旴江医家龚廷贤辨治臌胀思想探究*

2020-02-13潘源乐刘妙华刘馥春周步高江西中医药大学南昌330004

江西中医药 2020年12期

★ 潘源乐刘妙华刘馥春周步高*（江西中医药大学南昌 330004）

臌胀在临床中多表现为腹大胀满，绷急如鼓，脉络显露［1］，伴有肤目发黄的黄疸或双下肢轻度水肿等症状。而在现代医学中，其多为血吸虫病晚期、各种病因所致的肝硬化腹水、腹腔内肿瘤引起的腹水等疾病［2］。目前治疗腹水的常用方法包括病因治疗、利尿、腹腔穿刺引流、对症支持等都有一定的疗效。但顽固性腹水预后差，在一定程度上影响了患者的生存质量［3-4］。旴江医学作为我国传统医学的重要组成之一，有着丰富的治疗臌胀病的临床经验。而其中以江西十大名医之一的龚廷贤的心得尤为独到。

龚廷贤，字子才，号云林，明代江西金溪人。其博综诸家，用药易简，为旴江名医之一，擅治临床诸科，著有《寿世保元》《万病回春》《济世全书》《古今医鉴》等书。龚氏在《万病回春》《寿世保元》等书中，继承并发展了前人对于臌胀的论述及治疗，对于现代中医临床治疗臌胀病具有重要的指导意义。现将其对于臌胀病的治疗思想汇总如下，以资各位同行学习。

1 病因病机

龚氏认为，臌胀的病位在脾胃。脾胃者，仓禀之官也，胃主纳盛，胃为水谷之海。谷气得脾之运化，肺之宣发肃降，肾膀胱之气化蒸腾，三方协调配合作用，可灌溉经络，滋养百骸。所以其提出“人以胃气为本”，人之元气，五脏六腑之气，皆统宗于胃［5］。脾胃为中土居中，具“坤静之德，乾健之运”,掌气机升降调节之关键，肝肾之气从阴而升，心肺之气从阳而降，气无所滞，营卫调和，气机交互有序升降，则阴阳交合，成天地交泰之势［6］。

龚氏认为臌胀发病之初，责在脾胃，后及于肝。龚氏看来六淫侵袭、七情不畅、房劳不控、饮食不节可耗损脾胃之气，脾失健运，胃不堪负，水湿内停，胃中水谷精微滞留不得化而成浊，湿浊相交不得运化，停滞中焦而发为胀满，故臌胀平稳期的时候以腹部胀满为特征。日久病深，浊停中焦，影响气机升降，清阳升而不降，浊阴降而不升，龚廷贤责之为“清浊相干，隧道壅塞，气化浊血瘀郁”［6］。若治疗不当，病情进展，进一步耗损脾胃之气，脾气虚弱，水湿浊气停留更进，脾土侮肝木，肝木更不得生发顺畅。胃中水谷精微不得运化，不能滋养肾气，肾气耗损，肾阳衰微，命门之火不足以温养脾胃，故出现脾肾阳虚，精微浊气更不能运化，腹胀日盛。脾主统血，肝主藏血，肝脾之气失调则致血瘀脉中，《金匮要略》中提到“血不利则为水”，瘀血阻络，水道不通，津液失输，致使水液储溜，故发为臌胀。久病入络，清浊之气郁滞脉中，气停则化浊，血瘀而生热，湿热互结，耗损脏腑之阴，故出现肝肾阴虚证。

臌胀末期，肾阳衰败，阳气欲脱而引水动，水气自下而上冲击，故表现为喘急气满而不安。阳气欲脱而不摄血，迫血离经妄行，表现为大出血的危象。肝木郁久化热，热循经而上，进而热扰心神，肝风内动，发为神昏、中风等危象。

综上所述，龚氏认为臌胀的病机主要是脏腑气机的失调。饮食、六淫、情志、虫蛊、房劳等原因导致湿浊、水饮等病理产物的形成，进而使各脏腑的气机不畅，致使水谷精微等物质不能经脾胃运化得以输布而停留中焦。随着病程进展，湿浊、血瘀、水饮等病理产物的形成和增多，而这些病理产物又会影响气机通畅，循环往复，使中焦胀满，发为胶固难治的臌胀。

2 诊治特色

龚氏认为臌胀，病发日久，根深势笃，胶固难治，故法宗李东垣重视脾胃的思想，进一步提出健脾宽中为主，以养金制木为辅的治疗法则。其基于以上治疗法则，再根据气水、血、三者病邪的程度又细分治法为行气疏导、利水行湿、破血消癥。

2.1 脉辨因势龚氏提倡以脉症结合来诊断治疗。在其著作《古今医鉴》中提出“处百病而决死生，须探阴阳脉候”。一来以脉辨病，臌胀因水谷精微停留中焦而发病，故脉多滑利，以示邪气壅里，气血充实。再以脉辨病因，以浮紧分虚实，以洪数迟弱分寒热。最后以脉定病势，判预后。臌胀末期，若见洪大之脉，患者气血仍未衰败，仍有一分胃气；若见微小细脉，气血衰竭，胃气衰败，预后见坏。

