体可明确诊断；但是需要注意的是术后1～3 d天内腹腔引流液含渗血较多，不易辨别，观察时尤其要细心，认真辨别引流液的颜色，以免胆漏发生在术后早期而延误治疗。

2.2 引流管的观察和护理

患者术后常规留置乳胶引流管2根，一根放置在文氏孔，一根放置在尾状叶肝断面，用于观察术后出血和胆漏，因此规范、标准的引流管护理尤为重要。护理人员应从以下几个方面加强观察和护理：①引流液颜色和性状的动态观察：开始时，正常引流液颜色多为暗红色或淡红色，引流量相对较少，24 h内波动范围100～200 mL，之后逐渐减少且为淡红色血性液体或淡黄色清亮的液体。②引流液量的动态监测和记录：每日白班09:30-10:00用量杯准确测量腹腔引流液的量，并记录于体温单上，直至拔除腹腔引流管。③引流液胆红素测定：术后第1、2、3天，每日留取腹腔引流液10 mL送检，测定引流液胆红素值。④引流管护理：术后在引流管距离管口2 cm处做好标记，方便观察引流管是否脱出。使用医院统一的标识标明引流管名称、外露长度、置入日期，做好班班交接，规范管道的管理。术后引流管有时可能被血凝块等堵塞，及时挤捏引流管并注意保持引流管通畅，特别是引流液较少时，引流管是否通畅、是否在位就显得尤为重要。

患者1术后第1天两根乳胶引流管均引出黄褐色胆汁样液体，共450 mL，体温36.6 ℃；患者2术后第3天右侧乳胶引流管引出黄褐色胆汁样液体，共300 mL，体温37.2℃。2例患者均无腹胀、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张，考虑为胆漏。采取措施：持续低负压引流，更换引流袋为负压引流套装。该套装共有两个部分，连接引流管一端为负压引流球，另一端为引流袋，引流球最大引流量200 mL，最大负压-5 MPa。当引流量达150 mL时，需将引流球内引流液挤入引流袋，以保持引流球处于持续低负压状态。护理人员每小时巡视并挤捏引流管1次，保持引流管通畅，妥善固定，防止滑脱、堵塞、打折等，及时倾倒，准确记录，规范交班。此外，采取注射用雷贝拉唑钠抑酸、生长抑素抑酶、异甘草酸镁注射液保肝、青霉素抗炎、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸治疗黄疸及氨基酸营养支持等对症治疗。2例患者分别在术后第10和第8天，引流液逐渐转为淡红色，引流液胆红素测定阴性，无发热、腹膜刺激征，复查CT示肝脏断面处和左、右二级胆管-空肠吻合处无明显积液，给予拔除引流管。

虽然术后出血是此类大手术最危急的并发症，但胆漏的危害也不能被忽视。在引流较好的情况下，引流液的变化往往可提供辨别并发症发生的早期信号。但早期的胆漏往往容易受到渗血的影响，很难早期发现，因此，可以结合患者体温、腹部体征和引流液胆红素测定等综合指标来全面考虑。

2.3 其他措施

使用NRS2002营养风险筛查表对患者进行营养风险筛查[8-9]。本组2例患者存在营养不良风险，医护人员加强合作，共同制定措施改善营养状态。动态监测患者血红蛋白、白蛋白等营养指标的变化，根据监测结果采取干预措施，给予静脉输注人血白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，保护肝功能。患者能够进食后，护士制定个体化饮食方案，以高热量、高蛋白的饮食为主，少量多餐，改善患者营养状态，进一步降低吻合口的水肿和腹水的发生风险。本组2例患者胆漏情况得到有效控制。

3 讨论

术后胆漏是肝门部胆管癌手术治疗最常见和严重的并发症。本组2例患者术后早期并发胆汁漏，经充分的负压引流、抑酸、抑酶、保肝、抗炎、营养支持等对症处理，胆漏情况得到有效的控制。护理人员应综合患者体温、腹部体征和引流液胆红素测定等指标来评估胆瘘发生风险，同时加强引流管的观察和护理，保持引流管通畅，妥善固定，防止滑脱、堵塞、打折等。此外，在评估患者营养状态的基础上，医护人员共同为患者制定个性化的饮食方案，对促进患者康复具有积极意义。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。