两种常见咬合板治疗颞下颌关节盘前移位的应用现状研究

鄢梨，肖梁

（1.南昌大学医学院，南昌 330006；2.九江中山口腔医院，九江 332000）

TMD 诊断标准 （diagnostic criteria for TMD，DC/TMD） 根据张口时盘髁关节是否恢复正常，将ADD 分为可复性盘前移位（anterior disk displacement with reduction，ADDwR）和不可复性盘前移位（anterior disk displacement without reduction，ADDwoR）， 其中ADDwR 中根据是否伴有关节绞锁分成两类， 而ADDwoR 根据是否伴有张口受限也分成两类[1]。本文拟从不同类型的颞下颌关节盘前移位出发， 总结稳定性咬合板和再定位咬合板在临床工作用的使用情况， 期望能为临床工作尤其是基层针对性地选择这两种咬合板提供参考。

1 可复性关节盘前移位

可复性关节盘前移位是指当闭口时， 关节盘相对于髁突头处于前位，而在开口时关节盘复位。常见症状是关节弹响[2]，约1/3 无症状人群也可存在关节盘移位[3]。 患者有时对此并无察觉，往往在口腔科就诊时被告知。 一般认为无症状或只有关节弹响时可对患者仅仅进行医学健康教育， 无需特别处理，除非患者主诉疼痛或弹响希望治疗，但如果出现关节绞锁必须尽早就诊[4-6]。

1.1 可复性关节盘前移位 （无关节绞锁） 稳定性咬合板与再定位咬合板治疗ADDwR，均可取得一定效果。 有学者应用稳定性咬合板治疗后ADDwR患者后， 发现Fricton 颞下颌关节紊乱指数显著降低，能有效地消除弹响,缓解疼痛和改善患者的下颌运动功能[7-9]。 Ma 等[10]使用再定位咬合板治疗青少年安氏二类的可复性关节盘移位患者， 结果显示其疼痛值、弹响和张口度均有显著缓解，同时1年后对比术前后磁共振结果,发现术后盘髁关系正常的成功率为75.82%。 在另一项研究中，Pihut[11]对112 名有可复性盘前移位的患者行再定位合垫治疗，同样得出了较高的成功率，甚至优于对照组激光治疗组。 关于两者的比较一直是研究的热点。Santacatterina[12]曾对两种咬合板治疗ADDwR 进行META 分析后认为再定位咬合板比稳定性咬合板更有利于控制ADDwR 的疼痛弹响症状。Tecco[13]认为再定位咬合板对疼痛的控制效果比稳定性好，两者在关节弹响方面无差别。 Fayed[14]等对两种咬合板分别治疗可复性关节盘前移位患者的治疗效果观察对比，结果显示两种咬合板均有效果，稳定性咬合板比再定位咬合板对关节盘复位及关节弹响的控制优于再定位咬合板。 Kurt[15]将105 例ADD wR 患者随机分成三组， 分别给予稳定性咬合板、再定位咬合板治疗和行为治疗（医学健康教育），要求患者夜间佩戴咬合板，为期6 个月，比较三组的弹响、肌肉与关节疼痛和被动张口度等指标，发现三组间无差异。 造成试验结果不同的因素很多，病例纳入标准、研究对象的数量、咬合板的制作要求及佩戴时间、患者的依从性等均可影响，需要进一步和更大规模的研究来评价疗效。

然而似乎再定位咬合板更受学者推崇，有学者认为再定位咬合板是ADDwR 的最有效的治疗手段[16]。ADDwR 的主诉多为弹响，戴入前伸再定位咬合板后，髁突前下移动显著，可“捕捉”到移位的关节盘，重建正常的盘髁关系，立刻消除弹响[17]，因此再定位咬合板适用于以关节弹响为主要临床症状的ADDwR[18,19],但再定位咬合板远期效果容易复发,需要探索其他更有效的方法来重新定位移位的关节盘，如正畸治疗或咬合重建[11,20,21]，另外长时间使用再定位咬合板容易导致咬合紊乱，因此需告知患者后期修复的可能，同时尽量减少佩戴时间或改用稳定性咬合板[22]。 所以在实际工作中，应该根据患者实际情况， 判断后期是否需要永久改变患者咬合，如果不需要，尽量缩短使用再定位咬合板的时间，后面可以转变稳定性咬合板。

1.2 可复性关节盘前移位伴关节绞锁 关节盘绞锁被认为是介于ADDwR 与ADDwoR 之间的一种状态，是指在大张口过程中，由于前移位的关节盘阻挡而出现的一过性开口受限， 通常在手法帮助下可以开口，2014 版TMD 国际分类法才将关节盘绞锁单独列出[16]。所以目前关于关节绞锁的专门研究报道较少,多归入可复性关节盘移位进行同期研究。 关节绞锁如果不处理很容易演变成ADDwoR，所以一旦出现，应该尽早治疗[23]。 石涛等[24]和王智等[25]分别对34 和45 例采用再定位咬合板治疗关节盘绞锁患者，6 个月后评估患者的最大张口疼痛VAS 分值和Fricton 指数， 结果显示两个指标均显著下降。 再定位咬合板可以有效解除患者颞下颌关节盘绞锁症状[26]，有时需要全天戴用，保持关节盘及其后组织的持续重塑， 同时避免张口受限带来的痛苦[27]。未发现有关稳定性咬合板治疗关节绞锁的报道。

