瑞替普酶溶栓后转运PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床疗效与预后

李志荣 张霞

(酒泉市人民医院，甘肃 酒泉 735000)

急性心肌梗死是心内科的危重急症，抢救治疗需争分夺秒，随着各级胸痛中心的成立，急性心肌梗死的救治更加及时，挽救患者生命。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)多由冠状动脉粥样斑块破裂导致血栓形成闭塞血管引起，国内外指南均Ⅰ类推荐行急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗开通闭塞血管为首选再灌注措施〔1〕，但由于我国国民经济差异、医疗资源分布不均、地域交通有限等特殊国情，所有患者接受急诊PCI并不现实。由于心肌细胞坏死程度及范围与冠状动脉闭塞时长密切相关，早期、积极、持续开通冠状动脉才是STEMI救治的关键〔2〕。溶栓治疗方法相较下操作简便，可在乡村、急诊室和120车上进行〔3〕，在没有条件行急诊PCI的地区及基层医院，可选择静脉溶栓治疗的方式进行再灌注治疗。国内专家建议溶栓治疗后择期行PCI治疗〔4〕，目的是充分开通冠状动脉、恢复TIMI3级血流，目前临床关于溶栓治疗后择期PCI与急诊直接PCI治疗效果的研究相对较少，且并无定论，故本研究观察瑞替普酶溶栓后延迟PCI治疗与直接PCI治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 对酒泉市人民医院在2016年12月至2018年12月收治的行PCI治疗的急性STEMI患者进行回顾性分析，纳入标准：①选取符合急性STEMI诊断标准〔5〕且为Ⅰ型心肌梗死；②均有急诊再灌注指征，包括符合溶栓或介入适应证〔6〕；③60～80岁；④签署知情同意书并能配合治疗及随访。排除标准：①既往有陈旧心肌梗死、心肌病、心力衰竭病史的患者；②有溶栓、介入治疗禁忌证；③合并肿瘤、凝血功能障碍、其他系统衰竭的患者；④各种原因无法配合治疗的患者；⑤其他不适合纳入本研究的情况。本实验设计已由医院伦理学委员会审核批准，并与患者本人或其家属签署知情同意书。共纳入患者359例，男232例，女127例，年龄60～80岁。根据再灌注方法不同分为溶栓后PCI组和直接PCI组，溶栓后PCI组162例，直接PCI组197例，两组基线资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2治疗方法 所有患者给予急诊再灌注治疗，手术及治疗方案均由2名经验丰富的心内科主任医师制定并执行。介入治疗方法：患者经绿色通道，给予阿司匹林(生产厂家：拜耳医药保健有限公司，生产批号：国药准字J20130078)300 mg po、替格瑞洛(生产厂家：AstraZeneca AB，生产批号：国药准字J20130020)180 mg po，常规备皮处理后经桡动脉或股动脉以行左右动脉造影术，并对梗死相关动脉行球囊扩张术、支架置入术，以梗死相关动脉血流恢复至TIMI3级定义为血管开通；溶栓治疗方法：患者经绿色通道，给予阿司匹林(生产厂家：拜耳医药保健有限公司，生产批号：国药准字J20130078)300 mg口服、氢氯吡格雷〔生产厂家：赛诺菲(杭州)制药有限公司，生产批号：国药准字J20180029〕300 mg口服，瑞替普酶〔生产厂家：爱德药业(北京)有限公司，生产批号：国药准字S20030095〕10 mIU静脉滴注，30 min后重复给予上述剂量1次，以2 h内胸痛基本缓解，ST段回落>50%，出现再灌注心律失常，酶峰提前至14 h内定义为血管再通。根据患者情况使用双联抗血小板药物、抗凝药、他汀类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、钙离子拮抗剂、硝酸酯类药、利尿剂等。血管开通后每2 h抽取患者肘静脉血，酶联免疫法化验肌酸激酶(CK)、CK同工酶(CKMB)、肌钙蛋白(cTN)I，并记录峰值。

表1 两组基线资料比较

1.3观察指标及疗效评估 记录患者临床资料，包括性别、年龄、既往史、吸烟史、心肌酶、心脏超声；记录患者PCI情况，包括术前术后TIMI血流、梗死血管、支架数量、操作血管数量。记录患者STEMI后随访期间心血管不良事件情况。心血管不良事件(MACE)定义为复发心绞痛、再发心肌梗死、心力衰竭、再住院、心血管死亡。记录两组患者治疗期间出现不良反应情况，主要评估出血(皮肤黏膜、消化道、脑血管)、心源性休克、死亡。

