刘巧治疗痤疮经验*

★ 黄港 严张仁 陈沛泽 刘巧（.江西中医药大学附属医院皮肤科 南昌 0006；.江西中医药大学临床医学院 南昌 0006；.江西中医药大学第二附属医院皮肤科 南昌 0046）

刘巧，江西中医药大学教授，主任中医师，博士生导师，全国老中医传承工作指导老师、江西省名中医，拥有“刘巧全国名老中医传承工作室”。刘师从事中医皮肤临床、科研与教学工作30 余载，拥有丰富的临床经验。笔者作为第六批名老中医学术继承人有幸侍诊，现将刘师治疗痤疮经验总结如下。

痤疮是皮肤科最常见的慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病，好发于青春期男女，研究表明80 %～90 %的青少年患过痤疮［1］。由于该病主要发生于面部，严重影响美观，随着人们爱美意识的增强，对痤疮的治疗已越来越受到重视。中医学将该病称为“肺风粉刺”，刘师根据中医发病机理，在辨证分型论治的基础上，结合经络部位辨证及三因制宜，取得了满意的临床疗效。

1 病因病机

对于痤疮的中医病因病机认识最早见于秦汉时期，认为痤疮乃阳郁致病，《素问·生气通天论篇》曰：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”［2］这是对痤疮发病最早记载。隋朝有医家提出酒热引发痤疮，《诸病源候论》记载：“饮酒热未解，以冷水洗面，令人发面疱，轻者皶疱。”［3］宋代则有医家提出痤疮为风邪与体虚所致的内外合病，《普济方》：“夫面皶者，是粉刺也，面上有皶如米粒，此由肌肤受于风邪，博于津脉之气，因虚而作。”指出风邪是发病的外因，体虚才是根本［4］。明清时期众多医家认为肺火、湿热与血热是痤疮发生的直接原因。《外科正宗》：“粉刺属肺，齇鼻属脾，总皆血热郁不散，所谓有诸内，形诸外。”［5］《医宗金鉴》：“肺风粉刺肺经热，面鼻疙瘩赤肿疼，破出粉汁或结屑，枇杷颠倒自收功。”［6］

现代医家对痤疮的病因病机认识进一步完善，如赵炳南教授认为痤疮发病主因饮食不节，肺胃湿热，又复感风邪［7］；朱仁康教授则在此基础上还强调女性痤疮与涂抹劣质化妆品有关，男性则因抽烟饮酒及吃刺激性食品等容易诱发囊肿性痤疮［8］；禤国维教授认为除与肺热血热、胃肠积热有关，尚与素体肾阴不足、相火过旺有关［9］。刘师结合自身30 余年的临床实践，对该病的病因病机具有更深入的解读。刘师认为青春期的痤疮患者，其发病原因多为其素体阳热亢盛，肺经郁热，或复感风热之邪，上呈颜面而发，故其皮疹多以粉刺及丘疹为主［10］。部分患者皮疹以脓疱、结节为主，颜面皮肤油腻，且常伴口臭、纳呆、便秘等，舌苔偏腻，脉偏滑，多因饮食不节，嗜食辛辣油腻、肥甘厚味等，导致湿热蕴阻中焦；或因后天不足，脾胃受损，不能运化水湿，聚湿成痰，郁而化热循经上蒸面部而发。另有部分患者，由于失治误治，延误了治疗时机，从而久病致瘀，原来的丘疹、脓疱逐渐转化成了结节、囊肿甚至疤痕增生。刘师认为痤疮的发生还与经络、女性的生理周期以及当时的气候、环境、个人体质等有着密切的关系，故该病的辨证还应将以上诸多因素考虑在内，以达到更好地临床疗效［11］。

2 辨证论治

2.1 分型论治痤疮的发病因素比较复杂，临床主要表现为颜面部、胸背部等皮脂腺分泌旺盛的部位出现粉刺、丘疹、结节、囊肿等皮疹。刘师根据痤疮的临床表现及皮疹特点采取分型论治，皮疹好发于青春期男女，表现为红斑、丘疹、粉刺，主要局限于前额部，可有瘙痒，辨证为肺经风热型。青春期患者，阳热偏盛，肺经郁热不得宣发，上蒸于颜面，表现为红斑、丘疹、粉刺等，常用方药枇杷清肺饮加减，主要药物有枇杷叶、桑白皮、黄芩、赤芍、栀子、鱼腥草、野菊花、金银花、连翘、丹皮、甘草等。颜面部皮肤油腻，可见红斑、丘疹、脓疱等，平素嗜食肥甘厚味之品，导致体内湿热内生，郁阻中焦，脾胃运化功能失常，口臭、大便干，舌质红，苔黄腻，脉弦滑，常用方剂茵陈蒿汤加减，主要药物有茵陈、栀子、黄芩、金银花、野菊花、生地、丹皮、夏枯草、陈皮、白茅根、甘草等。病程日久，皮疹表现为丘疹、结节、囊肿、疤痕等，由于久病成瘀，痰瘀互结，常用方剂二陈汤加减，主要药物有法半夏、茯苓、当归、浙贝母、陈皮、夏枯草、山慈菇、皂角刺、薏苡仁、桃仁、天花粉、栀子、蒲公英、甘草等。

