《2019年美国预防医学工作组专家共识：妊娠女性HBV感染的筛查》摘译

王晓晓, 宋爱心 译, 陈新月 审校

首都医科大学附属北京佑安医院 国际医疗部，北京 100020

妊娠期筛查HBV感染(简称筛查)可确定有无围产期母婴传播风险的妇女。制订本共识的目的是更新2009年美国预防医学工作组(USPSTF)关于孕妇HBV感染筛查的建议。USPSTF需要重新确认证据更新，以确定是否存在足够的新证据以改变先前建议。USPSTF通过文献复习以及临床病例管理对筛查的有效性和危害性进行了证据审查。最终USPSTF重申其先前的结论：有力证据表明，孕妇筛查HBV感染可带来实质性的益处。

USPSTF建议为无明显相关症状或体征的育龄期妇女提供特定的临床预防服务。该建议是基于此服务的利弊端证据以及对利弊平衡的评估。USPSTF在此评估中没有考虑提供服务的成本。USPSTF认为临床决策不仅仅依据证据，还需要考虑更多的因素，并根据具体的患者或情况做出个性化的决定。同样，政策和覆盖范围的决策除了临床利弊的证据外，还需涉及其他方面因素。

1 建议和证据总结

USPSTF建议孕妇在第一次产前检查时筛查HBV感染(A级推荐)(表1、2)。

2 理论基础

2.1 重要性 筛查可确定有无围产期传播风险的妇女。已有证据表明，全美分娩妇女中HBV感染率为85.8/10万例。近年来母体HBV感染率每年增长5.5%。在婴儿期或儿童期感染HBV的儿童更易发展为慢性感染，从而增加肝硬化和肝癌的发生风险。

2.2 重新确认证据 2009年，USPSTF审查了筛查孕妇HBV感染的证据，并发布了一份A级建议。USPSTF已决定采用重新确认审议程序来更新这一建议。USPSTF在当前的初级保健实践中使用重新确认程序来建立完善的、基于证据的实践标准，只有非常高水平的证据才足以改变建议的等级。在审议证据时，USPSTF会考虑新证据是否具有足够的有力性和优质性来改变其先前关于证据的结论。

2.3 筛查的相关检测 USPSTF先前回顾了妊娠期HBV血清学检测的证据，认为HBsAg血清学检测的准确性具有足够的证据(敏感度和特异度均>98%)。

2.4 早期检测和干预的益处 USPSTF发现了有力证据表明普遍产前筛查HBV感染大大减少了围产期HBV的传播和随后慢性HBV感染的发展。USPSTF发现充分的证据表明，所有婴儿接种乙型肝炎疫苗和对HBsAg阳性母亲所生的婴儿(出生时)加用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，可大大降低婴儿感染HBV的风险。

2.5 筛查和干预的危害 USPSTF针对孕妇HBV感染筛查的危害方面发现的证据有限，但基于筛查的高准确性和预防性干预的危害性较低，故筛查的潜在危害性很小。

2.6 USPSTF评估 USPSTF非常肯定孕妇HBV感染筛查的获益很大。

3 临床方面的考虑

3.1 适用的患者人群 此建议适用于所有孕妇。

3.2 筛查检测 母体HBV感染的主要筛查方法是HBsAg的血清学鉴定。不论既往是否接种乙型肝炎疫苗或既往HBsAg检测结果阴性，每次妊娠均应进行筛查。

3.3 筛查间隔 在第一次产前检查时应检测HBsAg。在入院或入住其他分娩机构时，对于HBsAg状态不明或有新的或持续的HBV感染危险因素(如注射毒品或性传播感染)的女性应再次检测HBsAg。

表1 USPSTF推荐等级定义和实践建议

表2 USPSTF关于净获益的证据等级水平

3.4 干预 预防HBV感染围产期传播的干预措施包括：对所有孕妇进行HBV筛查，然后进行干预，对于HBV阴性母亲所生的婴儿，在出生后24 h内接种乙型肝炎疫苗，并在18个月前完成全程接种。对于HBV阳性的母亲，妊娠期间的病例管理包括HBV DNA病毒载量检测以及转诊至专科保健机构进行咨询和HBV感染的医疗管理。对于HBsAg阳性的母亲所生的婴儿，目前的病例管理指南包括在出生后12 h内接种乙型肝炎疫苗和HBIG进行预防，并在8个月前完成疫苗接种计划，在9至12个月时进行感染和免疫的血清学检测。对于母亲HBsAg状况不明的婴儿，目前病例管理指南包括在出生后12 h内接种乙型肝炎疫苗，然后应用HBIG预防。

