腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术的效果分析

刘 鹏 缪小飞 高世平 吴 吉 鲍中灿

1.江苏省无锡市惠山区第二人民医院普外科，江苏无锡214100；2.江苏省无锡市人民医院普外科，江苏无锡 214023

腹股沟疝是外科的常见病和多发病，分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种，其病因主要是腹壁的薄弱或缺损，且任何腹外疝都存在腹横筋膜不同程度的薄弱或缺损[1]，手术修补的治疗效果最佳[2]。随着医疗技术的发展，腹股沟疝的手术方法依次呈传统疝修补术、无张力疝修补术及腹腔镜疝修补术[3]演变。无张力疝修补术的概念由美国Lichtenstein等[4]首先提出，已成为临床腹股沟疝的主要手术方式。腹腔镜疝修补术始于20 世纪90 年代初期[5]，随着腹腔镜技术的快速发展和合成材料补片的不断进化，此技术已逐渐成熟，其中腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术（laparoscopic transabdominal preperitoneal，TAPP）已成为目前腹腔镜疝修补术的“金标准”术式之一[6]。本研究对我科收治的50 例腹股沟疝患者分别进行无张力疝修补术和TAPP 治疗，对两种手术方式的临床疗效和术后并发症发生率进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2018 年8 月～2019 年12 月收治的腹股沟疝患者50 例为研究对象。纳入标准：（1）符合《实用腹股沟疝外科学》[7]中的诊断标准；（2）年龄20 ～78 岁；（3）无腹部手术史；（4）知晓本研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）合并肠粘连及肠穿孔等情况；（2）合并凝血功能障碍；（3）存在手术禁忌证。使用随机数字表法将所有患者分成对照组及观察组两组。对照组中男21 例，女4 例，年龄20 ～78 岁，平均（52.3±3.1）岁，其中腹股沟直疝3 例，斜疝22 例。观察组男22 例，女3 例，年龄22 ～77 岁，平均（52.1±3.1）岁，其中腹股沟直疝4 例，斜疝21 例。患者的一般资料方面比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。且本研究通过我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组的患者均选择无张力疝修补术，手术步骤如下：硬膜外麻醉实施后，逐层切开皮下组织。切开腹股沟前壁，疝囊暴露在视野下，谨慎游离出疝囊，注意保护神经，并提至子宫圆韧带及精索位置，切开疝囊，将其高位结扎，置于远端。衡量内环口大小，将3D Max 补片（美国Bard 公司，型号0115311）剪裁成适宜的尺寸，切口朝向精索内环位置，将其缝合紧密。先在耻骨关节缝合1 针，在缝合腹外斜肌腱膜，重建外环口，最后逐层缝合肌层。

观察组的患者均选择TAPP 术治疗，手术步骤如下：气管插管全麻实施后，取合适术位（头高脚底，左或右倾体位），在脐周下缘取1.2cm 切口，插入10mm 圆锥套管针和10mm 腹腔镜（德国KARLSTORZ 公司，型号26003BA）；在腹直肌外援两侧取0.6cm 切口，插入5mm 圆锥套管针和5mm腹腔镜（德国KARLSTORZ 公司，型号26003BA）。在腹腔镜帮助下，探查腹腔情况、同侧有否合并疝及对侧有否早期疝。自内环口上缘弧形切开腹膜，分离腹膜与腹壁，较小的疝囊剥离，较大的疝囊横断。沿患者腹部缺损位置向四周游离，行腹膜前间隙分离，找出耻骨梳韧带、联合腱、精索、腹股沟韧带及腹壁下血管等组织，使其暴露在视野下。采用3D Max 补片（美国Bard 公司，型号0115311），送至腹腔，使其完全覆盖腹壁缺损位置，长度超出2cm为止，采用可吸收线缝合，放气后，撤镜，结束手术。

1.3 观察指标

（1）临床指标：术中出血量、下床时间、住院时间、肛门排气时间和肠鸣音恢复时间；（2）术后并发症指标：出现尿潴留、阴囊血肿、睾丸坠胀感和伤口感染等并发症的发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床指标改善情况比较

