机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（RALP）与开放性耻骨后前列腺癌根治术（RRP）的5年肿瘤学效果对比

沈志远 钱伟庆 丁海雍 孙忠全

（复旦大学附属华东医院泌尿外科 上海 200040）

在我国，前列腺癌在男性癌症发病率中排第6位，发病率增长最快［1］，这与人均寿命延长、饮食结构改变以及诊断技术提高有关。随着体检的普及，早期前列腺癌诊断日趋增加，发现时肿瘤仅位于前列腺内部的属于局限性前列腺癌。其主要治疗方式是前列腺癌根治手术，包括机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALP）、腹腔镜前列腺癌根治术（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）、开放性耻骨后前列腺癌根治术（open retropubic radical prostatectomy，RRP）。国外多采用RALP，已有5～10年的肿瘤学随访数据。我国RALP开始于2007年［2］，起步较晚，尚缺乏患者术后长期肿瘤学效果的数据。2009年，复旦大学附属华东医院引进了达芬奇机器人开始开展RALP。本文对我院RALP和RRP术后5年的肿瘤学效果进行对比，旨在探讨机器人手术对前列腺癌患者长期生存的影响，以期为临床决策提供依据。

资料和方法

研究对象及入组标准收集2009年7月至2014年3月入院的125例局限性前列腺癌患者，由同一组医师行RALP或RRP。入组标准：肿瘤仅位于前列腺内部，住院资料及随访资料基本完整。排除标准：局部进展前列腺癌（肿瘤突破前列腺包膜但未发生转移），淋巴结转移或骨转移，接受LRP，住院资料或随访资料丢失。125例中排除30例，入选95例，其中48例RALP，47例RRP。

观察指标对比两组的术前参数、手术时间、术中失血量及输血比例、术后病理分期、切缘阳性率、尿控、生化复发率等指标。术后6周至3个月内行第1次前列腺特异抗原（prostate-specific antigen，PSA）检查，以后每3个月复查PSA。术后PSA可降至“谷底”，几乎为0。生化复发标准：前列腺癌根治术后连续两次血清PSA超过0.2 ng/mL。

统计学方法计量资料以表示，组间比较采用t检验或秩和检验；计数资料采用χ2检验或Fisher检验。采用Kaplan Meier法估计生存率，经SPSS20.0统计软件分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

术前资料RALP组和RRP组的平均年龄分别为（68.3±6.3）岁和（67.7±6.2）岁，两组PSA与Gleason评分差异均无统计学意义，患者均无手术禁忌证，排除远处转移，均在告知不同治疗方案后选择前列腺癌根治术（表1）。

表1 前列腺癌根治术患者术前资料Tab 1 Preoperative variables of prostate cancer patientsunderwent prostatectomy （）

表1 前列腺癌根治术患者术前资料Tab 1 Preoperative variables of prostate cancer patientsunderwent prostatectomy （）

术中资料两组手术均获成功，RALP组无中转开放手术。与RRP组相比，RALP组失血量及输血率明显减少，但手术时间有所延长，差异无统计学意义（表2）。

表2 前列腺癌根治术患者术中资料Tab 2 Intraoperative variables of prostate cancer patientsunderwent prostatectomy （）

表2 前列腺癌根治术患者术中资料Tab 2 Intraoperative variables of prostate cancer patientsunderwent prostatectomy （）

术后资料RALP组和RRP组的手术切缘阳性率分别为22%和7.8%，差异无统计学意义。两组Gleason评分、病理分期、TMPRSS2：ERG等术后病理指标差异均无统计学意义（表3）。

随访资料两组患者均随访满5年。因前期手术几乎不保留性神经，故未对性功能进行统计。两组之间术后1年内尿控率及5年内生化复发率和5年总生存率（overall survival，OS）差异均无统计学意义（表4）。两组之间5年无生化复发生存的差异无统计学意义（图1）。

表3 前列腺癌根治术患者术后病理资料Tab 3 Postoperative pathologic variables of prostate cancerpatients underwent prostatectomy ［n（%）］

表4 前列腺癌根治术患者随访数据Tab 4 Follow-up variables of prostate cancer patientsunderwent prostatectomy ［n（%）］

讨 论

达芬奇机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术由Binder等［3］在2001年最早报道，在欧美国家RALP已成为前列腺癌根治的首选术式，5年或10年的长期肿瘤学效果报道日益增加。我国机器人手术起步较晚，尚缺乏RALP的长期肿瘤学效果数据。我院是2009年最早引进达芬奇机器人设备的单位之一，已有部分RALP患者随访满5年，故收集资料进行分析总结。