有新的证据表明，对HBV阳性的急性感染女性使用替诺福韦酯，与婴儿出生时联合应用HBIG预防和乙型肝炎疫苗接种，可显著降低婴儿HBsAg阳性的风险。因此，近期指南建议检测病毒载量、进行抗病毒治疗和乙型肝炎疫苗接种及应用HBIG预防。

3.5 有用的资源 USPSTF已就筛查其他感染提出了建议，包括非妊娠期成人和青少年中的衣原体和淋病、HBV以及孕妇中的生殖器疱疹、HIV以及梅毒的筛查。美国疾病预防和控制中心(CDC)提供了更多关于HBV感染的信息，包括围产期传播。

4 其他方面的考虑

4.1 实施 在美国，对妊娠女性进行HBV感染的普遍筛查是标准的临床程序。目前，26个州有法律规定实施产前HBV筛查。虽然孕妇HBV感染的筛查率在84%～88%，但在妊娠早期的筛查率较低，有60%的商业保险和39%的医疗登记女性在妊娠早期进行了筛查。71%的婴儿在出生后3 d内接受了乙型肝炎疫苗接种。初级保健医生和分娩机构必须建立有效的系统，以便准确、及时地在孕早期进行筛查，并将产妇HBsAg检测结果传至分娩和新生儿医疗记录中，以实现最大化受益。

4.2 研究需要和差距 USPSTF已确定了需要研究的领域。需要继续研究在围产期HBV感染传播风险最高的弱势人群中有效实施病例管理的问题。此外，需要对产前应用抗病毒药物以减少围产期传播的有效性进行进一步研究。对现有病例管理项目[例如围产期乙型肝炎预防项目(PHBPP)]的最新数据进行分析，将有助于了解项目实施情况和研究需要。有关于在妊娠期间应用抗病毒治疗有新的证据出现，需要进一步研究如何预防围产期传播。

5 讨论

5.1 疾病负担 乙型肝炎是一种以肝脏损伤为主的病毒感染，通过与感染者的体液或血液接触进行传播。在美国，慢性HBV感染的人群为85万～200万例。其中成人中的HBV感染新发病例主要是通过注射毒品或性行为传播，但大多数HBV感染的病例是在婴儿期或儿童期因暴露于HBV造成的慢性感染。HBV感染的另一个主要危险因素是出生在HBV高流行地区。出生在HBV高流行地区的成年人通常在出生时就感染了HBV。在美国出生的儿童中，如果出生时因垂直传播造成HBV感染，其主要原因是其母亲有HBV感染。根据CDC的数据，2000年-2009年，每年发生800～1000例围产期传播病例(占HBV阳性孕妇所生婴儿的3.8%)。

自1998年以来，母体HBV感染率每年增长5.5%。孕妇年龄较大、种族/民族(非西班牙裔黑人和亚洲人)、教育程度较低、较高的贫困水平和缺乏保险覆盖是女性感染HBV的危险因素。

与后期感染HBV相比，在婴儿期或儿童期感染HBV者更易发展为慢性HBV感染，并且有较差的长期预后(如慢性肝炎、肝硬化或肝细胞癌)。80%～90%的感染婴儿可因肝脏活动性炎症进展为慢性疾病，其中30%发生在6岁之前，1%～12%发生在年龄较大的儿童或成人中。大约25%的儿童慢性感染者和15%的成人感染者将死于肝硬化或肝细胞癌(非干预的情况下)。

5.2 审查范围 本次更新的目的是确定是否存在足够的新证据以改变先前建议。病例管理是美国对所有HBV阳性孕妇的标准干预措施。因此，USPSTF通过文献复习以及临床病例管理对筛查的有效性和危害性进行了证据审查。