2.2 土郁夺之龚氏认为邪在气分，行以行气疏导之法，可使邪有出路，截断邪气进一步深入。按照病邪不同，分为食滞中焦、湿热中阻、寒湿中阻证。暴饮暴食，饮食自倍，伤及脾胃，予以消食导滞的保和丸。若他症兼有食滞，可加以神曲、麦芽消食之品配以莱菔子消食理气之品治之。热胀者，湿热蕴结，中焦受困，发为腹胀且坚，小便黄赤，大便秘涩，脉弦滑数的湿热中阻证。其多选用中满分消丸，以辛开苦降之法配以健脾利水之品，水热得以分消，气机乃复。寒胀者，为寒湿内停，脾阳不振，湿浊不运，发为腹中冷，四肢厥冷，二便不通，脉沉迟弱的寒湿中阻证。其多选用香朴汤，龚氏认为木香“散滞和胃，诸气能调”，以苦温厚朴配以辛温木香理气除满燥湿，再搭以“阳中纯阳”的附子温肾壮阳，中下焦阳气充沛，寒气乃散。

2.3 健脾利水龚氏认为臌胀日久致虚，正气虚弱而不能运行郁滞的水液，邪气从而无路可出，是导致臌胀中后期腹部膨隆的主要原因。若强行利水除湿恐损耗正气，会致邪更壅塞于里，非其所宗需固护正气的思想。其在《万病回春》中提到“调理脾胃者，医中之王道也”。而在《黄帝内经》中提到“塞因塞用”。龚氏进一步阐述这一反治法，认为“补剂治胀，初服则胀，久服则通”［7］。故其在臌胀发病日久之时，提倡以“塞因塞用”之法指导治疗，主张固护脾胃，健补脾气为本，再根据患者不同情况添加辅助治法。故多以六君子汤补脾为要，若血虚合当归、白芍、川芎补血和营；若气下陷，加升麻、柴胡升提阳气；若腹胀气不运，加厚朴、木香、枳实、苏梗行气除胀；若其人肝火旺且肺火盛，予以龚氏认为的能“枯泻肺火”的黄芩清肺金且制肝木，以泽泻、薏苡仁或大腹皮寒温并用，洁净府而利水道。

2.4 去菀陈莝臌胀日久，经络不顺，瘀血凝滞，气行不畅，气血互结壅塞于脉络之中，故表现为腹大如鼓，血络显露的瘀血阻络证。龚氏治疗臌胀瘀血阻络时分三期治疗方法。一期，积块初成，瘀血聚经，方取气行则血行之意，主以升麻、柴胡升发气机；以陈皮、青皮、厚朴行气除满，以半夏、黄芩、黄连寒温并用辛开苦降，兼清经中郁热，以红花破血痛经荡涤瘀血。而龚氏认为红花“多则通经，少则养血”。二期，血块积聚，瘀血初入络，主以三棱、莪术破血除癥，配以降气之枳壳，破气之槟榔，血中之气药香附等理气药，方取破血理气之意。三期，瘀血久滞于络，其以虫药搜荡经络，多用虻虫、水蛭这类可除积血的虫药，配以大黄、牛膝、三棱、莪术、肉桂，取法张仲景的大黄蛰虫丸活血破瘀，通经消癥之义。

2.5 缓攻护本在配伍制剂之时，龚氏喜遵“王道”之术护本缓攻。本病初期发为胀满，后渐至腹大如鼓，正气亏损。若独用攻伐，正气再损，恐病难愈。故其一来，在使用破癥消积的化蛊丸时，因考虑组成多为峻下攻伐之品，便制成丸剂，意在缓攻护本。其次其在臌胀中后期多推崇汤丸并进的方法。就如龚氏辨治鲁王妃臌胀时用加减补中益气汤配以六味地黄丸服用，以迟化的丸剂配以荡涤的汤药，一补一攻，即可攻邪而不损正，扶本而不恋邪。最后，龚氏主张药食同补，多配以药膳治病。如其在臌胀病中，其喜配食白雪糕进一步护养脾胃。白雪糕中以山药、莲肉、麦芽甘温之品健脾和胃消食，茯苓甘淡渗湿利窍，共行培元固本之效。

2.6 饮食调摄旴江流域自古物产丰富，饮食文化，医药文化，昌盛不衰［8］。龚廷贤临床擅用食疗方［9］。龚廷贤在治疗臌胀时，根据《寿世保元》中提到“人知饮食所以养生，不知饮食失调，亦以害生”，提出了饮食调护的注意事项。在《寿世保元》中明确到“忌一切生冷毒物，油、盐、酱、醋，鱼鲜、鹅、鸭、房事等件百日”［5］。在臌胀中，龚氏认为脾胃虚弱为主因。故若再嗜食肥甘厚腻之品，阻碍脾胃运化，脾胃湿热再生，不利于疾病的治疗和恢复。至于忌盐，龚氏在《万病回春》中记载有“心病者……忌咸物”［10］。一方面臌胀病深时湿毒浊瘀瘀阻脉道，而使血溢脉外，心主血脉，多食盐可增进经络瘀阻的情况；另一方面肝失疏泄，肺脾肾水液运化失施，盐者入肾，过食可加剧肾不气化的情况。