2.2 注重经络部位辨证根据中医经络理论，足阳明胃经络脾，循鼻挟口，环唇，止于前额，口周属脾，前额属胃；足少阳胆经，络耳、出耳、下颊，颊部属肝；任脉沿胸上行，止于面部，胸部属任脉；督脉沿脊柱上行，止于面部，背部属督脉。面部色诊法早在《内经》时代就己确立，《素问·刺热》：“肝热病者，左颊先赤；心热病者，颜先赤；脾热病者，鼻先赤；肺热病者，右颊先赤；肾热病者，颐先赤。”刘师在临床上根据中医理论结合多年临床实践，总结痤疮按经络部位辨证规律：皮疹位于颧额部，考虑与阳明经郁热相关，使用清阳明经之热的药物，如石膏、知母等；皮疹多见于颊部，从肝经论治，常以疏肝清热为法，故常配伍柴胡、香附、薄荷等药物；皮疹发于胸部与任脉有关，发于背部与督脉有关；“诸痛疮疡，皆属于心”，患者感疼痛、瘙痒等症状时，考虑心火旺盛，常使用淡竹叶、莲子心等药物。

2.3 三因治宜“人以天地之气生”，自然界天地阴阳之气的运动变化与人体是息息相通的，人的生理活动、病理变化必然受着气候节律、地域环境等因素的影响。因此，刘师在临床上治疗疾病时因时、因地、因人制宜，根据具体因素区别对待、具体分析，制定适宜的理法方药。

青春期的痤疮患者，由于素体阳气旺盛，应用寒凉药物可稍重。对于女性痤疮患者，刘师强调在问诊的过程中，需详细询问患者的月经情况，女子月经反映了肝、脾、肾三脏的生理状态。针对部分痤疮患者病情随月经周期变化，或平素伴有月经不调、痛经等症，刘师在治疗上常以疏肝健脾益肾为原则。

《素问·六元正纪大论》说：“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热”，春夏季节，气候由温渐热，寒凉药物用量可稍重；秋冬季节，气候由凉变寒，阴盛阳衰，阳气内敛，寒凉药物用量宜轻。

由于地域差异，气候不同，在临床辨治时也有差异。例如北方地区干燥寒冷，施用寒凉之药宜轻；南方水乡温暖潮湿，可酌情重用苦寒之药。

3 医案举隅

章某，女，23 岁，2018 年11 月14 日初诊。因颜面部泛发大片淡红色小丘疹10 月余就诊，自诉10 个月前无明显诱因颜面部出现数个淡红色碎米粒大小的小丘疹，无明显自觉症状，未予任何处理，近来皮疹数量明显增多，故来就诊，无其他不适，纳眠可，月经正常，二便平，舌淡苔薄，脉浮数。西医诊断：痤疮；中医辨证：肺经风热证。治法：疏风清肺。处方：黄芩10 g、知母10 g、栀子10 g、陈皮6 g、山药15 g、枇杷叶15 g、桑白皮10 g、炙甘草3 g、赤芍10 g、连翘10 g、丹参10 g。7 剂，水煎服，日1 剂，分早晚饭后温服。

2018 年11 月21 日复诊：患者症状明显好转，皮疹颜色由红转淡，大部分丘疹消退变平，未见新发皮疹，自觉偶感皮肤干燥，服药期间无其他不适。诊断同前，处方：守上方，去黄芩、赤芍、丹参，加莲子心10 g、炒白术10 g、茯苓10 g。14 剂，水煎服，日1 剂，分早晚饭后温服。

2018 年12 月4 日三诊：患者皮疹基本消退，无新发皮疹，未诉皮肤干燥不适，服药期间无其他不适，纳眠可，二便平，舌淡苔白，脉浮。处方：守上方7 剂，水煎服，日1 剂，分早晚饭后温服。随访半年，患者无新发皮诊，临床治愈。

按：该患者为青年女性，其皮疹多为红色丘疹及粉刺，无明显自觉症状，其病因考虑肺经郁热，舌苔薄黄而脉浮数，可知兼有外感风热之邪。一者肺主皮毛，二者风热之邪上犯颜面，腠理失宣，两者共犯，故可见颜面部丘疹、粉刺。本方选枇杷清肺饮化裁，方中枇杷叶、桑白皮、知母清肺胃之热；黄芩善清上焦湿热；栀子、连翘清热解毒；赤芍、丹参清热凉血；陈皮、茯苓、白术益气健脾同时，防止药物过于寒凉而伤脾胃，诸药共奏疏风清肺泻热之功。