张锡纯辨治吐血的单味药及其配伍应用特色*

2020-02-11徐新宇凌冰莹唐秀琴吴梦婷刘俊楠黄馨懿王玉凤安徽中医药大学合肥230038

江西中医药大学学报 2020年4期

★ 徐新宇凌冰莹唐秀琴吴梦婷刘俊楠黄馨懿王玉凤*（安徽中医药大学合肥 230038）

张锡纯（1860—1933），字寿甫，河北盐山县人，是近代中西汇通学派的代表性人物。其所著《医学衷中参西录》［1］在近代医学著作中具有较大的学术影响，被冠以“轩峻之功臣，医林之楷模”的美誉［2］。其在《医论·论吐血衄血之原因及治法》中创制治血七方，并简要描述组方规律，辨证组方，特色显著。笔者通过阅读其与治疗吐血所用药物相关的篇目，对其治疗吐血的单味药及配伍进行总结，以期为临床治疗吐血提供组方启示。

ZHANG Xi-chun's Characteristics of Differentiation and Treatment of Hematemesis with Single Herbs and Its Compatibility

XU Xin-yu, LING Bing-ying, TANG Xiu-qin, WU Meng-ting, LIU Jun-nan, HUANG Xin-yi, WANG Yu-feng
Anhui University of Chinese Medicine, Hefei 230038, China.

Abstract：ZHANG Xi-chun believed that hematemesis mainly to blame reversed flow of Qi and excessive fire, the treatment was targeted at the cause and used single herbs and its compatibility, which often received a miraculous effect. By sorting and analysis the single herbs and its compatibility relating to hematemesis in his work ofYixue Zhongzhong Canxilu, the author finds that ZHANG Xi- chun mainly used Red Ochre, Rhubarb to drop the Stomach Qi, used White Peony Root, Raw Keel and Oyster Shell, Cacumen Platycladi, Antelope's Horn to clear Liver and Gallbladder's fire, used Coptis, Mirabilite to cool heart fire. Meanwhile, he liked to use charcoal and fresh medicine juice to stop bleeding urgently, made good use of Pesudo-ginseng, Peach Kernel and Safflower to remove blood stasis, used liquorice and Chinese Yam to prevent cold medicine impaired Spleen and Stomach and so on, all of which are very inspired to drugs in the clinical treatment of vomiting blood.

Key words：Hematemesis；Single Herbs；Couplet Medicine；ZHANG Xi-chun；Experience of Famous Doctor

1 代赭石、大黄重在降胃气

1.1 代赭石代赭石首载于《本经》，味苦，性寒。《日华子本草》言代赭石“止吐血、鼻衄，肠风痔瘘，月经不止”，在吐血及衄血的治疗上具有实践性疗效。张锡纯认为吐血的根本原因在于胃气上逆，当降胃为要，故组方喜用且重用代赭石，多用至八钱至一两，在方中居于重要地位，其在《医论·论胃气不降治法》中认为代赭石治疗吐血具备6个优势，即引胃气下行，引胃气直达肠中以通大便，镇安冲气，制约肝木横恣，引浮越之相火下行以及寒凉不伤气分且有益血分六者，对因寒，因热，因冲气、肾气及肝气上逆等所致的胃气上逆具有针对性疗效。临证组方亦将针对诱因治疗的药物与降逆之代赭石配伍，标本兼治，效果显著。

1.1.1 代赭石配人参张锡纯在《医论·论吐血衄血之原因及治法》中有两处提到人参，一是保元寒降汤及保元清降汤中用人参五钱，取其大补元气之功，治疗气随血脱之气血虚衰证；二是评价使用独参汤治疗血脱危证。二者虽运用于不同的方药，但均取人参大补元气之功。然而张锡纯在评价独参汤时言：“吐衄血者因阴血亏损，维系无力，原有孤阳浮越之虞，而复用独参汤以助其浮越，不但其气易上奔，血亦将随之上奔而复吐衄矣。”即急性出血者虽可施以独参汤急护其气，但因人参温热，故易迫血妄行，热则趋上，带动气机上逆，复发吐血。因此需要对人参“去性取用”，去其温热之性，取其补元气之功。张锡纯常用代赭石配伍人参，言：“凡用参者，必重用赭石辅之，使其力下达也。”即将寒凉之代赭石与温热之人参配伍，寒热相互制约，补气与降气共用，则止血而不至于复发也。