5.3 筛查检验的准确性 检测母体HBV感染的初步筛查方法是HBsAg的血清学检测。血清学免疫检测法检测HBsAg的敏感度和特异度均>98%。

5.4 早期发现和治疗的有效性 目前还没有发现直接评估孕期普遍筛查HBV的益处或危害的研究。有两项高质量的观察性研究报告了随着时间推移的围产期传播率，结果如下:一项研究报道了1994年-2008年，由CDC管理的全国PHBPP项目中 HBV阳性女性所生的155 081名婴儿的病例管理结果。1994年-2008年，美国HBV阳性女性所生婴儿的估计数量由19 208例增加至25 600例(P<0.001)。在此期间，参加PHBPP病例管理的HBV阳性女性所生婴儿的比例也由42.1%增加至47.9% (P=0.002)。接受病例管理的婴儿数量由1994年的7415例增加至2008年的12 033例(P<0.001)。研究报告了1999年-2008年出生并接受血清学检测的婴儿的围产期传播结果(n=55 362)。围产期传播率有统计学意义上的显著下降(P=0.001)。1999年，接受血清学检测的婴儿中，1.9%感染HBV；到2008年，这一比率下降至0.8% (P=0.001)。 第二项观察性研究是在美国一个大型地区医疗保健系统中进行的(北加州凯萨医疗机构)。病例管理项目报告了1997年-2010年HBV阳性女性所生的4446名婴儿。97%以上的婴儿在出生后12 h内接受了乙型肝炎疫苗接种和HBIG预防。围产期传播的总体发生率极低(0.75%)，且有下降趋势[发生率比为0.90(95%可信区间：0.82～1.00)]。

由于病例管理项目实施的变化、其他干预措施(如抗病毒药物治疗)、文化或长期变化(如普遍接种疫苗)、报告方法的变化以及数据收集程序的差异，这些观察性研究所呈现的历史趋势结果存在偏倚风险。

5.5 筛查和干预的潜在危害 目前还没有研究表明，在怀孕期间或病例管理期间进行普遍HBV筛查有潜在的危害。筛查的假阳性率较低，干预措施基本没有危害。

5.6 获益大小的估计 USPSTF使用重新确认程序审议了证据。USPSTF先前发现了充分的证据表明血清学检测HBsAg可以准确地识别HBV感染。根据美国病例管理项目的基础证据和观察性研究，干预措施对预防围产期传播是有效的。此外，有证据表明，随着时间的推移，参与病例管理的女性和婴儿的围产期传播已减少，这在整体上对健康大有裨益。因此，USPSTF重申其先前的结论，即有力证据表明，筛查孕妇HBV感染可带来实质性益处。

5.7 回应公众意见 2019年1月8日-2019年2月4日，本建议声明草案在USPSTF网站上公开征求意见。大多数评论都希望获得更多关于抗病毒治疗的信息。作为回应，USPSTF增加了关于抗病毒治疗有效的新证据的信息，但关于临床方面的考虑以及尚未满足的其他研究需求有待进一步的研究。

6 重新确认USPSTF先前的建议

本建议是对USPSTF 2009年建议声明的重新确认。2009年，USPSTF对筛查孕妇HBV感染的证据进行了审查，发现筛查的益处远远大于弊端。对于目前的建议，USPSTF进行了一项有针对性的审查，以寻找关于筛查的利弊的实质性新证据，并确定孕妇HBV感染筛查的获益仍然很好。USPSTF没有发现可能会改变其建议的实质性新证据，因此，重申筛查孕妇HBV感染的建议。

7 其他建议

美国妇产科医师学会建议，在最早期的产前检查中对每位孕妇，通过HBsAg血清学检测进行HBV筛查。这些检查应被指定为“产前检查”。HBsAg阳性的孕妇应进一步接受HBV DNA检测。CDC免疫规范咨询委员会同样建议在早期产前检查中(如在妊娠前3个月)对所有孕妇进行HBsAg检测，并对HBsAg检测呈阳性的孕妇进行HBV DNA检测。美国家庭医生学会建议孕妇在第一次产检时筛查HBV感染。美国肝病学会建议通过检测HBsAg和抗-HBs，对所有孕妇进行筛查。