汪机论治痈疡的学术思想*

★ 李小贾 蒋志明 赵丽娜 刘磊 吴立斌 吴子建（.安徽中医药大学 合肥 230000；2.安徽省中医药科学院针灸经络研究所 合肥 230000）

明代著名新安医家汪机（1463—1539），字省之，号石山居士，安徽祁门人。出身于岐黄世家，从父命习医，秉承家学，技高德重，名震海内［1］。通过总结历代医家相关论述，结合自己心得，取长补短，系统阐述外科诸病的病因、病机、治法、方药等。《外科理例》是其著名的外科代表著作，该书成书于公元1531年（明嘉靖辛卯年），包括正文7卷、附方1卷，分154门，附方256首，其中对于痈疡的论治展现了他独特的见解。

1 重视脉象——崇李东垣之学

汪机治疗痈疡，辨证准确，药到病除，这得益于他对痈疡病因病机、痈脓盛衰及脓溃后等一系列脉象变化的精准把握。在当时医生只重形、不审脉的情况下，汪机引东垣“疮疡凭脉”之说，并极力推崇东垣之学。在《外科理例·疮疽脉一》开篇就着重介绍了脉象，可见汪机治疗痈疡时，对于脉象变化的重视程度。汪机指出：“今之疡医多不诊脉，惟视疮形以施治。”批评当时的医生只重视疮形而不诊脉的治法。又曰：“盖疮有表里虚实之殊，兼有风寒暑湿之变，自非脉以别之，安得而察识乎？”提醒临床医生治疗疮疡时，不要只注重疮形，而要通过诊脉来确定疮形的表里寒热虚实，及病人的气血盛衰情况，及时对症下药，减轻患者的痛苦。

2 病因病机——以《内经》理论为指导

2.1 病因 痈疡是一种局部红肿热痛、发病迅速、易脓、易溃、易敛为特征，或伴随恶寒、发热、口渴等全身性症状的急性感染性疾病，相当于西医的皮肤浅表脓肿、急性化脓性淋巴结炎、蜂窝组织炎等［2］。汪机不但重视诊脉，而且通过患者的症状来确定病因。汪机通过对《内经》相关理论及历代医家对于痈疡的认识，在《外科理例·痈之源有五九》中总结痈疡发生的原因：“天行一，瘦弱气滞二，怒气三，肾气虚四，服法酒、食炙煿、服丹药热毒五。”并告诫对痈疡不能一概视为热来进行治疗，其治疗的难易程度，应是自一到五的次序变动。在《外科理例·生痈所感不同十》中多次引用《内经》理论，更加具体的介绍了痈疡的病因，认为饮食不慎、过食肥甘厚腻、安逸而不劳作，从而导致厚味内热，是引起痈的一个重要原因。汪机引《素问·异法方宜论》言：“东方之域，鱼盐之地，其民食鱼嗜咸，安其处，美其食，鱼热中、盐胜血，故其民色黑疏理，其病为痈疡。”认为六淫邪气侵袭脏腑、客于经络皆可导致痈疡的发生。汪机引《素问·脉要精微论》：“诸痈肿，筋挛骨痛……此寒气之肿，八风之变也。”和《灵枢经·痈疽篇》：“夫血脉荣卫，周流不休，上应星宿，下应经数。寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。”这里提到六淫邪气也是痈疡发生的病因。此外，还论述了五脏菀熟、痈发六腑和六腑不和、留结为痈的生原于脏腑的理论。

2.2 病机 汪机依据《内经》理论，分别从内热、外感对痈疡病机进行阐述。内热方面：过食肥甘厚味、服法酒、食炙煿、服丹药热毒，滋味过度，气味俱浓，乃阳中之阳，不行空窍而行阳道，积久太过，荣气不从，逆于肉理，则生痈肿。对于脏腑生痈的论述，由于脏腑相表里的关系，汪机认为六腑承受五脏的积热，因六腑特性属阳，则在肌肉上表现为阳脉，阳与热间相搏，所经过的部位则为痈疡所发之地。外感方面：认为邪气侵袭六腑，与肌肉之阳脉相争，留于肌肤，结聚而成痈；心属火，寒邪侵袭心脏，正邪相争，寒邪所胜，则血变于中，发为痈疡，病本于心；肾主水，属阴，肾气虚伤于寒，转移于脾，脾主肌肉，卫气行于分肉之间，分肉寒则卫气凝滞，运行不畅，故发为痈肿。脾寒移于肝，脾主肉，肌肉寒冷则卫气凝结不行而为痈肿，肝主筋，筋寒则急为筋挛；寒邪客于经络，则使血行不畅，不畅则卫气归之，不得复反，故痈肿。总结汪机对痈疡病机的阐述，可以看出不论痈疡的病因是“厚味内热”“六淫侵袭”，还是“营卫不和”“气血壅滞”，对于痈疡的发病起着决定性的作用。