1.1.2 代赭石配赤石脂《本草纲目》认为赤石脂具有“补心血，生肌肉，厚肠胃，除水湿，收脱肛”之功。张锡纯曾治一患吐血之人，愈后因饮食偏硬或过饱，导致新生肌肉破损而复发吐血，其六脉和平，重按不足，存在脾胃消化弱的征象。张锡纯拟以健运脾胃、补其伤处之法，其中便有赤石脂及生赭石之配伍。其言：“赭石能降胃兼能通大便，赤石脂亦能降胃而转固大便，且其性善保护肠胃之膜，而有生肌之效，使胃膜因出血而伤者可速愈也。”即在饮食复发吐血一证的治疗上，善用生赭石降胃止血，用赤石脂止血且保护胃黏膜，为临证用药提供了借鉴。

1.1.3 代赭石配柴胡柴胡具有疏肝解郁、升举阳气的功用。《本草纲目》认为其“治阳气下陷，平肝、胆、三焦、包络相火”。张锡纯认为宗气下陷一证，因其维持血液运行之功能不足，故上焦气失固摄，血溢出脉外而积聚于胃中，影响胃气下行致上壅而吐出。因此治疗上当降胃气与升举宗气相结合，其临证治一赵姓男子，便施以升陷汤（柴胡用量大）加生赭石；另一张姓患者，服柴胡后吐血不止，诊脉弦长有力，心中发热，是胃气因热而不降者，故施以生赭石适量，再服平胃寒降汤治愈。此二例，既体现了柴胡治疗吐血的两面性，又体现出了代赭石与柴胡配伍的有效性，两者升降结合，分治胃气及宗气，相互制约，共奏奇效。

1.2 大黄大黄味苦，性寒，具有泻热通便、凉血解毒的效果。仲景《金匮要略》主张以泻心汤治疗吐血之证，此主用大黄，认为其可直入阳明，以降胃气。唐宗海在《血证论·吐血》［3］中论述止血法时，便推崇大黄的使用，其言：“大黄一味，能推陈致新以损阳和阴，非徒下胃中之气也。即外而经脉肌肤躯壳，凡属气逆于血分之中致血有不和处，大黄之性亦无不达。”张锡纯同样推崇大黄使用，认为“凡因热气逆吐衄者，至极危险之时用之，皆可立止”。并根据病证适当配伍其他清热药物，在热性吐血的“降胃法”中疗效显著。

1.2.1 大黄配黄芩黄芩苦寒，《滇南本草》认为其“上行泻肺火，下行泻膀胱火”，仲景泻心汤即是由大黄，黄连，黄芩三味药组成。张锡纯推崇经方使用，在《医论·论吐血衄血之原因及治法》中认为止血之时，除以大黄急泻阳明火热之气，更可“佐以黄芩，以清肺金之热，俾其清肃之气下行，以助阳明之降力”，即通过加用黄芩，增强肺之肃降，在与大黄泻胃气的协同下，形成上逆之气机的下行之势。

1.2.2 大黄配黄连黄连亦苦寒，《珍珠囊》认为其可泻心火。张锡纯在分析仲景泻心汤时，便言：“黄连以清心火之热，俾其亢阳默化潜伏，以保少阴之真液，是泻之适所以补之也。”即黄连一药可清降心火，心火不亢则肾阴不受火热烧灼，阴液得存则胃腑得养，又可恢复其下行之性。因此在治疗心火偏亢所致胃气上逆之吐血时，常将大黄与黄连配伍，皆收良效。然而大黄、黄连及黄芩本出自一方，临床亦三者同用，以使心、胃、肺同治，则效广且力更强。

2 白芍、龙牡等用以清降肝胆火气

2.1 白芍白芍性凉，味苦、酸，《医学启源》认为白芍可“泻肝，补脾胃”。张锡纯认为肝胆火气旺盛可上冲胃腑，从而引起胃气上逆而发为吐血，因此主张通过清降肝胆火气以治吐血。张其在《药物·芍药解》中言：“其味酸，故能入肝以生肝血……兼苦，而又性凉，又善泻肝胆之热。”因而在吐血的治疗上常配用生白芍。其在《医论·论吐血衄血之原因及治法》中运用平胃寒降汤治疗因热而胃气不降，以及泻肝降胃汤治疗因肝胆之气上逆而胃气不降，其中均包含白芍的使用。而总结白芍在吐血治疗中的作用大致有三点，即养血益阴、清肝胆之火以及制约温燥，在与其他药物的配伍之中，皆有所体现。