对局限性前列腺癌实施根治手术的主要目的是完全切除肿瘤以获得满意的控瘤效果。手术切缘阳性（positive surgical margin，PSM）与肿瘤控制相关，是衡量手术质量的标准［4］。PSM会严重增加患者焦虑，增加辅助治疗，降低生活质量，因此泌尿外科医师都致力于努力减少PSM［5］。虽然PSM明显增加生化复发的风险［6-8］，但其对肿瘤特异性生存的影响还不明确［9-10］，Chalfin等［10］通过10年以上的随访，确定了PSM对生存的不利影响，但这一影响也可能与Gleason评分和分期有关。SWOG8794研究提示，需要12.7年的中位随访时间，才能观察到PSM对生存的不利影响［11］。在解读PSM对生存的影响时，需关注高危肿瘤的比例及辅助性治疗，最重要的是随访时间。RALP在控制PSM方面的优势有：高清的视野可以观察到更精细的解剖结构，在狭窄的盆腔内实现精细操作；但也有不足之处：没有触觉反馈，视野扭曲，甚至在清晰的视野下为保留更多的盆腔组织而不完整切除肿瘤。双极电凝超声刀可通过热损伤消灭残留的肿瘤，即使RALP术后切缘阳性率更高，往往却未出现更差的生化复发［12］。本中心对于PSM患者手术后采用辅助内分泌治疗及尿控恢复后给予辅助放疗，由于随访时间不够长，目前还无法观察PSM对生存的影响。

Sooriakumaran等［13］的前瞻性研究显示，1 792例RALP与753例RRP的总切缘阳性率无差异（21.8%vs.19.8%，P＞0.05），在Pt2期RALP的切缘阳性率更高（17%vs.10%，P＜0.05），分析原因是：在中低危前列腺癌中，RALP有更清新的视野，外科医师倾向于解剖性切除，使手术更贴近前列腺而损伤包膜，导致PSM增加；而在Pt3/4期RRP的切缘阳性率更高（33%vs.48%，P＜0.05），值得注意的是在Pt3期切缘阳性率差异与2年内生化复发有关联，而在Pt2期其与生化复发并无关联。Yaxley等［14］的RCT研究显示，RALP与RRP的切缘阳性率无差异（15%vs.10%），但入组病例少，RALP和RRP由不同术者完成，这些因素可能会影响结果的可靠性。Fujimura等［15］报道，亚洲人群中RALP比RRP的切缘阳性率更优（21%vs.44%），但该研究是回顾性报道，RALP组几乎都不保留神经血管束，且RRP组中低危比例更高，神经及脉管侵犯更低，切缘阳性率却更高，可能与术者的熟练程度有关。本研究中手术由同一术者完成，排除了不同术者因经验不同而带来的干扰。RALP组切缘阳性率为22%，高于RRP组的7.8%，RALP组中Pt2期和Pt3期的切缘阳性率分别为11.5%和36.3%，RRP组则分别为0和28.5%，差异均无统计学意义，与国外报道的数据相近。切缘阳性率与术者经验明显相关，一项前瞻性大样本研究显示，无论是Pt2期和Pt3期的切缘阳性率还是总切缘阳性率，初始RALP均高于RRP，但最终RALP均低于RRP［16］。本研究中术者已经积累了丰富的经验，可以更快速地适应机器人操作［17］，但入组的RALP病例还处于术者的学习曲线阶段，RALP组与RRP组在Pt2期及Pt3期的切缘阳性率虽有差异但无统计学意义，该差异可能源于手术经验和病理分期的不同。

生化复发可能是前列腺癌根治术后临床复发或转移的前兆，PSA是目前最常用的肿瘤随访指标。RALP与RRP长期肿瘤特异性生存的比较，文献报道较少［18-19］。Koo等［19］报道，3 478例患者RRP后5年和10年无生化复发率分别为80%和68%。国外随访时间达5～10年的RALP研究正在逐渐增多［6，16，20-22］。Abdollah等［22］报道，5 670例RALP的5年无生化复发生存和肿瘤特异性生存为83.3%和99.5%，10年为73.3% 和98.4%。Jakson等［23］报道RALP与RRP的10年无生化复发生存相似（76%vs.76%，P＞0.05）。Koo等［19］通过倾向得分匹配的方法降低混杂因素的影响，RALP组与RRP组相比，5年无生化复发生存（65.5%vs.67.8%，P=0.651）和肿瘤特异性生存（96.5%vs.98.6%，P=0.076）差异均无统计学意义。另有一项Meta分析纳入随访满5年的1 952例RALP与938例RRP，提示RALP组的5年无生化复发生存优于RRP组（68%vs.63%，P＜0.05）［24］。我国开展RALP较晚，尚缺乏患者术后长期肿瘤学效果的数据。本中心报道了RALP组与RRP组的1～5年生化复发率，适当填补了国内这一领域的空白。RALP组每年的生化复发率均高于RRP，但两组的5年内生化复发率差异无统计学意义，可能有以下原因：（1）RALP组病例尚处于手术者学习曲线阶段，而手术经验对于肿瘤控制有明确的正相关作用［16］；（2）RALP组中高Gleason评分比例、Pt3期比例、切缘阳性率均高于RRP组，这三者与生化复发明显相关［6］；（3）本研究为回顾性研究，样本量较小，数据效力不够强。本文尚无明确证据证明RALP的肿瘤学效果优于RRP，还需要大样本、长期随访的对照研究来证实。

RALP具有损伤小、失血少、输血少的优势，由于入组RALP病例尚处于术者学习曲线阶段，手术时间相对较长，随着手术者操作熟练程度提高，手术时间会有明显缩短。在控尿功能、切缘阳性率、5年肿瘤学效果等方面，RALP与RRP相似，更长期的控瘤效果还有待随访。随着RALP手术技术日渐成熟和经验积累，其优势将越来越明显。