3 辨证论治——集历代医家之长

3.1 辨证 辨证是中医学的基本特点，通过中医基础理论对患者表现的症状、体征进行综合分析［3］。汪机结合《内经》及根据历代医家对痈疡的认识，将痈疡分为初期、脓成未溃期、脓溃后进行辨证，并指出痈疡的基本病机为“气血壅滞”。汪机通过切脉象，辨脓溃深浅、辨虚实、辨经络来确定痈疡的治疗准则。

3.1.1 切脉 《外科理例·痈疽脉一》为首篇，说明汪机十分重视辨证，强调“切脉观色，医之大要”［4］，告诫医者要诊脉以别之，善于通过脉象来把握痈疡的发展趋势，以期为治疗提供支持。以“脉滑而数，滑则为实，数则为虚……则结为痈”来确定痈疡的形成，“滑脉主热，主虚。脓未溃者宜内消，脓溃后宜托里”来确定痈疡的治疗法则，“芤脉、缓脉、涩脉”来确定脓溃后的正邪盛衰，来判断痈疡的预后情况。

3.1.2 辨脓溃 汪机在《外科理例·论脓溃》言：“夫痈、疽、疮、疖，皆由气血壅滞而生……当辨脓之有无、浅深，急酌量刺之。”可见汪机对于痈疡的治疗非常重视脓溃与否的辨证。以脉紧而数，以手按上，不热、牢硬，按之不甚痛、不复痛为无脓；脉紧去而数，以手按上，热，按之半硬半软、大软，按之即复痛为有脓。以大按之痛者，皮色不变者，不高阜者为脓深；薄皮剥起为脓浅。通过辨脓的深浅、有无，对于“浅者宜砭，深者宜针”提供治疗的理论依据。

3.1.3 辨虚实 汪机在《外科理例·论痈疽虚实七十七》言：“发背、脑疽……更辨其因，及察邪在脏腑之异、虚实之殊而治之。”可见脓溃后虚实是后期治疗的关键。脓溃后脉大无力，或涩微，食少不睡，或发热，倦怠懒言，塌而不起，瘀肉不腐，不收敛，脓少或清，新肉迟生者，脓出反痛者，皆为气血虚弱；出血或脓多，烦躁不眠者，此乃亡阳也；若脓溃后脉数实而痛者，发热作渴，脉大而脓愈多，脓清补之不应及不痛，或木闷及坚硬者，俱不治。通过脓溃后的虚实之象来确定机体的虚实情况，使脓溃后的辨证治疗更加清晰准确。

3.1.4 辨经络 汪机引用丹溪言：“六阳、六阴经，有多气少血者，有少气多血者，有多气多血者，不可概论。”充分认可朱丹溪的经络气血多寡之分。他认为“分经不致有犯禁坏逆之失”，应该根据经络气血的多少来进行辨证治疗。又云：“诸经惟少阳厥阴生痈，理应预防，以其多气少血。血少则肌肉难长，疮久不合，必成死证；或者遽用驱毒利药以伐阴分之血，祸不旋踵，才得肿痛，参之脉症，若有虚弱，便与滋补，气血无亏，可保终吉。”“若不详脉证、经络、受病之异，下之，先犯病禁、经禁，故致失手。”可见经脉气血多少对于痈疡的临床用药也是一个重要的依据［5］。

3.2 论治 汪机参考薛己的《外科发挥》《外科心法》等及历代医家著作，在《外科理例》中 “主张外科内治，视疮形，察脉象、辨经络施治，提倡凭脉辨证，审视制方，分经络，别表里，辨虚实用药［6］”。对于痈疡的治疗以“重视调补元气，慎用寒凉攻利之剂，脓未成以消散为主，脓成则宜尽早切开”为主要思路。汪机将痈疡分成初期、未成脓期、脓成未溃期、脓溃后进行治疗。