观察组术中出血量、下床时间、住院时间、肛门排气时间及肠鸣音恢复时间均优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.01）。见表1。

2.2 两组患者术后并发症发生率比较

观察组患者术后并发症发生率为12.00%，对照组为48.00%，比较差异有统计学意义（P ＜0.01）。

3 讨论

腹股沟疝为普外科常见病、多发病，好发于中老年男性，其发病是多因素共同作用的结果[8]。腹股沟区组织薄弱，腹腔由于各种因素导致压力剧增，腹腔组织在压力的推动下凸出体表，从而形成腹股沟疝。手术是疾病治疗的主流方式，手术方式选择较多，且不同的手术恢复进度不一，取得的效果也不相同。

无张力疝修补术是临床的经典术式，其操作难度小，学习曲线短，且术后不易复发[9]，可在基层医院大力推广。但此术创口大，使得疼痛感长时间存在，对患者后期恢复不利[10]，且只能探查单侧腹股沟情况，无法顾及到双侧，增加二次手术风险[11-12]。随着显微技术的发展，腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）得到临床的认可。该种手术方式术野清晰，有利于手术的顺利实施[13]；手术切口小，疼痛减轻，提高患者舒适感；能对双侧进行探查，有利于及时发现对侧潜在病灶，及时治疗[14]；能对坎顿疝内容物的肠管有否坏死做出及时准确的判断[15-16]，为下一步手术方式选择起到指导性作用；通过腹腔将补片覆盖在疝囊内环口位置，使缺损的肌耻骨孔得以修复，进而起到治疗效果。

表1 两组患者临床指标改善情况比较

组别 n 术中出血量（mL） 下床时间（h） 住院时间（d） 肛门排气时间（h） 肠鸣音恢复时间（h）对照组 25 76.68±7.98 37.98±4.26 5.79±1.01 27.33±2.84 81.44±8.37观察组 25 52.41±5.31 28.92±3.03 3.71±0.84 15.06±1.66 64.56±6.63 t 17.823 12.396 11.065 26.376 11.191 P 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

表2 两组患者术后并发症发生率比较

本研究结果显示，观察组患者的术中出血量、下床时间、住院时间、肛门排气时间、肠鸣音恢复时间均优于对照组（P ＜0.01），且观察组患者术后并发症比例与对照组相比显著降低（P ＜0.01）。

TAPP 术不需要解剖腹股沟管，只在内环以上水平处理疝囊，合适大小的美国Bard 公司的3DMax补片应用于TAPP 术，避免了打钉固定可能造成的出血、术后疼痛等并发症的发生，同时补片边缘能自动展开，覆盖了直疝、斜疝和易发生的薄弱和缺损区（耻骨肌孔），与组织粘合紧密，不易移位，也减少了伤害输精管和神经的风险，因此术后缺血性睾丸炎、慢性疼痛、神经感觉异常等的发生率明显减少。TAPP 术中疝囊的处理也非常重要，可以进行疝囊剥离和疝囊横断，但疝囊剥离会加大术中创伤及出血，导致渗液、渗血增多，形成术后血肿等并发症，所以如疝囊大、与周围组织粘连致密的Ⅲ型腹股沟疝（中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组2004 年修订的分型法中的Ⅲ型疝），可以采取疝囊横断的方法，减少血肿的发生。使用腹腔镜进行疝修补术后，疝的复发与疝环的直径相关，因此手术中使用的补片不能一味求大，可以进行缝合内环口、缩小疝环，同时可以增加对补片的支撑力，降低疝复发率。本研究中对照组和观察组无一例复发，可能与随访时间短有关，有待进一步观察。

综上所述，相对于无张力疝修补术，TAPP 术是治疗腹股沟疝较好的手术方式，具有疗效可靠、恢复工作时间短和近远期并发症的总发生率低等优点，值得临床推广应用。