2.1.1 白芍配干姜干姜辛热，具有温中散寒、回阳通脉的作用。张锡纯认为吐血因寒凉者较少，其临证四十余载亦不过一例，但若临证见寒凉致胃气不降而吐血时，便当予以健胃温降汤治疗，其中便用干姜三钱以温散寒邪。然而正因干姜辛热，且用量较多，或可引动肝气肝阳亢逆于上，因此张锡纯又于本方之中配伍白芍二钱，其自言：“用芍药者，防肝中所寄之相火不受干姜之温热也。”虽然干姜没有清降肝胆火气的作用，甚至可引动火气，但与白芍的配伍亦能体现白芍清降肝胆火气的作用，故而罗列于此。

2.1.2 白芍配甘草甘草味甘，性平，通常被用作调和之药，但因其甘缓之性，常与白芍配伍而用作柔肝缓急之剂，如《素问·脏气法时论》言：“肝苦急，急食甘以缓之。”仲景在《伤寒论》中便创制芍药甘草汤以发挥调和肝脾、缓急止痛之功。张锡纯在《医论·论吐血衄血之原因及治法》中用泻肝降胃汤治疗因肝气上逆而致胃气上逆之吐血时，便用芍药一两，甘草四钱，二药相伍，其甘可缓肝之急，从而助白芍以清降肝胆之火气。

2.2 生龙骨配生牡蛎龙骨及牡蛎均见于《本经》，前者味甘涩，性平，后者味咸，性微寒。《本经》认为生龙骨可止咳逆，《本草纲目》言其“益肾镇惊，止阴疟”，认为生牡蛎可“清热除湿，止心脾气痛”。张锡纯在《药物·龙骨解》中认为龙骨生用可收敛元阳，镇惊安神，在《药物·牡蛎解》中认为牡蛎生用可止呃逆，因此临证治疗吐血，多将生龙骨及生牡蛎合用，增强其摄纳之功。其在《医论·论吐血衄血之原因及治法》所列镇冲降胃汤、滋阴清降汤、保元寒降汤及保元清降汤中均重用龙骨及牡蛎，尤其镇冲降胃汤中言二者“能敛冲，且又能镇肝”，因而对肝气或冲气上逆所致吐血具有显著作用。

2.3 柏叶配姜艾张锡纯运用柏叶是宗《金匮要略》柏叶汤之法。仲景柏叶汤由柏叶、干姜及艾叶三味药组成，为治疗寒气逆所致吐血的良方，其中姜艾二者可以暖脾而助运化，对凉遏脾胃而食积气逆之吐血具有良效。而柏叶与姜艾之配伍，同芍药与干姜之配伍意义相近，即姜艾性温燥，服用后恐引动肝胆之相火，故以“镇肝且善于凉肝”之柏叶佐之。临证应用温热之药去除寒凉，亦须注重肝胆相火，以防寒凉除而相火起之变证。

2.4 羚羊角羚羊角味咸，性寒，《本草纲目》认为其可“平肝舒筋，定风安魂，散血下气”。张锡纯在《药物·羚羊角解》中认为羚羊角“最能清大热，兼能解热中之大毒”，故而治疗伤寒胃火热盛所致吐血之时，表现为脉左右皆洪实，常以犀角地黄汤加羚羊角治之，尤其吐血不止时，加大羚羊角用量，其言羚羊角“可泻肝胆之热”，胃火炽盛多责肝侮，因而重用羚羊角可借肝胆火之清解，增强清降胃火之功。

3 黄连、芒硝功在泻心火

3.1 黄连张锡纯以黄连清心火是宗仲景泻心汤之法，其在《药物·黄连解》中认为黄连“能入脾胃以除实热，使之进食……其性凉而燥，故治湿热郁于心下作痞满”，即清心火为专长，且兼清脾胃实热，在临床因热所致吐血的治疗上皆可酌量使用。

3.2 芒硝芒硝味咸苦，性寒，《本草蒙筌》认为芒硝可“清心肝明目，涤肠胃止痛”，张锡纯在《医论·论火不归原治法》中治疗心火牵动肝胆所寄居相火上越之时，便主张芒硝的使用。其言：“芒硝咸寒，善解心经之热，以开心下热痰。”心火得解则相火妄动无源，此时张氏又主张结合西药溴化钾以清相火。张锡纯主张衷中参西，故使用中西药物结合的方法，但因其刺激性，现代临床较少使用，而其清相火者，又可酌配芍药、赭石之属，皆可得效。

