慢性阻塞性肺疾病急性加重期住院时间延长的因素分析

朱先极 徐春燕 郭水根 沈瑶

上海市浦东医院 复旦大学附属浦东医院呼吸内科201399

COPD是目前全球性的卫生保健问题[1],发病率高,慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)在疾病过程中非常常见,且与高发病率和高病死率相关[1-2],尤其是那些因AECOPD需要住院的患者,医疗费用花费更大,而医疗费用的高低与住院时间息息相关。患者以及入住医院的特点可影响COPD的管理,了解影响平均住院时间的因素,可以提高医疗资源利用率,更好的管理和服务患者。

本研究的目的在于探讨引起上海市浦东医院收治的AECOPD患者住院时间延长的相关因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取在2017至2018年因AECOPD入住上海市浦东医院综合内科及呼吸内科的661例患者。纳入标准:COPD的诊断以及疾病严重程度均遵从全球慢性阻塞性肺疾病倡议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)指南[3-4]。对于没有完善肺功能的患者,依据吸烟史,与疾病相符的临床及影像学特点,采用COPD诊断[1,5]。排除标准:因其他原因入院的如肺炎、肺水肿或入院时已经死亡的患者。

1.2 研究方法 采用回顾性研究,分析每例患者第1次因AECOPD入住上海市浦东医院的医疗记录,探讨引起AECOPD住院时间延长的危险因素。医疗记录内容包括患者的性别、年龄、吸烟史、饮酒史;COPD疾病分级及稳定期的治疗;入院时的体格检查、实验室检查;共患病情况等。

COPD稳定期的治疗,包括短效和长效的β2受体激动剂、口服或吸入糖皮质激素、抗胆碱能药物、茶碱类、氧疗和家庭用无创机械通气。入院时的体格检查、实验室检查包括住院后第一时间采集到的生命体征及动脉血气结果;无动脉血气者,以第1次测量到的指末氧饱和度为准。

吸烟史分为从不吸烟、主动吸烟、前吸烟者。住院前已经戒烟1年以上者称为前吸烟者。

饮酒史分为4种类型,(1)经常饮酒:饮酒>1 g/d;(2)偶尔饮酒:饮酒<1 g/d;(3)前饮酒者:戒酒1年以上者;(4)从不饮酒者。

住院时间延长指在本研究中住院时间超过了P75者(第75百分位数),本研究中P75为14 d[6]。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理和分析。计量数据以表示,连续变量采用t检验或Wilcoxon秩和检验;分类变量采用χ2检验或F检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究共纳入了661例患者,其中76.6%为男性,年龄(60.00±11.48)岁,年龄范围为50～78岁;平均住院天数11.9 d(SD=8);24%的患者有住院时间延长。所有患者的基线特点、稳定期COPD治疗及共患病情况见表1、2;AECOPD的特点及检验结果见表3。研究显示住院时间延长与以下因素有关:年龄,入住综合内科、需要入住ICU以及对NIV的需求,低血红蛋白数,慢性肾脏疾病,差异均具有统计学意义(P值均<0.05)。

表2 所有患者COPD基线治疗情况及合并疾病(例)

3 讨论

住院时间延长一定程度上反应患者需要更为严密的观察及诊疗。本研究发现,住院时间的延长受多种因素影响,其中包括患者年龄、入住的科室、对ICU及NIV的需求以及血红蛋白含量及罹患慢性肾脏病等。

发生AECOPD的患者,出现以下情形时需要入住ICU,包括难以纠正的呼吸困难、意识改变、PaO2进行性下降、严重酸中毒、需要机械通气以及血流动力学不稳定等[1]。也就是说入住ICU与AECOPD的严重程度、AECOPD相关并发症的发生或先前共存疾病的失代偿等有关[7-8]。本研究中2.57%的患者入住了ICU,由于这些患者的基线特征与其他患者无明显差异,所以将入住ICU归因于AECOPD的严重性或并发症的发生是合理的。Quintana等[6]研究中,入住ICU的比例与本研究相似,也得出了AECOPD住院时间与ICU住院时间有关的结论。此外,本研究发现COPD疾病分级、上一年疾病急性加重史对住院时间没有明显的影响,差异无统计学意义(P>0.05)。也就是说,可明显影响平均住院时间的是AECOPD的严重程度,而非稳定期的COPD。

本研究发现,在综合内科住院的AECOPD患者住院时间比在呼吸科住院的患者住院时间更长。多种因素可解释这一差异,一方面综合内科患者的年龄更大,既往曾有研究证实年龄的增长以及共患病的数量均与住院时间延长有关[9]。在综合内科治疗的患者中,房颤及缺血性心脏病的比例较高,而AECOPD治疗所需的β2受体激动剂及抗胆碱能药物,均有可能导致这两种疾病发生失代偿,随后的并发症可能影响了住院时间[10-11],然而在本研究中,这些因素的影响并没有统计学意义。另一方面,与综合内科医师相比,呼吸科医师对AECOPD的管理更遵循指南方针,可以更好地管理住院患者,缩短平均住院时间[12]。

NIV的适应证包括呼吸性酸中毒,严重的呼吸困难,呼吸肌疲劳等。GOLD指南推荐,对于中、重度AECOPD应尽早使用NIV[1]。在本研究中,14.67%的患者使用了NIV,且与住院时间延长有关,这与2014年Zacho Priess Leere和Møller Weinreich[13]的研究一致。当然,选择NIV作为AECOPD危重症患者的一线治疗需谨慎,有研究显示,较有创机械通气(invasive mechanical ventilation,IMV)相比,使用NIV者住院病死率虽然偏低,但如果NIV治疗失败,结果更糟[14]。

本研究中,血红蛋白可影响住院时间,差异有统计学意义,这与低血红蛋白增加了AECOPD不良事件的发生有关[15]。

研究发现,COPD患者,做好自身健康管理,戒烟,戒酒,纠正低血红蛋白血症,良好的控制血压、维持合并症尤其是心血管、肾脏疾病的病情稳定,对于改善COPD预后大有裨益。此外,AECOPD发生时,选择恰当的住院科室,同样重要。

表3 所有AECOPD患者的特点

本研究存在一定的不足之处,采用了回顾性研究,具有一定的局限性,如选择偏倚,而且假定医疗文件记录内容与临床实际完全相符。此外,研究样本仅来源于一家医院,数据具有局限性,无法完全推广到其他人群。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突