切开复位同种异体骨移植结合跟骨接骨板内固定治疗跟骨关节内骨折的临床分析

葛 新 宋丽波

黑龙江省佳木斯市中心医院骨外一科 154002

跟骨骨折为足部骨折中发生率较高的类型，在足部骨折中占比为60%～75%[1]，在全身骨折中占比2%左右。调查发现，跟骨骨折中，75%的患者属于关节内骨折，可见跟骨关节内骨折的发生率之高[2]。目前，对于跟骨关节内骨折的治疗方法还未形成统一认知，其中非手术疗法可导致患者长期疼痛，有造成残疾的风险，且患者常会残留步态异常或畸形等外观上的缺陷[3]；钢板内固定为此类骨折标准治疗方法，而对于骨移植在跟骨关节内骨折治疗中是否必要，目前还存有疑问[4]。为了解同种异体骨移植对此类患者的治疗价值，笔者选取在我院采取不同方法治疗的68例跟骨关节内骨折患者，展开分组分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我科2015年1月—2018年7月收治的68例跟骨关节内骨折患者，均为单边跟骨骨折，Sanders分型为Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型，患者临床资料完整，可随访，且同意自身资料用于临床研究。根据治疗方法分组：对照组32例，男19例，女13例，年龄20～56岁，平均年龄(32.65±4.37)岁；观察组36例，男21例，女15例，年龄21～55岁，平均年龄(32.58±4.41)岁；两组患者基本资料无显著差异(P>0.05)，可对比。

1.2 方法 对照组以常规方法实施切开复位跟骨接骨板治疗。观察组实施切开复位同种异体骨移植结合跟骨接骨板内固定治疗：在跟骨外侧做L型切口，顺足背、足底切开皮肤交界位置切开，和骨外侧壁紧贴，在骨膜下实施剥离。于腓骨长短肌腱鞘深面，向上翻起整块皮瓣，促使距下关节、跟骰关节成分显露。以剥离器实施钝性分离，促使塌陷关节面、骨折块显露，将骨折块撬起，对位处理关节面骨折块，使得关节面恢复平整。于牵引下行直视复位，在跟骨高度、宽度及长度复位后，于X线透视作用中实施骨轴位穿刺。先在跟腱止点位置将2根克氏针钻入，用1根针撬起关节面，促使距下关节面恢复平整，同时恢复Bohler’s角，另1根针钻至远端骨折块内，实施固定处理，另外取1根克氏针，贯穿固定，促使关节面、Bohler’s角恢复，翻起跟骨外侧的皮质骨块，利用同种异体骨植入空隙中，充填并压实，复位外侧皮质骨。完成骨移植后，于跟骨骨折处放置骨板，固定骨折部位。手术过程中注意严格遵行手术标准实施，对手术流程予以规范，术毕对切口严格消毒。两组术后抗感染、并发症预防、康复锻炼等措施相同。

1.3 观察指标 (1)统计两组患者术后并发症发生情况，统计患者住院时间。(2)在术后1年时，以美国足踝骨科协会制定的标准(AOFAS)Ankle-Hindfoot量表[5]，评估患者预后情况，评分越高说明预后越理想。(3)术后随访1年，统计两组患者完全负重时间，测定患者术后1年患者Bohler’s角与Gissane’s角变化情况。

2 结果

2.1 术后并发症情况及住院时间 两组术后并发症情况比较显示，观察组伤口愈合延迟、创伤性关节炎发生率均明显低于对照组(P<0.05)，两组距下关节融合、表皮坏死发生率组间差异不显著(P>0.05)。见表1。两组患者的住院时间为：对照组(15.68±3.41)d，观察组(20.26±2.85)d，观察组明显长于对照组(t=6.031，P=0.000)。

表1 两组术后并发症情况比较[n(%)]

