椎体成形术与椎体后凸成形术治疗80岁及以上老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的临床效果

刘 驰 王 强 闵 楠 薛庆云

国家老年医学中心 北京医院骨科，北京 100730

骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）已成为老年人常见的骨折类型，北京50 岁以上妇女椎体骨折的患病率为15%，而到了80 岁及以后其患病率增加至37%[1]。发生骨折后，若给予保守治疗，需长时间卧床，会导致骨量的进一步丢失，形成骨质疏松及骨折的恶性循环。卧床后并发症、病死率也相继增加[2]。椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）和椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）作为微创手术相继在临床开展，在OVCF 的治疗方面取得了显著效果。本研究就高龄患者单椎体OVCF从多个方面比较上述两种手术方法的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年1 月～2019 年1 月北京医院骨科经治的80 岁及以上老年OVCF 患者的临床资料。共180 例患者纳入本研究，根据不同的治疗方法分为PVP 组（美国史赛克公司产品）与PKP（美国美敦力公司产品）。PVP 组105 例患者中，男39 例，女66 例；年龄80 ～97 岁，平均（85.1±3.9）岁；髋部骨密度T 值为（-2.64±1.03）g/cm2。PKP 组75 例患者中，男24 例，女51 例；年龄80 ～94 岁，平均（84.9±3.5）岁，髋部骨密度T 值为（-2.61±1.12）g/cm2。两组患者年龄、性别、慢性疾病病史和围术期的髋部骨密度（T 值）等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性，见表1。

为了避免多发椎体骨折病变之间的相互干扰，本研究选取病例均为单椎体的OVCF。纳入标准：（1）年龄≥80 岁者；（2）骨密度T 值≤-2.5g/cm2者；（3）L11～L5椎体骨折者；（4）椎体后缘完好无损，无游离骨块者；（5）磁共振检查可见伤椎体骨髓水肿者。排除标准：（1）多发性骨质疏松性椎体压缩骨折的患者；（2）良性或恶性肿瘤引起的椎体压缩骨折的患者；（3）伴有神经压迫症状的患者；（4）资料不完整或失访的患者。本研究在我院医学伦理委员会批准下进行，两组患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

所有患者均取俯卧位，腹部悬空，保持胸腰椎过伸，均采用局部麻醉。先用C 型臂透视正侧位标准像以定位伤椎及其两侧椎弓根投影点，并标记。透视引导下经双侧椎弓根同时穿刺，穿刺针前端置于病变椎体的前中1/3 交界处停止，正侧位透视再次确定穿刺针的位置。

至此，PVP 组去除针芯后，即刻调和甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥，在透视监控下，将拔丝期骨水泥注入病变椎体。PKP 组需更换工作套管，建立工作通道，置入球囊，用球囊加压扩张后，再调和骨水泥，在拔丝期注入病变椎体。本组病例180 个椎体均行双侧穿刺，PVP 组平均注入骨水泥3.5mL（3.0 ～4.5mL），PKP 组 平 均 注 入 骨 水 泥4.5mL（3.5 ～5.0mL）。

1.3 观察指标及评价标准

术前、术后1d 及术后12 个月时，采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[3]评估两组患者的疼痛缓解程度。完全无痛时VAS 评分为0 分，剧烈疼痛难以忍受时VAS 评分为10 分。根据患者接受调查时的主观疼痛程度进行评定记录，并分析比较。在侧位X 线片上测量伤椎椎体高度（椎体上下终板中心之间的距离）变化，同时进行Cobb 角测量[后凸矫正率=（术前后凸角-术后后凸角）/术前后凸角][4]。通过术后正侧位X 线片及胸片判断有无骨水泥渗漏，并统计两组患者的手术时间、骨水泥注入量和住院费用。

表1 两组患者一般资料比较

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0 统计学软件进行数据处理。在比较分析PVP 组和PKP 组相关数据时，计数数据（性别、慢性疾病病史、骨水泥渗漏率）以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；计量数据（年龄、髋部骨密度、VAS 评分、手术时间、骨水泥注入量、后凸矫正率、术后伤椎高度变化、住院费用）以均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验。检验水准α=0.05，P ＜0.05 为差异有统计学意义，所有检验均采用双侧检验。

2 结果

2.1 两组患者VAS评分比较

两组患者的术前VAS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组术后1d 和1 年的VAS 评分均显著低于术前，差异有统计学意义（P ＜0.05）；但术后两组同时间点VAS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后VAS评分比较

表2 两组患者手术前后VAS评分比较

注：与同组术前比较*P ＜0.05

组别 n 术前 术后1d 术后1年PVP组 105 6.9±1.2 1.4±0.3* 0.7±0.5*PKP组 75 6.6±1.3 1.3±0.4* 0.6±0.2*t 1.597 1.917 1.640 P 0.112 0.057 0.103

