上海市“互联网+护理服务”试点中存在的问题及对策

邹 涛，张宗明，曹 莹

(1.上海市浦东新区卫生健康委员会监督所，上海 200135；2.南京中医药大学医学人文学院，江苏 南京 210023；3.复旦大学附属肿瘤医院闵行分院，上海 200240)

上海市是全国最早步入人口老龄化的城市之一[1]。根据上海市老龄部门的统计，截至2018年12月31日，全市户籍人口1,463.61万人，其中60岁及以上老年人口503.28万人，占总人口的34.4%，80岁及以上高龄老年人口81.67万人，占60岁及以上老年人口的 16.2%，占总人口的5.6%。同时根据《老龄蓝皮书：中国城乡老年人生活状况调查报告(2018)》，从老年人的照料护理服务状况来看，社区老龄服务供求结构趋向平衡，上门看病、康复护理等医疗健康类服务需求尤其旺盛[2]。

2019年初，国家卫生健康委为了规范“互联网+护理服务”，保障医疗质量和安全，助力实施健康中国战略，在上海市等6省市试点开展“互联网+护理服务”[3]。“互联网+护理服务”为老年人、康复期患者等行动不便的人群，提供了一种可以进行线上预约点单，有资质的护理人员上门服务的模式。通过试点引导“互联网+护理服务”规范发展，切实维护广大人民健康权益和生命安全，保障医疗质量和安全。随着护士多点执业的放开，“互联网+护理服务”模式迅速发展，医护到家、共享护士等新型服务方式通过APP被推广，在提供便利服务的同时也隐藏了各种医疗安全风险。本文旨在分析上海市“互联网+护理服务”试点工作中存在的问题，并提出相应的建议，为“互联网+护理服务”的有序开展提供参考。

1 “互联网+护理服务”上海试点基本情况

2019年6月底，上海市卫生健康委员会等部门发布《上海市“互联网+护理服务”试点工作实施方案》[4]，方案中对“互联网+护理服务”试点工作的内容、服务模式、服务规范以及运行机制等作出相应规定，具体见表1。该方案明确了服务项目清单，涉及皮肤护理、导管维护、各类注射、标本采集、氧疗护理、基础护理、健康指导、中医护理、母婴护理、康复护理、安宁疗护11大类、42种护理项目。上海市目前在长宁、普陀、静安、浦东等区的部分医疗机构开展“互联网+护理服务”试点工作，并在试点区同时开展护士区域化注册管理试点工作，鼓励二级、三级医疗机构护士到基层医疗机构和社会医疗机构执业，为出院病人、慢病病人和老年病人提供延续护理、居家护理等服务，探索建立适合本市实际的“互联网+护理服务”管理制度、服务模式、服务规范以及运行机制等，为在全市范围内推广相关政策积累经验并提供实践依据。

2 “互联网+护理服务”试点中存在的问题

随着“互联网+护理服务”试点工作的开展，让各种各类不同的医疗资源通过互联网“活”起来，即顺应了人口发展形势，也顺应了社会需求[5]。但是试点过程中“互联网+护理服务”也有一些法律与伦理问题需要进一步探讨。

2.1 群众的需求与政府规划的服务主体不完全一致

上门医疗护理服务需求群体希望优质的医疗护理资源，尤其是二级、三级综合医院或专科医院能够上门提供护理服务。他们认为社区卫生服务中心(站)等一级医疗机构虽然能够承担基础的上门护理服务，但是相比较二级、三级综合医院或专科医院在专业方面仍存在一定差距。他们对“互联网+护理服务”期望值相对比较高。

表1 上海市“互联网+护理服务”试点工作简介

而目前能够提供“互联网+护理服务”的医疗机构必须是取得《医疗机构执业许可证》并已具备家庭病床、巡诊等服务方式的实体医疗机构[6]。根据上海市卫生监督综合运用平台数据查询，目前上海市范围内主要是社区卫生服务中心(站)等一级医疗机构才具有家庭病床、巡诊等服务方式。二级、三级综合医疗机构、专科医疗机构以及社会办医的医疗机构只有个别医疗机构具备家庭病床、巡诊等服务方式，绝大多数医疗机构并不具备相应的服务方式。《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》中也提出建立优质高效的护理服务体系，这个体系按照分级诊疗制度，不同级别医院之间要分工协作[7]。三级医疗机构主要提供疑难、急危重症患者护理服务，二级医疗机构主要提供常见病、多发病护理，一级医疗机构(包括护理院、社区护理站、康复医疗中心等)主要提供日常护理、老年护理、残疾人护理、康复护理、长期照护等服务。政府规划层面更多是希望基层一级医疗机构来主要承担相关的“互联网+护理服务”。所以这种期望与实际提供之间的不匹配，在一开始就使得“互联网+护理服务”的需求者和上门提供服务的护士之间的护患关系埋下了一定隐患。

