对职工医保个人账户改革的思考

王浩，何梅

（昆明医科大学 人文与管理学院，云南 昆明 650500）

从1998 年国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来，我国全民医保制度建设取得了巨大成就，基本医疗保险制度从无到有，覆盖了13.5 亿、95%以上的中国民众，为保障百姓健康、减轻百姓就医压力发挥了重要作用。在保障网已经建成的情况下，如何进一步完善制度，成为下一步深化改革的重点。其中，职工医保统账结合模式从制度建立的第一天起，就存在个人账户弱化了基金互济功能的问题，制度建立20 多年来，各地一直对个人账户进行一些探索性的改革。2020 年2 月，国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》文件指出，要均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。职工基本医疗保险个人账户改革的问题成为一个热点议题。[1]

一、职工基本医疗保险个人账户设立初衷及意义

计划经济时代我国实行的公费医疗和劳保医疗制度，费用全部由财政（公费医疗） 和单位负责（劳保医疗），个人不需要缴费，保障待遇相对较高。这种带有高福利色彩的保障安排，在保障劳工权益、稳定民心、巩固新生的政权方面发挥了巨大的作用。但是，财政负担巨大、单位负担畸重畸轻、缺乏互济功能的单位化管理、单位之间待遇公平性差、人口老龄化压力大、费用意识低、医疗费用上涨过快等问题，使公费医疗和劳保医疗制度难以为继。随着我国市场经济体制改革的推进，公费医疗和劳保医疗制度的不适应性凸显。而制度本身的上述缺陷，也在呼唤全新的制度变革。经过“两江”试点的探索，1998 年12 月，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 （国发[1998]年44 号，下文简称1998 年44 号文），决定建立：低水平、广覆盖、统账结合、双方负担的、全新的职工基本医疗保障制度。这个新制度最显著的特点除了社会化的管理外，一是改计划经济时代个人不缴费，为单位和个人共同缴费；二是改计划经济时代的现收现付，为一部分缴费进入社会统筹、现收现付，一部分缴费进入个人账户、部分积累。社会统筹与个人账户相结合的统账结合医疗保险安排被称为是“总结借鉴国外发展社会保险和个人储蓄性保险的各自利弊，结合中国国情确立的一种有中国特色的医疗保险制度”[2]。

我国选择这样一种有别于传统现收现付的医疗保险模式，主要基于以下几点考虑：

1.减少制度转型可能面对的阻力。计划经济时代，我国实行的是低工资、高保障的安排，职工个人不用缴费就能享受较高的医疗保障待遇。新制度需要职工个人缴费，而待遇只能从低点起步。新旧制度的这种撞击，必然会引起一定的疑惑和抵触，给新制度的推行带来阻力。个人账户的设计，把个人缴费的全部和单位缴费的一部分划入个人账户，职工不生病就医，则账户内的积累仍然在职工个人的账户上，属于职工个人的专用基金。这样的安排，化解了职工的疑虑，具有明显的参保激励功能，为新制度被顺利接受铺平了道路，减少了制度转型可能产生的震荡。

2.发挥个人账户的费用约束机制，强调自我积累，避免资源浪费。我国的职工基本医疗保险，借鉴了新加坡的中央公积金制，把完全积累模式部分引入到传统的现收现付中，个人账户部分因为是个人专用的医疗基金，本金和利息归个人所有，即使一直不用，将来去世后也可以作为遗产继承，这样的所有权设计，理论上会强化节约意识，避免第三方付费带来的滥用和浪费。

3.减轻老龄化压力。现收现付制在老龄化进程加快的背景下，未来将面临较大的筹资压力。统账结合的部分积累模式，可以未雨绸缪，为未来做一些分担和准备，不至于给未来的缴费人群带来过重负担。统账结合的模式选择，有其历史必然性，对建立个人自我保障意识、约束浪费、促进新旧制度转型等方面发挥了积极的作用。但是经过二十多年的运行，个人账户的安排暴露出很多问题，亟需调整、改革。

二、个人账户在运行中暴露出的问题

虽然统账结合的模式创新性地将个人账户引入了医疗保险领域，但是设立个人账户却先天性地背离了社会保险互助互济的初衷，并在后天的管理上出现很多问题。

1.弱化了基金的互济功能。1998 年44 号文规定，用人单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户，划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。在实际操作中，很多统筹地区的划入比例远远高于30%。如云南省，划入个人账户的比例全省平均一直维持在35%左右的高线，而个别统筹区的个别年份，划入比竟高达71.62%（迪庆州，2016 年）、43.23%（临沧市，2016 年）。个人缴费全部进入个人账户，单位缴费也大量进入个人账户，个人账户只供持卡人自己在符合规定的情况下使用，这部分基金丧失了社会保险基金本该具有的风险共担、互助互济功能。2018 年，我国城镇职工基本医疗保险统筹基金收入同比增长7.8%，支出同比增长12.75%，个人账户基金收入同比增长14.3%，支出同比增长13.7%，个人账户累计结存7 284 亿元[3]。一方面是统筹基金入不敷出，压力巨大；另一方面是个人账户基金大量沉淀，制度的分担互济功能和抗风险能力大打折扣。