2.2 两组患者手术时间、骨水泥注入量及骨水泥渗漏率比较

PVP 组患者的手术时间短于PKP 组，骨水泥注入量少于PKP 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组发生骨水泥渗漏的患者均无明显临床症状，PVP组骨水泥渗漏率略高于PKP 组，但经χ2检验两组骨水泥渗漏率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表3。

2.3 两组患者术后伤椎高度变化、后凸矫正率及住院费用比较

伤椎高度恢复方面，PKP 组患者术后即可伤椎高度增加量和后凸矫正率明显高于PVP 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；但术后1 年复查PKP 组患者伤椎增加的高度丢失严重，两组术后1 年伤椎高度增加量比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。住院费用方面，PKP 组患者的住院费用明显高于PVP 组，差异有显著统计学意义（P ＜0.01），见表4。

表3 两组患者手术时间、骨水泥注入量及骨水泥渗漏率比较

3 讨论

随着我国人口老龄化程度的日趋严重，特别是老年骨质疏松患者骨折的发生率逐年升高[5]。OVCF的发生率远高于其他部位的骨质疏松性骨折[6]，以美国为例，每年约有70 万OVCF 的新发病例[7]。我国虽无全国性统计数据，但按人口比例绝对数计算每年OVCF 的新发病例将远高于美国。与未发生过椎体骨折的女性相比，发生过一次椎体骨折女性的病死率增加了30%[8]。病死率的增加与行动不便、心肺功能受损以及一系列心理问题均有关。而制动又是进行性骨质丢失的主要危险因素[9-12]。PVP 和PKP 的广泛应用，为OVCF的治疗带来了质的变革，两者均可明显增加OVCF椎体的抗压强度和刚度恢复[8]，能使患者的疼痛即刻显著减轻或消失。

通过PVP 和PKP 治疗能使OVCF 患者的活动度得到改善，从而维持了原有的骨量[13]，明显提高了患者的生活质量。有研究报道，老年OVCF 患者在PKP 治疗后，其腰背疼痛、功能和生活质量均有快速、显著和持续的改善[14]。在本研究中，180 例患者均随访1 年以上，均主诉骨折疼痛术后立即缓解，两组术后1d 的VAS 评分比较，差异无统计学意义，提示早期镇痛效果显著；长期随访发现，两组患者术后1 年均可维持手术早期的镇痛效果。

表4 两组患者术后伤椎高度变化、后凸矫正率及住院费用比较

表4 两组患者术后伤椎高度变化、后凸矫正率及住院费用比较

组别 n 后凸矫正率（%） 术后即刻伤椎高度增加（mm） 术后1年伤椎高度增加（mm） 住院费用（元）PVP组 105 8.4±1.5 2.6±1.3 2.2±0.5 44 359±2209 PKP组 75 46.2±2.3 9.4±1.5 2.5±1.3 56 200±3083 t 120.677 32.436 1.436 30.029 P 0.000 0.000 0.153 0.000

虽然在PKP 或PVP 治疗中椎体高度的恢复与临床疗效并没有相关性[15-16]，但本研究确实得到PKP 组在术后即可测量时伤椎椎体高度恢复更好。因此，对于骨折椎体高度丢失明显的患者，PKP 可能是更好的选择。同时，本研究还得出PKP 组需要更多的骨水泥注入量，增加了患者暴露于骨水泥心脏毒性的风险，进而增加了患者出现低血压和心律失常的可能[17]。并且，术后1 年复查时发现，PKP组伤椎椎体增加的高度丢失严重，两组伤椎椎体高度增加量此时比较，差异无统计学意义。

既往文献指出，在骨水泥的渗漏方面，PVP 组的渗漏率显著高于PKP 组，分别为41%和9%[18]，而本研究结果显示，PVP 组骨水泥渗漏率虽要略高于PKP 组，但差异无统计学意义。骨水泥的渗漏与骨水泥的注射时机和推注速度等技巧有关，如骨水泥调和前放置在低温箱内保存，保证有充足的操作时间；当骨水泥到达拔丝期时开始注入，在保证骨水泥具有良好弥散效果的同时，减少骨水泥外溢和静脉栓塞发生的可能；当骨水泥向后弥散，接近椎体后壁时则需谨慎注射，注射过程均需要在侧位透视监控下进行。不盲目追求骨水泥的注射量，也是减少骨水泥渗漏的关键。临床疗效与骨水泥的注射量不成正比，其疗效主要在于骨水泥在伤椎内分布的弥散程度，但骨水泥注射量与并发症的发生有一定相关性[19-20]。

PVP 组由于不需要球囊扩张，因此操作步骤简单，透视时间短，且手术时间明显短于PKP 组。住院费用方面，PKP 组明显高于PVP 组，是PVP 组的1.5 ～2.0 倍，主要是因为PKP 组的扩张球囊材料费用较高。

综上所述，PVP 和PKP 两种手术方法均能减轻高龄OVCF 患者的疼痛、提高生活质量，但PVP操作简单，手术时间短、住院费用低，远期疗效稳定，对于高龄OVCF 患者PVP 是比较合适的治疗方式。