2.2 相关管理制度和服务规范需要进一步细化和规范

目前“互联网+护理服务”在上海试点只是在长宁区、普陀区等几个区进行，很多都是参考家庭医生上门服务的管理制度和服务规范对于护士上门服务进行管理，对于个人隐私保护和信息安全管理制度、医疗废物处置流程、居家护理服务流程、纠纷投诉处理程序、不良事件防范和处置流程、相关服务规范和技术指南等还在制定过程中，提供上门服务的护士目前还是依托于家庭医生团队提供相关的“互联网+护理服务”。政府应出台“互联网+护理服务”的管理制度，以促进该服务健康、稳步地发展。如长宁区天山社区卫生服务中心的“美小护O2O派单式服务”服务项目主要包括：居家基本服务、居家康复训练与居家中医康复三大类，具体涉及留置、拔除导尿管护理，压疮护理，远程心电图，静脉采血，肌肉注射，偏瘫肢体综合训练，大关节关节松动术，针灸、拔罐、中药敷贴等。试点以来服务总数超过1136单，其中家庭病床类服务587单、自费类服务529单、家友增值服务20单。普陀区真如社区卫生服务中心试点推出“医@家”项目，实现下单居家养老。这一项目年服务量超过千余人次。但是试点的不同区县、不同社区卫生服务中心在提供“互联网+护理服务”中对于服务对象、服务项目、如何提供服务之间还是存在一定的差异性，应进一步细化和规范。

2.3 护士自身安全保护与患者个人隐私保护之间需要均衡

“互联网+护理服务”试点文件中要求医疗机构给护士配备具有全程服务留痕的护理工作记录仪，并通过具有资质的第三方信息技术平台，对提供服务对象身份认证、病历资料采集存储、服务人员定位追踪、个人隐私和信息安全保护、服务行为全程留痕追溯、工作量统计分析等项目进行综合采集记录[8]。同时为护士提供手机APP定位追踪系统，配备一键报警装置，购买责任险、医疗意外险和人身意外险等，切实保障护士执业安全和人身安全，有效防范和应对风险。

如果护士上门使用可视化的卫生执法记录仪作为护理工作记录仪对上门的护理服务进行全过程的录像可以最大程度的还原上门服务的全场景，规范护士上门服务的活动，保护护士执业安全和人身安全。但是上门服务过程中面对的是病人，如果不做区分的全程可视化进行录像是否会不利于患者个人隐私保护。如何使用全程服务留痕的护理工作记录仪，需要在护士自身安全保护与患者个人隐私保护之间做好均衡。

2.4 进一步树立护士的人文关怀精神

“互联网+护理服务”是让各级医疗机构利用在本机构注册并工作5年以上的护士，依托互联网等信息技术，以“线上申请、线下服务”的模式为主，为出院患者或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供上门护理医疗服务，将部分护理医疗服务活动从医疗机构内延伸至社区、家庭。“互联网+护理服务”服务的重点是对高龄或失能老年人、康复期患者和终末期患者等行动不便的人群，为他们提供慢病管理、康复护理、专项护理、健康教育、安宁疗护等方面的护理服务。因为“互联网+护理服务”面对人群比较特殊，如何培养和树立护士的人文关怀精神显得特别重要。

3 对策建议

3.1 积极引导，弥合医院与百姓间的认知差异

政府在推进“互联网+护理服务”时要正确引导百姓对于“互联网+护理服务”的认识，不断弥合医院与百姓之间认知差异，树立“互联网+护理服务”以基层医疗一级机构为主体、区域中心二级以上医疗机构协同差异化提供特殊护理服务的总基调，强化区域中心二级以上医疗机构专业指导、技术支撑的职责，同时可以通过设置不同报销和收费比例对需求进行分流。

