机器人辅助腹腔镜、传统腹腔镜和开放手术3种膀胱癌根治性全膀胱切除加回肠膀胱术的围手术期疗效比较

姜 帅 许培榕 项卓仪 王杭 孙立安 郭剑明

（复旦大学附属中山医院泌尿外科 上海 200032）

膀胱癌的发病率逐年升高，在我国泌尿系统肿瘤中膀胱癌病例数排名第一。肌层浸润性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC）约占膀胱癌的20%～25%，容易发生疾病进展和转移。根治性全膀胱切除是目前治疗MIBC最有效的方法，可以最大程度地提高患者的生存期；回肠膀胱术是全膀胱切除术后经典的尿流改道方式之一，得到泌尿外科医师的广泛认可，也是全球范围内应用最广的全膀胱切除术后尿流改道的方式之一。随着微创手术的发展，腹腔镜全膀胱切除逐渐推广，在各大医院得到应用。另外，自2006年达芬奇机器人进入中国之后，机器人手术作为一种全新的微创手术方式，已经逐步应用于我国泌尿外科手术领域，特别是在较复杂的需要切除后重建的手术中其优势尤为明显［1-4］。复旦大学附属中山医院于2009年引入达芬奇机器人并进行泌尿外科手术。本文回顾性分析2009年1月至2018年12月248例于我院泌尿外科单手术组行膀胱癌根治+回肠膀胱术的患者资料，比较机器人辅助腹腔镜、传统腹腔镜和开放手术3种手术方式围手术期情况，报告如下。

资料和方法

一般资料回顾性分析2009年1月至2018年12月我院泌尿外科单手术组行机器人辅助根治性全膀胱切除+回肠膀胱术248例，其中机器人辅助腹腔镜87例，传统腹腔镜32例，开放手术129例。所有患者均顺利完成手术，无中转其他手术方式。248例患者中，男性217例，女性31例，年龄为40～82岁，平均年龄（61.39±7.23）岁。合并高血压64例，合并糖尿病33例，合并心脏病14例。

观察指标比较3组患者性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、合并慢性病、手术时间、术中输血率、术后输血率、入监护室率、术后红细胞下降值、术后血红蛋白下降值、术后白蛋白下降值、术后肌酐升高值、术后住院时间、住院总费用以及肠梗阻、感染等并发症发生率，手术后病理结果差别，如淋巴结清除率等。

统计学分析采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用单因素方差分析（One-Way ANOVA）。计数资料以例（n）和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

术前一般资料比较机器人辅助腹腔镜（机器人组）、传统腹腔镜（腹腔镜组）及开放手术（开放组）3组的年龄、性别、BMI、高血压病史、糖尿病病史、心脏病病史等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 机器人辅助腹腔镜、传统腹腔镜及开放根治性全膀胱切除术的术前基本资料比较Tab 1 Comparison of preoperative basic data among robot-assisted laparoscopic，traditional laparoscopicand open radical cystectomy ［，or n（%）］

表1 机器人辅助腹腔镜、传统腹腔镜及开放根治性全膀胱切除术的术前基本资料比较Tab 1 Comparison of preoperative basic data among robot-assisted laparoscopic，traditional laparoscopicand open radical cystectomy ［，or n（%）］

RARC：Robot-assisted laparoscopic radical cystectomy；LRC：Traditional laparoscopic radical cystectomy；ORC：Open radical cystectomy；BMI：Body mass index；cTNM：Clinical TNM；ANOVA：Analysis of variance.

术中、术后指标比较全部手术均顺利完成，无中转其他手术方式。机器人组在手术时间、术后红细胞下降值、血红蛋白下降值、白蛋白下降值方面均显著小于腹腔镜组和开放组（P＜0.05），在术后住院时间、术中输血方面，机器人组也显著小于开放组（P＜0.05）。腹腔镜组在红细胞下降值、血红蛋白下降值方面显著小于开放组。但在住院总费用方面机器人组显著高于腹腔镜组和开放组（P＜0.05）。在术后并发症方面，虽然机器人辅助腹腔镜手术发生率低于传统腹腔镜和开放手术，但差异无统计学意义（表2、表3）。3组术后病理分期为T3+T4的病例数目随年份的变化趋势见图1。

讨 论

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，随着我国社会人口老龄化，膀胱癌发病率持续增高，严重威胁我国居民身体健康。膀胱癌一旦发展为MIBC，预后较非MIBC明显变差。根治性全膀胱切除术是目前治疗MIBC的标准方案［5］，由于手术包括全膀胱切除和尿路重建等多个步骤，手术区周围组织的血管神经丰富，且需在狭小的盆腔内完成，手术耗时较长、术中出血多，常常对患者造成较大的手术创伤，且术后恢复慢、并发症发生率高，是泌尿外科难度最大、风险最高的手术之一［6-7］。回肠膀胱术是全膀胱切除术后尿流改道方式之一，于1952年由Bricker首次报道，经广大泌尿外科医师临床验证并成为全膀胱切除后重建的经典术式应用至今［8-9］。

