二元支持应对在中重度烧伤患者创伤后成长中的应用研究

朱春兰 李 民 林倩君 陈虹琴 朱倩华

南方医科大学附属南海医院普外科，广东佛山 528200

烧伤是指由于各种原因，导致机体接触高温、腐蚀性物质或电流等所产生的生理损伤，烧伤不仅会对机体皮肤造成损伤，Ⅱ度以上烧伤还会对皮肤肌层甚至骨骼产生损伤[1]。与生理创伤相比更严重的是，烧伤所带来的感染、疼痛感或深度烧伤后的瘢痕增生，会给患者带来巨大的心理压力，进而产生负面情绪，甚至可能对康复效果产生负面影响，导致患者依从性下降、影响预后。

有研究表明，在接受相同医疗支持的条件下，患者积极性与依从性越高，其康复效果更好[2]。二元支持应对是指夫妻双方在面对压力事件时的共同决策[3]，对于提高临床护理依从性、改善患者心理水平有确切效果。本研究以随机对照试验，分析二元支持应对措施对中重度烧伤患者的创伤后成长的促进作用，以便为临床工作提供参考，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南方医科大学附属南海医院普外科2019 年1 月～2020 年7 月收纳入院的中重度烧伤患者120 例作为研究对象。纳入标准[4]：（1）均为已度过生命危险期且创面基本愈合的康复期中重度烧伤患者；（2）符合中度、重度烧伤诊断标准，即烧伤总面积在11% ～50%，或Ⅲ度烧伤面积不超过20% 者；（3）意识清晰、认知水平正常，且可正常沟通交流，对本次研究内容完全知情且自愿签署知情同意书。排除标准：（1）存在器质性或功能性的精神疾病者；（2）无法完成整个随访过程，中途脱落研究者；（3）合并心脏、肝肾等重要脏器严重功能异常者。

采用随机数字表法分为对照组（常规烧伤后护理）和观察组（对患者本人及家属加强二元支持应对），每组各60 例。对照组中男31 例，女29 例，年龄23 ～67 岁，平均（45.7±4.3）岁，文化程度：初中及以下16 例，高中25 例，大学及以上19 例。其配偶年龄22 ～69 岁，平均（45.7±4.3）岁，文化程度：初中及以下17 例，高中23 例，大学及以上20 例。观察组患者中男33 例、女27 例，年龄24 ～69 岁，平均（46.2±3.9）岁，文化程度：初中及以下15 例，高中27 例，大学及以上18 例。其配偶年龄23 ～71 岁，平均（45.7±4.3）岁，文化程度：初中及以下15 例，高中24 例，大学及以上21 例。两组患者及家属的年龄、性别、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意后进行。

1.2 方法

对照组予以常规护理干预，包括及时更换衣物、清理伤口、定期辅助患者翻身等，同时在充分了解患者家庭情况、心理水平的前提下，做好心理干预措施，告知预期康复效果，增强患者信心等。

观察组则对患者本人及家属加强二元支持应对，具体措施为：（1）指导患者配偶充分参与医护决策。指导患者配偶为主要照顾者，确保每日配偶的照护时间不低于4h，每项医护决策在施行前均向配偶解释并征求其同意，与患者及配偶共同商讨。（2）传递针对性护理技能。护理人员向患者配偶教授照护技能，如协助患者翻身过程中的省力原则，预防伤口感染等知识，在技能传授时按照先传授、后尝试、再指导的步骤进行，在住院期间督促患者家属正确掌握伤口清理、触摸护理、松弛皮肤的方法。（3）告知识别不良情绪的方法及应对措施。告知患者配偶如何从日常表现识别患者不良情绪、缓解消极心理的技巧，如从“不愿意与他人一起进餐”“有亲戚或朋友来访经常回避”“入院后不爱讲话经常发脾气”等表现，了解患者的不良情绪，指导患者配偶进行深入交流沟通以缓解期不良情绪，例如通过翻看以往一起的照片、再去一次最初相遇的地方等，使患者认识到自身对家庭、对配偶的意义，缓解消极情绪。（4）定期举办患者及配偶共同参与的游戏。在患者可正常下床行走后，组织患者及配偶进行小游戏配合练习，例如跳棋、扑克牌、你画我猜等，在出院时选择其中一个游戏报名，并嘱咐其在出院1 个月后回院复查，与患友及其配偶一起进行游戏比赛，鼓励患者及配偶研究探讨比赛技巧，通过趣味性游戏，加强提升患者及配偶的二元应对技能。（5）情感干预。通过面对面或电话培训，每天一次，每次30min，其中有30min 为情感支持方式。（6）出院后每周进行一次心理干预，通过自制康复指导手册，进行功能锻炼、情绪管理、沟通与支持的康复指导。

1.3 观察指标及评价标准

分别在干预前、干预后8d、干预后16d、出院后6 个月，采用汪际等修订的中文版的创伤后成长量表（posttr aumatic growth Inventory， PTGI） 和Armeli等修订形成的应激相关成长量表（the revised stress relatedgrowth scale， RSRGS）评价患者创伤后成长水平[5-6]，分数越高表示创伤后成长水平越满意。

采用Bodenmann 等开发、经XU 等跨文化调适的二元支持应对量表（dyadic coping inventory，DCI）[7]，对观察组患者及其配偶的二元支持应对质量予以评估，分数越高表示支持性行为越多。