2.职工医保的门诊保障不足。统账结合的模式，统筹基金主要用于住院报销，门诊保障大部分交给了没有互济功能的个人账户来承担，导致门诊就医缺乏费用分担，保障不足。统计数据显示，我国门诊次均费用逐年上升，2019 年，医院次均门诊费用为290.8 元，社区卫生服务中心次均门诊费用142.6 元，医疗卫生机构全年门诊量87.2 亿人次[4]。老年人群、慢性病人群就医频繁，门诊服务利用率高，个人账户里的有限基金不够门诊开销，就医压力较大。统筹基金只报住院费用，这也在一定程度上激励患者为了医保报销而小病大治、过度住院。数据显示，2017 年全国在职职工平均住院率为9.8%，退休人员平均住院率为42.4%，而门诊统筹支付待遇较好的地区，如北京，上述两个住院率的指标分别为4.3%、28.2%。门诊统筹支付较差的地区存在明显的过度住院现象，给统筹基金造成极大压力。2018 年我国城镇职工参保人群的在职退休比为2.78，参保退休人员持续增加到8 373 万，2019 年，这一数字进一步增长到8 695 万人。门诊保障不足成为一个突出问题。

3.影响了筹资公平性。个人缴费全部进入个人账户，单位缴费部分进入个人账户的做法，无法体现不同收入人群对制度的不同贡献。单位缴费按照工资的一定百分比划入个人账户的做法，使高收入的参保人划入个人账户的金额更高，这种制度安排实际上产生了收入越高、个人账户划入金额越大的马太效应。

4.个人账户基金沉淀较大。为保障基金安全，制度对个人账户基金的使用设置了各种限制，比如只能参保人自己使用、只能用于门诊和定点药店等，虽然各地对个人账户资金的使用差异性较大，但其共同点是使用效率都较低[5]。低年龄段的参保人，由于身体健康状况较好，较少利用医疗服务，个人账户基金出现了较多沉淀。基金沉淀本来符合个人账户积累基金、应对老龄化的原意，但是如果沉淀的基金缺乏好的投资渠道，问题就走向了另一面。

5.个人账户基金缺乏好的保值增值渠道。我国每年个人账户都会有资金沉淀，2018 年底职工医保个人账户累计结余7 284 亿元[3]，2019 年，这一数字进一步增加到8 276.50 亿元[4]。庞大的闲置基金不仅面临较高的运营成本、较大的管理风险，而且较低的投资回报率隐含了较大的贬值压力。我国规定，基本医疗保险累积的基金只能通过存银行、买国债来保值增值。但是个人账户基金的收益率通常低于通货膨胀率[6]，而近十年来，我国医药卫生费用年均增幅超过15%，远高于同期资本回报率，这样的投资运营方式导致个人账户资金明显贬值，当地方或个人账户上积累资金较多时，每年潜在的亏损都是一笔巨大的数字。

6.个人账户基金被滥用、盗用现象较普遍。由于担心沉淀的资金贬值，本该发挥费用约束和积累功能的个人账户基金，被提前消费、被滥用乱用，甚至出现违规套现等现象。2019 年，国家医保局开展打击欺诈骗保专项整治以来，查处定点药店6.39 万家，追回医保基金及违约金2.14 亿元。这些违规操作，严重背离了制度设计的初衷，既没有起到费用约束的作用，也没有起到鼓励参保人积累资金、以备未来不时之需，减轻老龄化压力的作用。

7.约束和监管难度大。医保相关政策规定，个人账户里的资金只能用于支付政策范围内的医药费用，属于专款专用，不能随意消费。但针对普遍存在的违规行为，监管工作量大，监管成本高，处罚依据不足，违规现象屡禁不止[7]。虽然近两年来加大了对违规个人的处罚力度，但约束效果并不理想。总的来说，个人账户对医疗费用的约束效果并不理想。

综上所述，个人账户的运行中存在很多缺点，一方面是统筹基金不够用。2018 年，统筹基金收入同比增长7.8%，支出同比增长12.7%，收入增幅低于支出增幅，阶段性降低企业负担让增加筹资更加困难；另一方面是个人账户基金低效、沉淀、浪费、监管困难、门诊保障不足，改革个人账户的呼声越来越大。