表2 机器人辅助腹腔镜、传统腹腔镜及开放根治性全膀胱切除术的术中、术后相关指标比较Tab 2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes among robot-assisted laparoscopic，traditional laparoscopicand open radical cystectomy ［，or n（%）］

表2 机器人辅助腹腔镜、传统腹腔镜及开放根治性全膀胱切除术的术中、术后相关指标比较Tab 2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes among robot-assisted laparoscopic，traditional laparoscopicand open radical cystectomy ［，or n（%）］

RARC：Robot-assisted laparoscopic radical cystectomy；LRC：Traditional laparoscopic radical cystectomy；ORC：Open radical cystectomy；SICU：Surgery intensive care unit；pTNM：Pathologic TNM；ANOVA：Analysis of Variance.aRed blood cell decline，hemoglobin decline，albumin decline and creatinine elevation are different between the first day after surgery and the preoperative blood test.

1992年，Parra等［10］报道了首例腹腔镜全膀胱切除术后，腹腔镜技术迅速在根治性全膀胱切除术中应用和发展，同传统开放手术相比，腹腔镜手术减少了术中出血及损伤，患者术后恢复也较快［11-12］。但腹腔镜器械为直器械，在狭小的盆腔内无法转弯，特别是在前列腺后方直肠前壁处分离时操作有所受限，影响了手术的操作速度。2003年，Menon等［13］使用达芬奇机器人系统首次在根治性全膀胱切除术中获得成功。达芬奇机器人外科手术系统具有宽阔立体的三维视野、7个自由度的灵活手腕和符合人体工程学的手术操控台使术者不易疲劳等优点［14］，达芬奇机器人辅助腹腔镜较传统腹腔镜具有更广阔清晰的视野、更准确灵活的控制能力，尤其是膀胱和前列腺位于盆底，位置较深，在这狭小空间内进行操作最能体现机器人手术手术操作灵活的优势［4］。此后，机器人辅助腹腔镜全膀胱根治性切除在国际上迅速推广。国内自2006年引进达芬奇手术系统以来，机器人手术量呈几何级数递增，其中泌尿外科医师完成的达芬奇机器人手术量占很大比例。复旦大学附属中山医院泌尿外科作为国内最早开展机器人手术的中心之一，目前完成机器人辅助全膀胱根治性切除术累积超过150例，并开展各种方式的尿路重建。本研究旨在比较机器人辅助腹腔镜、传统腹腔镜以及开放全膀胱根治性切除加回肠膀胱术的围手术期结果。

本研究3组患者在年龄、性别、BMI、高血压病史、糖尿病病史、心脏病病史等术前一般资料方面，差异均无统计学意义。在手术时间、术后红细胞下降值、血红蛋白下降值、白蛋白下降值方面，机器人组均显著小于腹腔镜组和开放组；在术后住院时间、术中输血率方面，机器人手术也显著小于开放手术，说明机器人手术对患者创伤小、术后恢复快。这可能与机器人手术视野清晰，3D立体化程度较高，精细的手术器械在狭小的盆腔内操作更加灵活，能够完成人手和普通腹腔镜器械无法在盆腔内完成的工作有关。另外放大的视野中，微量的出血会变得更加明显，术者的操作和止血会更加细致，可能与术中的出血量少、输血率低有关。在术后肠梗阻、感染、肺栓塞等并发症方面，虽然机器人组发生率低于腹腔镜组和开放组，但差异无统计学意义，这可能与手术例数较少，未能体现出组间差异有关。在住院总费用方面，机器人组显著高于传统腹腔镜组和开放组，这是因为机器人组使用机器人设备及其特殊手术器械需额外收费等所致。开放组的cT3+cT4和pT3+pT4数量均高于机器人组和传统腹腔镜组，这可能是由于早年针对局部晚期的膀胱癌病例以开放手术为主导致，随着年份的变化，T3及以上分期的肿瘤行机器人手术和传统腹腔镜手术的数量均增加，尤其在机器人手术中增加的趋势更为显著。

本研究为回顾性研究，可能存在一定偏倚。既往的临床实践中，从术后并发症的发生考虑，对于病情复杂、合并症多特别是罹患肺部疾病无法耐受二氧化碳气腹的患者，有的术者更倾向于选择传统的开放手术方式；而对于一般情况较好的患者，更多地选择机器人辅助腹腔镜手术。但是，随着手术操作的进步，机器人手术时间越来越短，麻醉和二氧化碳气腹对患者的影响越来越小，有心肺疾病的患者也越来越多地选择机器人手术。然而，进一步评估3种手术方式的临床疗效还需要更大样本的研究。

结语膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，根治性全膀胱切除术是目前治疗MIBC的标准方案，回肠膀胱术是全膀胱切除术后尿流改道的经典术式。机器人辅助腹腔镜全膀胱切除加回肠膀胱术较传统腹腔镜手术和开放手术具有手术时间短、创伤小和术后恢复快等优势，在患者经济条件可行的情况下，推荐为首选手术方式。