3.2.1 方药应用 痈疡初期，汪机崇朱丹溪的治疗之法，并在《外科理例·辨痈与疽治法十八》受朱丹溪的启发：“治痈初发，表者散之，里者下之，火以灸之，药以敷之，脓未成者必消，脓已成者速溃。”在脓未成时，主张内消为主，应根据痈疡的深浅、大小、经络、处所、形脉及虚实来选择不同的处方并随症加减，形脉实者，宜用漏芦汤、五利大黄汤疏利之；气血虚弱者以黄芪、当归、人参为主，且根据本经标本、寒温、气血多少，加以引经，以行补泻。惟少阳经与气血虚同法。不能成脓者，认为是阳气虚弱，宜补之，如托里消毒散。脓成未溃者，认为是气血虚弱，用补药如圣愈汤使其脓溃或用针刺之使其出脓，攻去毒血，但要先灸而后出脓，不可使其自破，汪机认为，少壮充实者，或能自破，若老弱之人又有攻伐太过，不行针刺，脓毒乘虚内攻，穿肠腐膜，鲜不误事。溃后脓少，或清稀，或坚硬不软，腐肉凝滞，新肌不生，痛反增者，皆属气血虚之象，当以托里为主，使脓出肌表，新肌自生，以补益脾胃助气血药为主，活血驱邪药为辅，或加芳香药以行郁滞，或加温热药以驱寒。汪机更强调男女痈疽，治法应有差异，因妇人性情执着，大多数妇女的病因多是由于气郁不畅气血受伤，在治疗时多会调理气机以解郁滞［7］。

3.2.2 灸法应用 艾灸具有驱邪散寒、温经活络、活血逐痹、回阳固脱、拔毒泻热、防病保健之功效［8-9］。《外科理例·灸法总论四十八》提出：“大凡蒸灸，若未溃则拔引郁毒，已溃则补接阳气，祛散寒邪，疮口自合，其功甚大。”可见，汪机对于灸法具有较深的理解。在脓未溃时，通过艾灸可使脓速溃，使毒气从外而散，对于年高气弱、气血愈虚、脓不溃者亦无不愈；已溃者，而气血虚弱，脓清不敛，则用于散寒驱邪，补接阳气，使新肌生，则脓溃自愈。又言：“因灸而死者，盖虚甚孤阴将绝，脉必浮数而大且鼓，精神必短而昏，无以抵挡火气故也，岂可泛言始发不可灸以误人。”对于灸法误人之说，认为是当下医生不辨脉象、不察患者的气血所造成的。现代研究证明，艾灸能抑制炎性因子的释放，起到抗炎作用［10］，改善内分泌与血液循环系统［11-12］，提高免疫功能［13］，抗衰老［14］；艾叶挥发油对于疮疡的治疗具有良好作用［15］，艾烟对多种菌体都有明显的抑制作用，可在空气于患处形成药分子膜层，促进患处恢复［16］。

3.2.3 针法应用 汪机引《灵枢·玉版篇》言：“已成脓者，惟砭石铍锋之所取也。”认为脓未成以内消为主；脓已成应尽早针刺以出脓，否则自溃则伤更深，死者十之八九。对于用针之法，汪机认为：“须视其溃之深浅，审其肉之厚薄。”素体偏瘦皮薄肉少之人针刺过深，则损害肌肉，反而会加重溃疡；素体肥胖脂多肉厚之人针刺太浅，脓毒不能全部出尽，反而增加疼痛。还论述了不同病症要用不同针刺方法，如治咽喉，宜三棱针；丹瘤及痈疽，宜砭石砭之；痈成脓，宜马衔铁针之。一妇病痈在背之左，高大而熟，未破，医云可烙。傍有老成者曰：凡背之上，五脏俞穴之所系，膈膜之所近，烙不得法，必致伤人。医曰：但宜浅不宜深（恐伤膈膜），宜下而不宜上（恐贮脓血）。谓此诀仅无妨也。于是烧铁筯烙之，肉破脓出，自此而愈。通过医案可以看出，汪机对于针刺治疗脓成把握精准，针到病除，具有丰富的临床经验。