2.2 完全负重时间及术后1年预后情况评分 两组完全负重时间、术后1年AOFAS评分为：对照组(5.45±1.18)个月、(76.32±4.58)分，观察组(3.81±0.67)个月、(83.36±5.97)分，组间比较，观察组完全负重时间明显短于对照组(t=7.147，P=0.000)，术后1年AOFAS评分明显高于对照组(t=5.404，P=0.000)。

2.3 术后当日、术后1年Bohler’s角与Gissane’s角变化情况 术后当日比较，对照组与观察组的Bohler’s角与Gissane’s角组间差异不显著(P>0.05)；术后1年，两组Bohler’s角与Gissane’s角均有所丢失，而观察组Bohler’s角与Gissane’s角明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

3 讨论

表2 两组不同时间Bohler’s角与Gissane’s角测定结果比较

跟骨骨折在各年龄段均可发生，尤以青壮年男性发生率最高，其受伤机制最主要的是自高空坠落引发。跟骨关节内骨折治疗方法目前还存在争议，尤其是对于是否应该实施骨移植，不同研究人员有不同看法。赞同骨移植的研究者认为，为患者实施骨移植，可刺激骨折尽早愈合，能够缩短早期负重时间，降低创伤性关节炎发生风险，使得机械强度增强，可有效预防后期关节塌陷[6]。反对者提出，跟骨骨折患者在实施内固定治疗后，4～8周可看到跟骨处形成早期丰富的骨痂，内固定已经可以为关节面提供充分支撑，没必要实施骨移植，且同种异体骨移植还可能导致排异反应、感染发生风险增加，致使出血量增大[7]。

目前，用术中骨移植来对跟骨压缩空腔予以填充，近年来在各医院中逐渐得到应用，有些学者已经主张将植骨作为跟骨骨折治疗的常规手术操作，而有些并不愿应用这一方法。为了解同种异体骨移植对跟骨关节内骨折的应用价值，本文选取实施骨移植和未实施骨移植的跟骨关节内骨折患者，对两组患者的治疗结果进行分析。本文结果显示，观察组患者完全负重时间明显短于对照组，术后1年AOFAS评分明显高于对照组(P<0.05)，这说明切开复位同种异体骨移植结合跟骨接骨板内固定治疗能够加快患者的术后康复速度，使得患者足踝功能得到更理想的改善。术后1年，观察组Bohler’s角与Gissane’s角明显高于对照组(P<0.05)，这一结果说明切开复位同种异体骨移植结合跟骨接骨板内固定治疗可减少Bohler’s角与Gissane’s角的丢失程度，这对于预防关节面塌陷方面有明显作用。跟骨SandersⅣ型骨折患者因骨折粉碎，最易出现关节面塌陷[8]，在经手术抬起跟骨距下关节面之后，常会遗留一定空间，致使患者术后发生距下关节面复位后再移位风险增加。术中植骨可对跟骨外翻予以纠正，并可为距下关节面提供重要的支撑作用，同时可发挥爬行替代效果，对骨愈合有促进作用，可预防继发性跟骨塌陷。而单纯的跟骨接骨板内固定无法为之提供稳定、坚强的支撑力，因此螺钉退出、复位丢失的风险大幅增加[9]，可对手术效果造成影响。另外，观察组伤口愈合延迟、创伤性关节炎发生率均明显低于对照组，这说明同种异体骨移植能够促进骨折及伤口的愈合，且骨折康复情况更为理想，可减少创伤性关节炎的发生。本文结果发现，观察组住院时间明显长于对照组，这可能是因为观察组患者接受植骨后，出现排异反应有关，或是因为观察组的手术给机体造成的创伤比对照组大有关。本次因收治患者数量所限，样本量较小，且对患者的随访时间较短，后期可扩大样本量，并展开更长时间的随访，了解同种异体骨移植对患者造成的远期影响。

综上所述，切开复位同种异体骨移植结合跟骨接骨板内固定治疗跟骨关节内骨折预后理想，患者术后恢复快，且可避免后期Bohler’s角与Gissane’s角的过度丢失。