3.2 平衡护患双方风险

全程服务留痕的护理工作记录仪，需要在护士自身安全保护与患者个人隐私保护之间做好均衡。如果需要并可以全程录像的应当事先让患者签署知情同意书，护士应当妥善保存拍摄录像的仪器防止泄露。如果患者明确拒绝的，也应当在知情同意书上书面确认，并承担可能带来的不利后果。提供上门服务的护士可以通过录音或者关键护理操作服务满意确认单等书面文件记录全程护理服务并留下相关的工作痕迹。同时，对于提供护士上门服务的医疗机构应当建立相应的投诉、评议通道，接受患者和社会的监督，维护群众健康权益。

3.3 培养护士的伦理决策能力

护士在提供“互联网+护理服务”中可能会发生各种突发事件，如果是制订了相关应急处置预案的常见医疗护理活动事项，护士应当按照突发事件应急处置预案中规定的要求去进行处置；如果不是应急处置预案的常见事项医学护理活动事项，护士可以按照医学伦理决策定性的方法和定量的方法对相关医学护理事项进行决策[9]。具体的方法如下：

(1)定性伦理决策方法：①鉴别问题，主要要区分“是”与“应该”的问题，将属于“应该”做什么、怎么做的伦理问题鉴别出来；②分析各种可能供选择的方法；③权衡不同的选择；④用伦理学的基本原则去辩护，按照尊重自主性、受益最大化、伤害最小化、分配公正等基本原则去辩护；⑤做出伦理决策以及发现问题后重新评估伦理决策。

(2)定量伦理决策方法：①确定鉴别可供选择的不同方案；②运用伦理学的基本原则确定评价的标准；③从评价标准中形成价值判断；④对价值判断进行分级，计算数量形成矩阵进行分析；⑤给可供选择的不同方案或方法进行评分；⑥选择计算得分最高的方案或方法进行决策[10]。通过建立突发事件护士的伦理决策，有助于解决“互联网+护理服务”中一些非常见的护理问题。

3.4 培养和树立护士的人文关怀精神

护理工作中的人文关怀精神，其核心价值就是树立“以病人为中心”的护理服务理念[11]，把对病人的关怀作为日常护理工作的出发点和归宿。人文关怀是护理文化的内核[12]，推行护理人文关怀对提高整体护理的发展和提升临床护理服务质量尤其是老年护理有着重要的作用[13]。“互联网+护理服务”中应当从以下几个方面培养和树立护士的人文关怀精神：

(1)从事“互联网+护理服务”岗前培训中应当强化人文关怀的培训。对拟从事“互联网+护理服务”的护士开展岗前培训，培训内容既要包括如何开展“互联网+护理服务”工作，同时也要增加涉及医学人文关怀的培训[14]，坚持学用结合，以学促做、知行合一、“学做”相长，努力把“万分关注、万分关爱、万分关心”的护理人文精神深入人心。

(2)鼓励护士在开展“互联网+护理服务”中发现问题，进行护理创新。根据上门服务的特点从患者的角度出发，根据上门需求的不同，制定不同的便民措施，创新相关护理用具，提升患者就医体验满意度。

(3)对有特殊需要的上门服务对象尤其是部分独居老人进行心理照顾和节日陪伴，提供感动服务。让上门服务的对象真切感受到护理人员真诚陪伴与祝福。通过深入推进人文护理服务，优化护理服务流程，将人文精神内化于心，外化于行，做有信仰、有温度、有思想的医务工作者。

(4)制度建设上实行人性化服务，将以人为本的服务理念纳入医院管理。随着对人文关怀理念的重现，医院应当对上门提供护理服务流程、服务方式不断修订和完善护理质量标准[15]，遵循以人为本、病人满意的原则，在上门服务工作中正确引导护理人员为病人提供人文关怀，高度重视人性化的护理质量管理，制订有效的措施制约医务人员的行为规范[16]；明确规定病人应享有的权益，将护患沟通和对病人的服务态度作为评价护理人员医德医风的一项重要内容，对经常受到病人赞扬的个人和集体要给予表扬和鼓励，对于病人不满意或投诉的则要给予批评和惩罚。在上门服务护理实践中逐步培养和强化以人为本、病人至上的服务理念，从而在护理工作中实现以病人为主体的人文关怀。