4 用方经验尊古而不泥古

在临证用药上，汪机特别重视溃脓与否来选择合理用药。痈疡初期，症状较轻，毒气浮浅，春夏季节以防风败毒散加葱姜枣煎，秋冬季节去葱姜枣加木香以行气止痛。身半以上加瓜蒌利气宽胸、散结消痈，身半以下加射干清热解毒、消痰。若出现塌而不起，溃而不腐，不收敛，脓少或清，汪机结合痈疡病因病机，认为皆是气血虚弱的表现，应用补益气血之剂合艾灸以接补阳气，驱散寒邪，则疮口自合，避免攻伐之剂。汪机还理性的批判了当时的医家运用十宣散、败毒散、流气饮之类治痈的弊端，认为十宣散之功在于散风寒以资助人体阳气，若用于积热焮毒之证，况且不分经络气血多少，不适寒暑时令，则病人危矣！对于败毒散、流气饮之类，汪机则认为，治疗疮疡应注重审视元气的虚实、疾病的表里，若用败毒散、流气饮之类虽具有解表之功，但不可多服，多则伤及人体气血，反而加重病情，方中虽有补益气血之药，但却难以倚仗。

5 医案举例

对于痈的医案，汪机根据发病部位的不同，其命名也不同，生于颈部的叫颈痈，生于腋下的叫腋痈，生于腿部的叫腿痈，生于臀部的叫臀痈［17］。

一妇患腿痈，久而不愈，疮口紫陷，脓水清稀，予以为虚。彼不信，服攻毒之剂，虚症蜂起。复求治，灸以附子饼，方用人参、肉桂、地黄酒蒸焙、川芎、白芍炒、茯苓、白术炒、黄芪盐水拌炒、当归酒拌各一钱，甘草炙五分，作一剂，水二钟，姜三片，枣二枚，煎八分，食前服，百余贴而愈。

汪机认为：“大抵腿痈内溃，疮脓清及不敛者，或陷下，皆气血虚极也，当大补气血为先，虽有他症，以末治之。”案中妇人疮口紫陷，脓水清稀，推可因气血虚弱，不能营运。治疗以附子饼灸，服十全大补汤。附子乃回阳救逆第一品，有大毒，具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之功，以附子饼灸补接人体阳气、驱寒散邪。又言：“人但谓附子有毒，多不肯服。若用童便炮制，何患之有？况不常服，何足为虑？”告诫医者一定要辨证准确，用药对症，炮制得当，才不致剧毒害人。方中人参、地黄、当归、白芍、白术、茯苓健脾益气养血、和营滋阴，肉桂、黄芪、川芎温煦气血、活血行气，甘草益气和中，调和诸药。服此方百余贴后病除。

6 其他

汪机不仅论述了痈疡的病因病机等，还论述了人体不可患病痈之处，如背上9处（玉枕、颈项节、崇骨、五脏、肺腧二穴、脾俞及肝俞、肾俞二穴、后心鸠尾、鸠尾骨穴等），正面5处（垂膺、神舍、心鸠尾、两乳穴、脐下两寸的肠屈间等），及侧面3处（喉脉一穴、肩骨、腨肠等），认为腧穴所在部位，经络循行过于此处，能够直接影响脏腑的功能活动，对机体的损害较大［5］。辨别脏腑痈疽的不同，以腧穴部隐隐痛着为疽，以肉微起者为痈，以及辨别痈与疽的治法及痈疽的虚实等，批判医者不辨痈疽，只以宣热拔毒，外用五香散耗其气，内用大黄散其血，致使患者病情不断加重，导致死亡。以溃疡发热的时间、发热的脉象等来辨别邪的表里及气血的亏虚等，提出“凡痈大溃，发热恶寒，皆属气血虚甚。若左手脉不足者，补血药当多于补气药；右手脉不足者，补气药当多于补血药，切不可发表。”

7 结语

通过对汪机论治外科疾病痈疡的经验探讨，发现汪机治疗痈疡主张以四诊合参、八纲辨证为主，特别重视脉象的诊断，善于通过诊脉来辨别痈疡发生时的虚实、痈疡发展趋势等；在对病因病机的阐述时，特别重视《内经》及历代医家对于痈疡的认识，师古而不泥古；辨证治疗用药等方面，重视外之形症，疮之肿溃，更察脉理虚实之殊，经络表里之异，具有自己临床用药的理论和特色，对现代医生从痈疡论治消化性溃疡［18］、前列腺综合征［19］、溃疡性结肠炎［20］等都具有一定的指导意义。