经脐单孔腹腔镜在妇科良性疾病中的应用及可行性探讨

曹清丽

广东省韶关市第一人民医院妇科，广东韶关 512000

近年来，伴随着医疗卫生事业的不断进步与发展，微创理念日益深入，腹腔镜技术已经成为临床上治疗各类疾病常见术式。伴随着人们对微创技术要求的日益提高，逐渐诞生了自然腔道内镜医学，而肚脐作为人体先天残留的自然瘢痕，将其作为外科手术的入口是微创手术的良好选择，从而诞生了经脐单孔腹腔镜技术（LESS）[1]。本文就经脐单孔腹腔镜技术在妇科良性疾病中的应用及可行性展开探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院妇科2019 年8 月～2020 年2 月收治行手术治疗的60 例妇科良性疾病患者作为本研究对象，按照随机数字表法分为观察组与对照组，每组各30 例。观察组中年龄21 ～45 岁，平均（36.4±5.4）岁，疾病类型：卵巢囊肿8 例，输卵管妊娠22 例。对照组中年龄20 ～48 岁，平均（36.5±5.3）岁，疾病类型：卵巢囊肿10 例，输卵管妊娠20 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

1.1.1 纳入标准 所有患者均经妇科B 超、组织学诊断等辅助检查手段确诊为妇科良性疾病；年龄20 ～55 岁；均符合腹腔镜手术适应证[2]；均对本研究知情，并在研究前签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 反复盆腔手术史，盆腔严重粘连患者；手术前经诊断确诊为恶性肿瘤；合并严重心肺功能疾病、肝肾功能不全、身体状况欠佳、不耐受麻醉患者；伴有凝血功能障碍或长期接受抗凝治疗；脐部发育异常的患者[3]。

1.2 方法

两组患者均在我院行腹腔镜手术治疗。

1.2.1 术前准备 术前，协助患者完成各项术前检查，内容包含血常规、尿常规、血凝常规、电解质、生化检查、心电图检查，确定患者肿瘤标记物均为阴性等，排除存在腹腔镜手术禁忌证，术前6h 应禁食禁水，做好手术相关准备，并对肚脐及周围的皮肤进行消毒。

1.2.2 手术器械 （1）常规腹腔镜设备。（2）普通直杆腹腔镜操作器械。（3）1 枚自制改良式经脐单孔腹腔镜脐部固定器（自制式Port）1 枚。截取两段吸引器皮条，断端相连形成一大一小两个圆环，大环直径为8 ～9cm，小环直径为4 ～6cm，将其套合于橡胶手套袖口处，通过腹壁切口将其置于腹壁内，小环在内，大环在外，手指端连接Trocar，形成自制式Port。

1.2.3 腹腔镜入路方法 有性生活史的患者取膀胱截石位，无性生活史的患者取平卧位。观察组患者在其肚脐正中凹陷的位置做一条长15 ～25mm的纵切口，依次将患者的皮肤、皮下脂肪、腹白线、腹膜切开进入腹部，然后应用提前制作好的自制改良式经脐单孔腹腔镜脐部固定器的小环端置入腹腔内并进行固定，将大环置于皮肤外，手指端与10mm Torcar 连接建立气腹，将压力维持在12 ～13mm Hg，再将腹腔镜探头插入手指端Torcar通道将其固定好，并对患者的盆腔与腹腔进行探查，再次评估实施经脐单孔腹腔镜手术的可行性，然后再从其他手指端插入剩余的Torcar，将普通直杆腹腔镜器械置入实施手术。对照组入路方法如下。经患者脐缘下方做一条长为10mm 的横形切口，将10mm 的Torcar 穿刺置入，再分别在患者的左下腹与右下腹做1 ～2 个长约5mm 的切口，穿刺置入Torcar，将腹腔镜器械置入开展手术[4]。