4 药炭、鲜药汁急止吐血

4.1 大黄炭配血余炭药炭止血的推广应用，当推葛可久之十灰散，其中便借助大黄炭止血。张锡纯认为大黄炭仍存有大黄降胃开瘀之力，且善化瘀生新，对吐血轻证较为适宜。但对于因热之吐血重证，因药炭的寒性降低，止血力弱，因此张锡纯言：“其方遇吐衄之轻者，或亦能奏效，而愚于其方，实未尝一用也。”但因其对吐血轻证的直接性止血，故罗列于此。此外尚有所吐之血作炭服，以及使用血余炭者，张氏皆有所提及，在止血法上可酌情使用。

4.2 药物鲜汁张锡纯认为某些药物之鲜品亦可止血，并举鲜藕汁、鲜莱菔汁、鲜白茅根及小蓟根的应用。所谓鲜品止血，一者药物本身具有降气或凉血功能，二者鲜汁服后具有下行之势，可引气下行，但仍以前者为主要原因。《仙拈集》中便以莲藕汁治热毒下血证，且莲藕具有润肺效果，肺得濡润则肃降功能正常，气自下行；《滇南本草》认为莱菔子可“下气宽中，消膨胀，降痰，定吼喘”，取汁后其下气效果仍存，故可降气以止血；白茅根及小蓟根皆为凉性，可清热，因其下行之势，故而具有止血效果。

5 三七、桃红功在消瘀

5.1 三七张锡纯在使用平胃寒降汤治疗因热而胃气上逆所致吐血时，方中用生地黄一两，并加三七三钱。其言：“吐衄之证，忌重用凉药及药炭强止其血。因吐衄之时，血不归经，遽止以凉药及药炭，则经络瘀塞，血止之后，转成血痹虚劳之证。是以方中加生地黄一两，即加三七之善止血兼善化瘀血者以辅之也。”即以生地黄等凉药止血时，多配三七等活血化瘀之品，防止离经之血留而成瘀，反而形成诸多变证。

5.2 桃仁配红花消瘀不离桃红。张锡纯在《医论·论胃病噎膈治法及反胃治法》中将噎膈的病因归属于中气虚弱不能撑悬贲门，日久则兼贲门瘀血肿胀，可加重病情。故拟定噎膈治法，即先服参赭培气汤，七八剂后再加桃仁、红花数钱，若不见效，再加三棱及虫类药等，以求瘀血得破。此法虽与吐血无关，但其所述消瘀之品，包括桃仁、红花、三棱、蜈蚣及水蛭等，皆可据证配伍寒凉药，防止寒凉滞血之弊端。

6 甘草、山药防凉遏脾胃

6.1 甘草张锡纯在《药物·甘草解》中认为甘草性微温，其味至甘，可解一切毒性，组方中多使用甘草半钱以调和诸药。但《医论·论吐血衄血之原因及治法》中所列泻肝降胃汤，其中使用甘草四钱，言其“能缓肝之急，兼以防诸寒凉之药伤脾胃”，即是对甘草作用的发挥。吐血的根本病机虽责气逆，但与火热也密切相关，火性炎上，为带动气机上逆的主要诱因，临证治疗吐血亦多施寒凉药物，一旦药量掌握不当，必致遏伤脾胃，在方中加用甘草等固护脾胃之品，便可成“先安未受邪之地”之法，有“既病防变”之意。

6.2 山药张锡纯在《医论·论火不归原治法》中论述芒硝合溴化钾清泻心肝之火时，便将二者以山药粥送服，其言：“送以山药粥者，因咸寒之药与脾胃不宜，且能耗人津液，而山药则善于养脾胃、滋津液，用之送服硝、剥，取其相济以成功。”即通过寒凉药与山药同服，起到保护脾胃的作用。此外，在《医论·论吐血衄血之原因及治法》中所列健胃温降汤、泻肝降胃汤、镇冲降胃汤及滋阴清降汤中均用到山药，且用量多在六钱至一两。而分析诸方之主治，以清热和健脾之功用为主，清热必用寒凉，即表明了重用山药以固护脾胃之意。