2 不可复性关节盘前移位

不可复性关节盘前移位是指当张闭口时，关节盘均处于髁突头前位，开口时不发生复位。 是可复性关节盘前移位进一步发展而造成的关节器质性改变， 患者临床表现为弹响消失， 出现疼痛明显、张口受限等症状[28]。可分成急性期和慢性期，一般以发生开口受限4 个月之内为急性期， 超过4个月为慢性期[29]。

2.1 不可复性关节盘前移位伴张口受限 急性ADDwoR 主诉主要为张口受限, 下颌功能严重障碍, 髁突骨质正常, 关节盘形态良好[30]。谷志远[31]认为ADDwoR 发生1-2 个月内， 应尽量促使关节盘复位，之后处理与ADDwR 类似。 急性期ADDwoR目前大多学者选择手法复位后佩戴再定位咬合板治疗。 石涛等[32]对急性ADDwoR 进行手法复位后根据是否再用再定位咬合板治疗分成两组， 发现两组的最大主动张口度、疼痛等指标均明显缓解，其中手法复位后戴入再定位咬合板组效果更持久。 再定位咬合板戴入后可使正常的盘髁关系得以维持， 从而使关节内结构得到充分地调整和改建， 有利于恢复髁突和关节盘之间功能运动的协调性[33]。 姜鑫等[34]报道手法复位结合白天自我关节训练和夜间佩戴再定位咬合板治疗急性ADDwoR，取得良好的效果。 目前有些学者建议将关节穿刺术与咬合板联合用于关节盘前移位的治疗，可更快取得效果[35,36]。关节穿刺术因可以快速清除关节组织碎片、血液和疼痛介质，能快速改善患者关节区疼痛，润滑关节，使关节更顺利复位，对ADDwoR 的疼痛治疗效果甚至超越咬合板[37]。邓力[38]和Lei[39]等通过关节穿刺、手法复位后佩戴再定位咬合板治疗急性ADDwoR 均获得了良好的效果。

慢性期ADDwoR 主诉多为咀嚼痛, 下颌运动受限, 部分出现髁突骨质吸收破坏, 关节盘形态改变，穿孔[30]。 有学者将关节穿刺与再定位咬合板结合用于治疗慢性ADDwoR,验证了两者结合同样对慢性 ADDwoR 有效[36]。 但考虑慢性 ADDwoR 因盘移位时间较长，盘后的组织变得缺乏弹性，追求关节盘复位的目标很难实现[29]。所以再定位咬合板复位关节盘的优势也许不再那么重要,而稳定性咬合板临床应用安全，佩戴舒适，并且对治疗ADDwoR同样具有效果[40-42]。 稳定性咬合板的目的并不是为了复位关节盘,其作用机制主要是增加颞下颌关节间隙，减轻髁突对关节双板区的挤压，消除或减轻疼痛，为双板区的适应性改建创造有利条件[43]。 张丹等[40]应用稳定型咬合板治疗120 例ADDwoR，1、3、6 个月后评估患者疼痛值（VAS）和张口度变化等指标，发现随作用时间的延长，疼痛改善明显、张口受限逐渐解除。黎静等[44]运用系统评价方法总结分析慢性ADDwoR 的各种治疗方式的临床随机对照试验，结果显示：与其他咬合板相比，短期内稳定咬合板改善ADDwoR 患者的疼痛和最大张口度无明显优势，但在长期疗效上，稳定咬合板可提高治疗的成功率,且更舒适。

ADDwoR 急慢性分期是一种人为的划分，实际上在治疗中并无明确和严格的划分[6]。 所以在临床工作中，咬合板的选择并非绝对，仍然需要根据患者的实际情况，综合考虑来定。 目前缺乏再定位咬合板与稳定性咬合板治疗ADDwoR 的临床对照研究。

2.2 不可复性关节盘前移位不伴张口受限 颞下颌关节紊乱病是一种具有自限性的疾病， 关节盘前移位后颞下颌关节髁突关节盘后区会发生适应性改建[45,46],所以ADDwoR 如果没有张口受限有可能是因为颞下颌关节已经发生改建， 处于一种相对稳定的状态。马绪臣[6]认为对于慢性ADDwoR 无开口受限、关节结构相对稳定，可先不做处理，一旦出现疼痛或张口受限， 仍然遵循保守治疗为主的原则。 手术是所有保守治疗方法无效后的最终选择[47]。

3 结语

ADD 严重影响患者的个人健康和生活质量，早期能得到准确诊断与及时治疗， 可提高防止病情进一步发展。 咬合板治疗ADD 的具体机制虽存有争议， 但其作用效果目前已经被临床广泛证实与认可， 稳定性咬合板与再定位咬合板是治疗ADD 的最常用的两种类型。 没有一种咬合板对所有患者有效，目前没有统一的选择标准， 临床上需要根据患者实际情况灵活使用。 对于青少年ADD患者，可选择再定位咬合板，结合后期正畸治疗[21]。若后期无永久变化咬合关系计划，对于ADDwR 关节绞锁及急性ADDwoR 可使用再定位咬合板，但应避免长时间使用， 并在治疗过程中需密切关注可能出现的并发症；对于慢性ADDwoR,出于安全性考虑，可选择稳定性咬合板。 咬合板常与其他治疗方式联合用于ADD 的治疗，如手法复位、关节穿刺或是自我关节锻炼等其他治疗措施。 咬合板的选择、设计与制作是咬合板治疗ADD 成功的重要影响因素。 随着数字化咬合板技术的日渐成熟，未来可进一步开展高质量，规范化，长周期的随机对照试验研究，为准确使用咬合板治疗ADD 提供临床证据，从何提高ADD 的治疗水平。