视网膜图像技术延伸望目意义初探

★ 左志琴 周小青 陈炜然 江雪珍 蓝瑞群 沈志华（广东工商职业技术大学/广东东方亮健康科技有限公司 广东 肇庆 526100）

视网膜图像技术是利用眼底视网膜图像进行分析评价的一种技术手段。通过对视网膜图像中出血、渗出、水肿和视网膜血管的管径、形态等分析，对疾病进行诊断，目前多用于眼病的筛查。望诊是中医四诊之一，并有“望而知之谓之神”之说。望目是望诊重要的一项，观察两目神色形态的变化，结合视网膜图像技术，“见微知著”“司外揣内”可达到科学客观地“望而知之”。

1 望诊源流

“望诊”一词首见于《医学研悦》，其涵义可追溯到《黄帝内经》，多以“色”来表示，如“察色按脉”等，且当时的含义泛指整个望诊，如“望而知之谓之神”等。因没有固定术语，明以前“望诊”相关名词的使用比较混乱。自《医学研悦》明确“望诊”这一术语之后，明清诊法著作中均使用“望诊”这一术语，其理论内容随着临床不断发展而逐渐丰富，到近现代“望诊”这一名词术语被准确定义［1］。

2 望诊定义

《中医名词术语精华辞典》：“诊断学名词，系四诊之一。运用视觉观察病人的神色、形态、体表各部、舌体与舌苔、大小便和其他分泌物等，从而获取与疾病有关的辨证资料。一般以望神色和舌诊为重点”。［2］《中医大辞典》：“四诊之一。运用视觉观察病人的神色、动态、体表各部、舌体与舌苔、大小便和其他分泌物，从而获取与疾病有关的辨证资料。一般以神色、舌诊为重点(小儿包括诊指纹)。辨别色泽时，以在自然光线较充足的地方为好。”［3］

3 现代科学技术延伸望诊

受历史条件限制，古人望诊主要通过肉眼观察人的体表形态和外在表现如神气、色泽、形态和血脉等来了解人体健康或疾病状况。随着对人类机体的深入探索，尤其是1795 年，德国科学家Bozzini 从自然腔道进入，开创了内窥镜的起源后，望诊也逐渐体表向体内发展。随后出现的肠镜、胃镜和膀胱镜等各种内窥镜，让人们可以直观的观察体内大肠、胃和膀胱等情况，从体表拓展到体内，直接延伸了人类望诊内容。

然而，单靠肉眼观察，有一定的主观性、经验性和模糊性，不能满足中医望诊客观化的需求，一定程度上制约了中医望诊的发展。随着科技的不断进步，出现了X 线、B 超以及后面的CT 和MRI等检查手段，可以较清楚的反映机体的状况，大大增加了望诊的视野，使从前望不见如骨折、肿瘤等，借助于现代科技手段可以被清晰的看见。间接拓宽了人类的望诊视野。

4 望目

望目是通过观察双目或眼睛局部的神色形态的变化以诊断全身或眼部病证的方法，属望诊范畴［4］。因“肝开窍于目”“目为心之使”“精明见于目”“五脏六腑之精气，皆上注于目”“凡目睛明能识见者，可治”，望目在中医望诊中具有非常重要的地位，也是望神的主要表现之一。由此可见，目与五脏六腑关系十分密切，通过观察目之神气、色泽、形态和血脉等来了解人体脏腑精气的盛衰和判断预后。后世医家在《灵枢·大惑论》“睛之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑睛，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束”理论指导下，逐步发展为“五轮学说”和“八廓学说”，以指导眼科和其他科疾病的诊断和治疗。

与望诊一样，早期人们主要通过肉眼观察双眼，且只能观察外眼。自1911 年瑞典专家发明了裂隙灯显微镜，开启了肉眼观察内眼的新里程。同时扩大了望目的范围。1823 年，苏格兰医生JohannesPurkinje发明了直接眼底镜。通过直接检眼镜肉眼可以直接观察视网膜的情况，再次扩大望诊范围。

肉眼通过直接检眼镜观察视网膜如血管管径、形态、分支、走形、分布等有无异常，视网膜有无出血、水肿、渗出、棉绒斑、色素改变（脱失、增生）以及视网膜前膜或视网膜下膜形成。这些视网膜的特征性表现可以有效的帮助诊断和评估预后，如视网膜动脉变细伴视网膜水肿和黄斑樱桃红改变，则可诊断视网膜动脉阻塞（retinal artery occlusion，RAO），视网膜沿静脉血管见火焰状出血伴静脉迂曲扩张则可诊断视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO），视网膜可见大量散在微血管瘤伴视网膜出血灶和渗出则可诊断糖尿病视网膜病变，达到“望而知之”。

