《2019年美国放射治疗及肿瘤学会临床实践指南：胰腺癌的放射治疗》摘译

2020-02-09刘悦晨顾梦雨杨桂元审校

临床肝胆病杂志 2020年1期

刘悦晨，顾梦雨，程玉译，杨桂元审校

1 南京医科大学第二临床医学院，南京 211166；2 Barts Cancer Institute，Queen Mary University of London, London EC1M 6BQ

1 背景

美国放射治疗及肿瘤学会(ASTRO)召集一个多样化的专责小组，针对放射治疗的7个关键问题(包括剂量分配、治疗量、模拟和治疗计划，以及辐射相关毒性的预防等)，采用循证方法，根据美国国家医学科学院标准制定指南建议，使用人群、干预、对比参照、结果、时机、背景框架评估从关键问题中获得的证据，创建证据表，并使用该证据表，根据证据分级(表1)，形成推荐建议。

2 关键问题和建议(表2)

关键问题1：常规分割放射治疗或SBRT的适应证

对于胰腺癌患者，把常规分割放射治疗或SBRT纳入方案并用作为下述治疗目的的合理适应证有哪些：(1)辅助治疗？(2)新辅助治疗？(3)确定性治疗？

关键问题2：剂量分割和靶体积

在接受放射治疗的胰腺癌患者中，对于下述情况，合理的剂量分割方案和靶体积分别是什么：(1)常规分割放射治疗和化疗？(2)SBRT？

关键问题3：化疗和放疗的顺序

接受放疗的胰腺癌患者，在以下3种情况下，化疗联合放疗的合理顺序如何：(1)辅助治疗？(2)新辅助治疗？(3)确定性治疗？

关键问题4：模拟中的注意事项

对于接受放疗的胰腺癌患者，下列3个方面将会如何影响常规分割放射治疗和SBRT下目标组织和正常组织勾画，制订治疗计划的技术，以及治疗实施的精确度：(1)运动管理;(2)图像引导;(3)CT模拟期间使用造影剂。

关键问题5：治疗规划技术

对于接受放射治疗的胰腺癌患者，不同的治疗规划技术(三维适形放疗、调强放疗、容积弧形调强放疗)会如何影响治疗实施以及对涉险器官的剂量伤害？

关键问题6：姑息性放疗的适应证

对转移性胰腺癌患者，姑息性治疗中放疗的合理适应证有哪些？

关键问题7：毒性反应的预防性用药

接受放射治疗的胰腺癌患者，预防性药物如何影响急性和迟发毒性反应的发生率和严重程度？

3 新兴数据和未来方向

ALLIANCE试验(NCT02839343)将患者随机分组，一组在手术前接受改良FOLFIRINOX方案共8个周期化疗，一组接受7个周期改良FOLFIRINOX方案联合SBRT治疗，5个分割总计3300 cGy，将18个月后总体生存率作为主要终点加以评估。患者也接受甲酰四氢叶酸、氟尿嘧啶、奥沙利铂辅助治疗。SBRT组已经截止，正在等待研究者报告结果。既往局部进展期疾病患者的回顾性分析数据资料表明，生物有效剂量越高，局部控制效果越好，未来还需要对提升剂量开展前瞻性研究。

Unicancer GI PRODIGE 24/CCTGPA.6试验是最近公布的一项比较吉西他滨或改良FOLFIRINOX方案辅助化疗的多中心Ⅲ期临床研究。2012年-2016年间，493例患者参与了这项多中心研究。使用改良FOLFIRINOX方案辅助化疗组观察到无病生存期、无转移生存期和总生存期改善。中位随访时间33.6个月，吉西他滨辅助治疗组的中位总生存期是35个月，而改良FOLFIRINOX方案组则为54.4个月。这些数据可能会改变辅助治疗现状，后续研究的结果在解读时必须要考虑到这些因素。

PREOPANC-1将会提供针对可切除和交界可切除性胰腺癌患者的第1份前瞻性Ⅲ期研究数据。截至报告时，2013年-2017年间，246例患者被随机分配到立即手术或者术前化放疗组。术前化放疗组治疗方案包括15个分割总计3600 cGy放疗，同时给予吉西他滨1000 mg/m2。以总生存期作为主要终点，化放疗组中位总生存期为17.1个月，相比之下，另一组则为13.5个月。

4 结论

在辅助治疗、新辅助治疗、确定性治疗的背景下，随着剂量升级和消融放疗的应用，运动管理、靶区勾画、治疗规划和图像引导方面的进展，放射治疗在胰腺癌管理中的角色正在发生变化。随着新的全身疗法的发展和对局部疾病控制的重视，放射治疗的作用可能会变得更加重要。与患者及其家属讨论现有数据的细微差别，并以多学科方式协调对胰腺癌患者的照护至关重要。