1.4随访 随访方式采用门诊、电话、微信随访等方式结合；每月随访1次，记录患者MACE发生情况。随访截至2019年5月。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t、χ2检验、秩和检验。Kaplan-Meier法绘制生存曲线，应用Log-rank检验比较组间差异。

2 结 果

2.1两组手术情况比较 两组术后TIMI血流、置入支架数量、操作血管支数间差异无统计学意义(P>0.05)，溶栓后PCI组术前TIMI血流3级比例显著高于直接PCI组(P=0.014)。见表2。

2.2两组心肌酶水平比较 两组cTNI峰值、CK峰值、CKMB峰值间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组手术情况比较〔n(%)〕

2.3两组心功能比较 两组治疗前NT-proBNP 水平、LVEF及心腔大小间差异无统计学意义(P>0.05)，经治疗后两组NT-proBNP水平及LVEF均较治疗前显著好转，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗后两组间上述指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.4两组不良反应比较 两组间不良反应比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表3 两组心肌酶水平比较

表4 两组心功能比较

表5 两组治疗期间不良反应比较〔n(%)〕

2.5两组随访结果 随访阶段：溶栓后PCI组有17例失访，直接PCI组有19例失访。截止末次随访时间，溶栓后PCI组和直接PCI组MACE发生率分别为33.95%和34.01%，溶栓后PCI组与直接PCI组的MACE发生风险间差异无统计学意义(Log rankχ2=0.778，P=0.378)。

3 讨 论

瑞替普酶为新型溶栓剂，纤维蛋白特异性高，可快速作用于血栓、溶解纤维蛋白且半衰期长，静脉推注即可起效〔7〕，临床研究发现瑞替普酶再通率高于尿激酶等药物的溶栓再通率〔8〕。但由于临床存在溶栓失败的情况，且有闭塞血管虽开通但无法达到血流TIMI3级的情况，指南建议行补救PCI或择期PCI〔9〕，目的均为开通闭塞动脉，挽救心肌。

本研究显示溶栓患者在PCI术前血流达TIMI3级的比例显著高于直接PCI组，提示瑞替普酶可达较好的溶栓效果，再通率较高，有研究〔10〕发现对于发病时间≤3 h的患者溶栓和直接PCI的效果无差别，进一步证实溶栓后择期PCI的可行性。而发病在3～12 h内的患者同样可由溶栓治疗获益、提高存活率〔11〕。在本研究中发现，两组患者多为单一血管梗死，PCI治疗多置入1～2枚支架，且有部分患者溶栓后造影未发现严重狭窄，不需行PCI治疗，可减轻患者家庭及经济负担〔12〕。本研究提示两组STEMI患者心肌损伤程度大致相当。本研究进一步通过测定NT-proBNP来评估患者心功能、LVEF可反映左室射血功能、心腔大小可反映患者心室重构情况〔13〕，结果显示两组患者上述指标均无差异，分析原因为溶栓治疗可在有限的医疗条件下尽快开通闭塞的冠状动脉，恢复缺血心肌的供血，减少坏死心肌面积，联合择期PCI可通过球囊扩张、支架置入等方式进一步改善心肌供血，改善患者心功能、抑制心肌梗死后的心室重构，减少心衰、心源性休克的发生。且有研究表明院前溶栓可减少STEMI患者院内病死率〔14〕，缩短血管开通时间、增加治疗获益，进一步减少急性心肌梗死的病死率和致残率。

出血为溶栓治疗最常见不良反应〔15〕，溶栓治疗后需持续应用静脉或皮下肝素增加患者出血风险，但PCI治疗术中术后同样需积极抗凝。本研究两组均存在皮肤黏膜、消化道、脑出血情况，其中皮肤黏膜、消化道出血更为多见，均未引起患者死亡，患者出现脑出血比例较低，可能与患者存在潜在脑血管病变有关〔16〕。本研究结果显示两组发生MACE的比例均为35%以下，符合国内外报道急性心肌梗死PCI治疗后MACE事件发生情况〔17〕。本研究因资金及时间限制并未进行长期心血管不良事件的随访观察，仍具有一定局限性，有待于进一步研究。

综上所述，瑞替普酶联合延迟PCI治疗急性心肌梗死的临床疗效、安全性和近期预后与直接PCI相当，是治疗急性心肌梗死的有效措施，可作为直接PCI的重要补充治疗。适用于无法开展急诊PCI的基层医院，可尽早、最大限度挽救患者心肌，同时符合我国经济医疗的基本国情。