三、对个人账户的探索与评价

个人账户运行中出现的问题由来已久，各统筹地区也一直在探索各种办法，以提高个人账户基金的使用效率。比较有代表性的探索主要有几类：

1.放宽个人账户的使用范围，提高个人账户基金的使用效率。不少统筹地区很早就尝试将超出三个目录的一些内容纳入到个人账户的支付范围，比如支付在两定机构配眼镜、洁牙、远程可视医疗服务、购买批准文号为卫消字或卫杀准字的消毒用品的费用，以及购买商业健康险。目的是释放沉淀基金，缓解积累基金贬值的压力，更多地为民众的健康保驾护航。但也有统筹地区出现把控失度的问题，将健身卡、游泳卡等纳入医保个人账户支付范围。2017 年，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》强调指出：“公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。”扩大支付范围，最大的问题是严格规范个人账户的责任边界，需要避免以此为由滥用个人账户基金。

2.家庭共享，增加个人账户的互济性。深圳、广西等地允许参保人的个人账户支付其参保的配偶、子女、父母等直属亲戚在定点医疗机构门诊或住院产生的由个人负担的医疗费用，实现个人账户在家庭成员间共享，在一定范围内提升了个人账户基金的互济互助功能。但是个人账户基金有限，互济性仍然不够，家庭账户的模式需要有家庭成员信息联网支持，需要民政等部门的信息共享平台建设做支撑，也会增加监管难度，还会存在“薅羊毛”的现象。

3.缩小个人账户规模，提高医保基金总体的互济性。当前主要通过降低单位缴费划入个人账户的比例、个人缴费部分划入统筹基金池、按疾病风险调整划入比例等方法，使个人账户的余额实现略有增加或持平的局面，从而降低和控制减少个人账户规模产生的社会阻力。成都采取按年龄分区来给个人账户划入资金的办法，在降低个人账户规模的情况下顾及高风险人群的需求[8]，荣成市两次调低个人账户划拨比例也得到了广大参保人员的理解接受[9]。减少个人账户规模是大势所趋，降低个人账户的划入比例可以从根本上解决职工医保个人账户资金累计的问题，在不损害参保人员现有利益的情况下对个人账户的微调是求稳的做法，但是当前个人账户存在的缺点也会延续。由于我国医疗保险统筹层次低，各统筹单位自行制定的政策会加大制度的碎片化，长期来看，增加了改革的难度[5]。

四、对个人账户改革的思考

个人账户的改革势在必行，2011 年实施的《社会保险法》对有关职工医保的表述中没有提及个人账户和统账结合，在法律上为弱化医保个人账户提供了基础。2016 年发布的《“十三五”深化医药卫生体制改革》 和《“健康中国2030”规划纲要》均提出医疗保险个人账户需要改进。2019 年4月，国家医保局、财政部印发《关于做好2019 年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，文件指出：实行个人（家庭） 账户的，应于2020 年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭） 账户的，不得恢复或变相设置。居民基本医疗保险个人账户的率先改革为职工医保个人账户的改革做了铺垫和准备。2020 年3 月5 日发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》更是明确提出，要逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

但是，改革涉及到原有政策的调整，触及到已有个人账户的存废和参保人的既得利益，福利本身的刚性原则，要求改革必须循序渐进、平稳过渡，并通过个人账户的局部改革带动医保制度、甚至整个卫生资源配置质量的整体提升。这需要有总体的设计和考量。

1.循序渐进，建立统筹账户。已经进入个人账户的存量资金，通过合理扩大使用范围、家庭共享等办法提升其使用效率和互济性。缩小单位缴费划入个人账户的比例，减少增量资金进入个人账户，单位缴费逐步全额进入统筹基金，在不增加缴费的情况下，建立门诊统筹制度，对参保人门诊费用进行政策保障。在门诊统筹制度建立起来后，新参保人员，改统账结合为全部社会统筹，以总量更大、更有互济性的统筹基金来实现社会保险的分担保障功能，在整体上增加所有参保人的获得感。

2.门诊共济保障机制建立。强调基层首诊，与家庭签约医生制度配合，推动分级诊疗，逐步实现卫生资源的合理配置和有序就医，以局部改革推动卫生相关制度的整体完善。现有的统账结合模式，不管在哪一级医疗机构看门诊，只要是政策规定范围内的费用，都可以刷医保卡支付，个人账户基金使用缺乏分级诊疗的导向功能。未来建立门诊统筹，可以借鉴城乡居民基本医疗保险的基层首诊、报销比例差异化设计，发挥医保支付的导向功能、杠杆功能。

3.加强管理信息化同步建设。发展信息同步管理系统可以方便异地就医，使出差或者居住在外地的人可以实时刷卡结算，而不用垫付和来回报账。对家庭账户使用信息同步管理系统可以及时记录生病状况，对家庭疾病风险做出评估和成本预算，方便对账户支付医疗行为的合理性做出判断和监督。完善信息同步系统还有利于对个人账户的监督管理，在打击骗保等方面有一定的优势。

我国现在正在建设覆盖全民健康的医疗保障网，对个人账户的改革将会是完善医疗保险制度重要的一环，在不损伤改革主体的利益下，逐步把个人账户的功能转变为统筹功能，才能真正实现社会保险共济互助的作用。