1.2.4 手术方法 两组患者的手术方法全部相同。（1）卵巢囊肿剥除术。将囊肿表面切开，分清囊肿与卵巢组织层次，提起囊肿，将囊肿完整剥离，有活动性出血则用双极电凝创面止血，或缝合止血。针对体积较大的卵巢囊肿，钳夹囊肿，提至腹腔切口保护套内，用血管钳将囊肿部分暴露于切口保护套外，将囊液吸尽（注意始终用血管钳牵拉上提穿刺口周围组织，避免囊液外漏）后行囊肿剥除。（2）输卵管切除术。从患者输卵管的伞端沿着输卵管系膜依次凝切至其宫角部，将患侧输卵管完整切除，然后将标本装入袋内经脐部切口取出，反复冲洗直至无活动性出血即可撤镜[5]。

1.2.5 术后处理 待手术结束后，观察组患者经脐取出自制改良式单孔腹腔镜脐部固定器，应用1-0 号可吸收线将其连续缝合后再将腹膜关闭，然后反折连续缝合腹白线，直至脐轮凹陷中点位置时把腹白线和脐韧带一起缝合，针对皮下脂肪采用间断缝合的方式，并对脐轮的形状进行重塑，缝合皮肤时采用4-0 号可吸收线。而对照组患者采用常规方式缝合切口，即用1-0 号吸收线通过间断缝合的方式依次缝合腹膜、筋膜、皮下脂肪组织1 ～ 2 层，缝合皮肤时采用4-0 号可吸收线[6]。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组患者手术指标，包括两组患者术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、术后住院时间。（2）比较两组患者术后24h 的疼痛评分，应用疼痛数字评价量表（NRS）进行评定，该评分总分为0 ～10 分，其中将1 ～3 分判定为轻度疼痛，4 ～6 分判定为中度疼痛，7 ～10 分判定为重度疼痛，分值越高，提升疼痛越严重[7]。（3）比较两组患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理

应用SPSS21.0 统计学软件对本研究数据进行分析，计量资料以（）表示，采用t 检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

两组患者术中出血量、术后肛门排气时间以及住院时间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），观察组患者手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

2.2 两组患者术后24h NRS评分比较

观察组患者24h 的NRS 评分为（2.01±0.54）分，低于对照组的（3.24±0.56）分，差异有统计学意义（t=8.659，P ＜0.05）。

表1 两组患者手术指标比较

表1 两组患者手术指标比较

住院时间（d）观察组 30 45.36±6.36 30.54±5.24 1.48±0.45 9.31±2.31对照组 30 31.54±4.35 29.36±5.13 1.43±0.51 9.36±2.28 t 7.691 0.881 0.403 0.084 P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05组别 n 手术时间（min）术中出血量（mL）术后肛门排气时间（d）

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较

两组患者在术后均未发生伤口感染和切口愈合不良等并发症，证实了两种手术方法在治疗妇科良性病变中的安全性。

3 讨论

自然孔道内镜手术主要指的是通过人体的自然腔道（如食管、胃等）进入手术区域中，然后开展手术的一类微创治疗手段。单孔腹腔镜手术则是根据脐部是人体腹部上最薄弱的环节，其天然褶皱生理特征可以作为遮蔽手术瘢痕的一个自然孔道，并且脐部上无重要的脏器与血管，相比于传统腹腔镜手术，入路出血与创伤更小[8]。在本研究中，通过比较在妇科良性病变手术治疗中采用经脐单孔腹腔镜和传统多孔法入路腹腔镜手术治疗的情况，得出以下结论。

3.1 LESS手术时间长于传统入路腹腔镜手术时间

本研究结果显示，LESS 手术与传统腹腔镜入路治疗患者在术中出血量、术后肛门排气时间以及住院时间方面，差异无统计学意义（P ＞0.05），但是LESS 手术治疗的患者手术时间长于传统多孔法入路腹腔镜手术时间。导致这一结果的原因可能是LESS 属于一项新技术，由于医师操作不熟练，再加上LESS 自身局限性，增加了手术难度，从而延长了手术时间[9]。针对这一问题，可以采用单入路多操作孔平台，能够在一定程度上避免多个Trocar 在脐部拥挤导致的器械相互交叉感染的情况，在手术时还可以对腹腔镜镜头和器械的相对位置进行调整，从而保证操作器械位于最佳的操作位置，而非主要操作器械则远离操作区域。另外，为了缩短手术时间，除了需要医师采用简单、易行的缝合器与缝合打结方法，还需要医师掌握熟练的缝合及打结技巧[10]。