5 视网膜血管事件可作为心脑血管事件的标志物

视网膜和脑血管系统具有相似的解剖学、生理学和胚胎学特征，视网膜血管可无创直接观察，这为科学家打开了研究人体微循环的一扇窗户。1898 年，苏格兰医生MarcusGunn 利用眼底镜观察眼底血管情况，发现脑血管疾病患者的视网膜血管也出现了一系列异常改变。说明视网膜微血管系统可以反映全身微血管状态。更有研究者认为视网膜微血管异常是伴随脑微血管病变的标志物［5］。近年来，随着高分辨眼底照相技术以及数字图像分析技术的不断发展，科学家通过对视网膜血管管径、弯曲度和分型维度的分析，可以更加客观可靠地观察和评估视网膜微血管系统，证实视网膜血管事件可作为心脑血管事件的标志物。

5.1 视网膜血管阻塞在视网膜血管阻塞中，RAO 关系最密切。RimTH［6］研究发现韩国401例RAO 患者在患病期间，有高达15 %中风发生率，且年龄小于65 岁RAO 发生中风机率比大于65 岁大；然而在RAO 随后的4 年内，大于65 岁患者出现中风的机率比小于65 岁的患者要大。ChodnickiKD［7］研究视网膜中央动脉阻塞（centralretinal artery occlusion，CRAO）患者与中风、短暂性缺血发作和一过性黑朦的关系，显示CRAO发病前后15 天有5.3%出现中风、短暂性缺血发作和一过性黑朦。FrenchDD［8］进一步研究表明发生CRAO 后的第一周中风风险尤其增加。这均说明RAO 与中风、心肌梗死等心脑血管事件关系密切。

和RAO 一样，RVO 也与心脑血管事件有关。ChristiansenCB［9］评估视网膜动脉/静脉阻塞患者伴有心房颤动发生心脑血管事件发生情况，研究发现4.52 %无心房颤动患者出现卒中/全身血栓栓塞/短暂性缺血发作，8.16 %有RAO 病史的心房颤动出现卒中/全身血栓栓塞/短暂性缺血发作，7.28 %有RVO 病史的心房颤动出现卒中/全身血栓栓塞/短暂性缺血发作。说明心房颤动患者发生视网膜血管阻塞时，容易出现卒中、全身血栓栓塞或短暂性缺血发作。Woo, SC［10］团队进行了系统的文献分析，审查评估视网膜动脉/静脉闭塞（RAO/RVO）与患者死亡率、中风和心肌梗死的发生率之间的关系。在RAO 组，中风率非常高，约19.6 %～25 %。虽然在RVO 组，中风率只有6.5 %，心肌梗死的风险也较低，约 3.9～5.7 %，但死亡率最高达34.7 %。这说明RVO 与心血管事件如中风和心肌梗死有关，且RVO 患者中风死亡率高。

5.2 视网膜血管管径异常研究发现，在没有视网膜血管阻塞，但视网膜血管管径异常，也是心脑血管事件一大危险因素。De SilvaDA［11］研究结果显示视网膜静脉口径较宽的患者更容易发生严重的同侧颈动脉疾病，且大动脉卒中患者的视网膜静脉与颈疾病的相关性也很显著。由此得出视网膜静脉口径与同侧严重颈动脉疾病相关，且颈动脉疾病性脑卒中患者视网膜静脉口径较宽。FrostS［12］也得出颈动脉疾病与小动脉和小静脉平均宽度呈正相关。KaushikS［13］发现食用高糖指数和低谷物纤维食物的人中风死亡的风险增加了5 倍，同时视网膜静脉口径也明显扩大（P<0.01）。说明视网膜静脉口径与中风死亡的风险成正比。由此可见，不管是否出现RVO，只要视网膜静脉口径增宽，心脑血管事件风险就增加，且相关的死亡率高。

此外，视网膜血管管径异常不仅是心脑血管事件的危险因素，还是卒中分型的一个标准。LindleyRI［14］发现腔隙性中风患者更可能比其他中风亚型更易出现微血管的迹象，与其他类型相比，腔隙性卒中患者有更窄的小动脉、小动脉壁光反射增强、视网膜动脉狭窄、视网膜小动脉小静脉比值下降、视网膜静脉扩张明显。DoubalFN［15］将为腔隙卒中与皮质卒中相比，腔隙卒中患者视网膜小静脉更宽，动静脉比值更小。

5.3 视网膜血管形态异常HughesAD［16］发现视网膜小动脉的分支不对称和弯曲的小静脉与脑卒中、脑梗死和脑白质病变有关。并得出视网膜微血管系统异常与脑卒中、脑梗死和白质病变有独立关系的结论。在没有糖尿病的澳大利亚老年人中，有视网膜病变迹象（中/重度动静脉压迹或局灶性小动脉狭窄）的患者中出现中风或中风相关的死亡更为常见，证实视网膜微血管系统异常与中风或中风相关的死亡有关，且预测中风或中风相关的死亡与传统的中风危险因素无关［17］。

由此可见，眼底视网膜微循环系统的异常可以反映机体系统、器官的病变。视网膜血管作为反应机体心脑血管疾病的窗口，其眼部检查与相全身其它部位（尤其是心脑血管）检查结合起来可作为早期发现和评估全身疾病的一个重要手段，属于“司外揣内”范畴。通过对疾病的早期发现、早期诊断和早期干预，可实现治疗和延缓疾病进展的作用，具有切实可行的临床意义，并可实现科学客观地“望而知之”。