同时统计住院时间、心理状态以及生活自理能力。采用焦虑自评量表（SAS，满分为100 分）、抑郁自评量表（SDS，满分为100 分）[8]，对两组患者心理状态予以评估，分数越高表示越焦虑/抑郁；生活自理能力则采用改良Barthel 指数（即MBI 评分，满分为100 分）予以评估[9]，包括进食、洗澡、穿衣等项目，分数越高表示自理能力越强。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者干预前后PTGI、RSRGS评分比较

干预前两组患者的PTGI、RSRGS 评分比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。在干预后8d、16d 以及出院后6 个月，观察组的PTGI 评分及RSRGS 评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1 ～ 2。

表1 两组患者干预前后PTGI评分比较（，分）

表1 两组患者干预前后PTGI评分比较（，分）

组别 干预前 干预后8d 干预后16d 出院后6个月对照组 47.59±6.10 59.23±5.26 62.46±5.91 65.87±6.90观察组 46.18±5.89 73.48±5.79 75.32±6.19 78.47±6.28 t 0.463 8.995 9.107 8.734 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组患者干预前后RSRGS评分比较（，分）

表2 两组患者干预前后RSRGS评分比较（，分）

组别 干预前 干预后8d 干预后16d 出院后6个月对照组 26.19±5.08 33.89±6.12 36.10±5.99 40.81±6.02观察组 25.68±4.76 47.75±7.09 49.33±6.90 54.19±5.89 t 0.336 10.571 10.066 11.682 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者SAS、SDS、BMI评分及住院时间比较

与对照组比较，观察组的SAS 评分、SDS 评分及住院时间均相对更好，且观察组有相对更高的MBI 评分，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组患者SAS评分、SDS评分、住院时间、MBI评分比较

表3 两组患者SAS评分、SDS评分、住院时间、MBI评分比较

MBI评分（分）对照组 56.97±5.90 53.20±4.81 29.39±6.43 42.76±8.06观察组 32.76±6.51 30.85±5.37 16.28±5.01 67.94±7.26 t 12.470 11.262 9.845 8.093 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 SAS评分（分）SDS评分（分）住院时间（d）

2.3 干预后观察组患者及配偶的DCI评分比较

干预后予以评分，经检验发现，中重度烧伤患者的压力沟通评分、积极二元支持应对、消极二元支持应对及亲密关系，均优于配偶水平，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 干预后观察组的DCI评分比较，分）

表4 干预后观察组的DCI评分比较，分）

组别 压力沟通 积极二元支持应对消极二元支持应对 亲密关系患者 13.57±6.39 18.57±4.20 8.57±2.09 109.57±10.26配偶 10.57±1.47 12.86±4.68 11.46±3.12 99.80±11.32 t 6.299 5.403 6.988 9.462 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

烧伤是一种较为常见的意外损伤，在我国的临床发生率仅低于交通事故。重度烧伤患者往往伴随不同程度的自我形象损伤、自理能力缺陷，导致人际交往及适应能力下降，甚至可能创伤后应激障碍（PTSD）。有数据调查显示，PTSD 的临床发病率在伤后1 ～2 周、3 ～6 周和伤后1 年，分别为15%～ 38%、33%和20%[10-12]，严重影响其生活质量。国外有专家认为，在中重度烧伤患者的治疗及康复过程中，不仅需要重视患者的生理创伤治愈情况，更应该重视患者的心理创伤恢复水平及患者家庭的生活质量。有数据表明，烧伤不仅会给患者带来负面心理，还会激发出其自我效能感、依赖感，使其对生命、生活更为珍视，这些正向的心理变化并不是烧伤本身引起，而是患者在与烧伤抗争的过程中形成的，被定义为创伤后成长。配偶作为患者最亲密的伙伴，是帮助烧伤患者心理康复的关键[13-16]。

多项研究证实，家庭关怀度与中重度烧伤患者的创伤后成长水平存在明显正相关关系，即配偶等家庭成员的关怀并参与到患者康复过程汇总，利于中重度烧伤患者的创伤后成长[15-17]。本研究中，将中重度烧伤患者及其配偶视作一个整体，护理工作的最终目的也从促成康复变为提升双方二元应对技能，通过改善患者创伤后成长水平，来帮助促进康复、提高预后生活质量。本研究通过随机对照试验，分析二元支持应对对于中重度烧伤患者创伤后成长的康复促进作用，结果证实，干预后8d、16d 及出院后6 个月，观察组患者的PTGI 评分及RSRGS评分均明显高于对照组水平，观察组的SAS 评分、SDS 评分、MBI 评分及住院时间均明显优于对照组；同时通过对观察组患者及配偶的DCI 评分，显示患者的压力沟通评分、积极二元支持应对、消极二元支持应对及亲密关系均高于配偶水平，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

有系统性研究发现，文化程度、瘢痕部位、烧伤严重程度、社会支持是影响中重度烧伤患者PTSD恢复情况的危险因素[18]。还有研究对30 例中重度烧伤患者（有15 例患有PTSD）予以分析探讨，发现其在接受一系列针对性护理干预后，中度烧伤患者PTSD 痊愈，重度烧伤患者的PTSD 则有不同程度好转[19]。由此推断烧伤程度可能与PTSD 的康复效果存在相关性。本研究通过对二元支持应对的应用效果予以探讨，从侧面佐证了社会支持尤其是配偶支持对患者康复的意义，但研究并未针对其他影响因素展开，后续需进一步深入探讨。

综上所述，临床上针对中重度烧伤患者予以二元支持应对，能显著促进患者创伤后成长、减轻PTSD 发生风险，有利于术后康复及患者及其家属的情感沟通，促进术后生活质量及心理状态的改善。