3.2 LESS手术术后24h NRS评分低于传统入路腹腔镜手术时间

本研究结果显示，LESS 手术治疗的患者在术后24h 的NRS 评分低于传统腹腔镜入路治疗患者术后24h 的NRS 评分，提示LESS 手术缓解患者腹部疼痛效果更显著。主要是因为妇科良性病变手术治疗后的腹部疼痛主要与患者体重、疼痛阈值、年龄、医师操作熟练程度、操作方式等因素有关，由于LESS 只有一个位于脐部的切口，因此相比于传统的腹腔镜入路，在减轻患者腹部切口疼痛方面效果更显著[11]。

3.3 LESS手术与传统入路腹腔镜手术并发症比较

术后并发症可作为判断手术是否成功的重要标准。本研究结果显示，两组患者在术后均无伤口感染和切口愈合不良等并发症，证实了两种手术方法在治疗妇科良性病变中的安全性。可见，相比于传统的入路方式，LESS 手术不会增加术后并发症的发生率。国内外很多妇科行单孔和多孔道入路的系统评价和Meta 分析均表明LESS 手术与CLS手术术后并发症发生率比较差异无统计学意义[12]。

3.4 LESS手术在妇科良性病变治疗中的可行性

近年来，伴随着经济不断发展以及医疗技术日益进步，微创技术被广泛应用在临床治疗中。LESS手术最大的优势为利用人体脐部这一自然腔道和褶皱来实现术后无痕的目的，充分满足了广大女性患者对美观的需求[13]。并且LESS 手术取出标本也非常方便和安全，脐部切口可以被撑开至3cm 左右，方便大标本的取出，减少了挤压效应，在确保手术效果和安全性的基础上，充分满足了患者对美的追求。在本研究中，通过比较LESS 手术与传统腹腔镜手术治疗妇科良性疾病的情况，结果提示，LESS 手术在传统腹腔镜技术的优势基础上可以降低腹部的疼痛评分，并且不会引起术后并发症增加，更好地满足了患者的需求，因此LESS 手术在妇科良性疾病手术中具有较强的可行性。综合当前我院患者，单孔腹腔镜有望成为我院今后治疗妇科良性病变的常规手术治疗方法。值得注意的是LESS 手术属于一项新技术，其操作还存在诸多难点。2016 年，中华医学会妇产科学分会妇科单孔腹腔镜手术技术协助组正式发表了《妇科单孔腹腔镜手术技术的专家意见》，极大地推动了LESS 手术的发展以及在临床上的推广，在该意见详细总结了LESS 手术的难点，主要包含三个方面：一是“筷子效应”；二是“操作三角”缺失；三是直线视野，画面稳定性与立体定位感有待提高等[14]。由此可见，开展LESS 手术对手术医师的腔镜技术与熟练程度提出了较高的要求，特别是单孔腹腔镜下的缝合与打结技术是LESS 手术的难点所在。因此作为LESS 手术操作者，除了应具备扎实的传统腹腔镜手术技术与腹腔镜下的空间定位感，同时还需要经长期反复的训练、学习等不断提高自己的手术技巧与熟练程度，从而提高手术的效果[15]。

综上所述，经脐单孔腹腔镜手术技术是一种经济、微创、美容的治疗方法，符合手术微创化的发展趋势，体现了美容化的人文宗旨。将经脐单孔腹腔镜手术应用在妇科良性疾病的治疗中，具有安全可靠等优势，但是因为该手术作为新技术还需要手术医师提高手术技巧，从而缩短手术时间。因为研究时间有限，本研究仅选择30 例患者开展研究，存在样本量小与选择偏倚等问题，因此还需要大样本的随机临床对照实验来进一步对经脐单孔腹腔镜手术的安全性与可行性进行验证。